Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2018.
4.2.1. Các bước chuẩn bị trước sinh
Chuẩn bị dụng cụ, môi trường, phòng đẻ là một công việc quan trọng trước mỗi ca sinh. Việc thực hiện 10 kỹ năng chuẩn bị trước sinh của NVYT nhìn chung là tốt, phần nhiều các bước đều đạt trên 90%. Trong đó có 3 kỹ năng tốt nhất đó là kiểm tra nhiệt độ phòng (96,0%), đặt lên bụng mẹ miếng vải khô (95,7%), chuẩn bị khu hồi sức sơ sinh (95,5%).
Theo nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu về “Đánh giá kết quả chăm sóc thiết yếu sớm cho mà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016” có 90% chuẩn bị phòng tốt trước khi đỡ đẻ 13. Theo Ngô Thị Minh Hà nghiên cứu về “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” có 87,9% nhân viên chuẩn bị phòng tốt trước khi đỡ đẻ
[16], theo Huỳnh Công Lên “Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017” tỷ lệ này là 18,3% 20.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ kiểm tra nhiệt độ phòng cao hơn so với nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu, Ngô Thị Minh Hà và Huỳnh Công Lên Trong khi rặn sinh, thân nhiệt của mẹ thường tăng cao hơn bình thường nên thường để điều hòa mát hơn phù hợp với bà mẹ, một điều quan trọng tránh mất nhiệt cho trẻ sơ sinh là cần phải điều chỉnh nhiệt độ phòng phù hợp trước khi trẻ ra đời để nhiệt độ phòng lý tưởng là 25-28oc
Trong phần chuẩn bị trước sinh, chỉ có một bước rửa tay lần 1 trước khi chuẩn bị dụng cụ đỡ đẻ chỉ đạt 88,8% và 11,2% NVYT không thực hiện tốt bước này. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra có 5,7% NVYT không rửa tay lần 2 trước khi đỡ đẻ.
Theo nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” thì 100% nhân viên thực hiện tốt quy trình rửa tay lần 1 trước khi đỡ đẻ tuy nhiên có tới 30,3% nhân viên thực hành không tốt bước rửa tay trước khi đỡ đẻ [16]. Nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu “Đánh giá kết quả chăm sóc thiết yếu sớm cho mà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016” có 17,5% chưa rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ đỡ đẻ, 45% không rửa tay khi tiến hành đỡ đẻ 13].
Kết quả của chúng tôi trong bước rửa tay lần 1 thấp hơn so với kết quả của Ngô Thị Minh Hà nhưng cao hơn so với kết quả của Phó Thị Quỳnh Châu. Chính việc có hay không rửa tay có thể ảnh hưởng trực tiếp tới bà mẹ và trẻ sơ sinh, vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và sau đẻ. Bàn tay của nhân viên y tế là yếu tố quan trọng làm lây truyền các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện do bàn tay thường xuyên tiếp xúc với máu và dịch cơ thể. Tại bệnh viện Ospital Makati tại Phillipines bị đóng cửa một phần để làm vệ sinh vào tháng 7 năm 2008 do có 25 trẻ sơ sinh tử vong do nhiễm khuẩn huyết. Điều này một lần nữa chứng minh rằng việc vệ sinh bàn tay trước khi đỡ đẻ là vô cùng quan trọng.
4.2.2. Các bước trong quy trình đỡ đẻ
Qua quan sát 420 ca đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội chúng tôi thấy các kỹ năng đỡ đẻ của NVYT là khá tốt. Các kỹ năng quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến sự an toàn của mẹ và trẻ đều đạt trên 90% như: vít chỏm cho đầu cúi tốt hơn (92,4%), đầu tự xoay (90,5%), đỡ vai trước (95,7%), đỡ vai sau (93,6%),…
Nghiên cứu của Huỳnh Công Lên “Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017” tỷ lệ để đầu thai nhi tự xoay trong nghiên cứu này chỉ là 45% 20.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Huỳnh Công Lên, về bước để thai nhi tự xoay về kiểu thế cũ. Để tránh tai biến sang chấn xương đòn cho trẻ bước này là vô cùng quan trọng để tôn trọng sinh lý bình thường của thai nhi. Chính bước thực hành này có thể làm tăng nguy có đẻ khó do vai. Trong nghiên cứu của Overland tại Nauy năm 2013 cho thấy tỷ lệ đẻ khó do vai là 0,72% 61. Trong một nghiên cứu về đẻ khó do vai của Lionel Carbillon tỷ lệ đẻ khó do vai là 1,8%, có 5,9% nhóm đẻ khó do vai bị gãy xương đòn trong khi ở nhóm chứng chỉ là 0,1%. Ngoài biến cố gãy xương đòn còn có thể gặp các biến chứng khác như tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chiếm tỷ lệ 0,9% 14.
4.2.3. Việc cần làm ngay sau khi sinh cho mẹ và con
Ngay sau khi trẻ sinh ra đời, niềm mong đợi của bà mẹ là trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Thông báo giờ sinh và giới tính giúp bà mẹ xác định được chính xác đó là con của mình, tránh tình trạng trao nhầm trẻ sơ sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 81% bà mẹ được thông báo đầy đủ giờ sinh và giới tính cho trẻ thấp hơn nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà (94,9%) [16], trong nghiên cứu của chúng tôi có 19% sản phụ không được thông báo đầy đủ giờ sinh và giới tính của trẻ.
Nghiên cứu của Huỳnh Công Lên cho thấy rằng chỉ có 56,7% thực hiện tốt việc kiểm tra xem có trẻ thứ hai không [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ có duy nhất bước kiểm tra xem có trẻ thứ hai hay không chỉ đạt 77,1%, tỷ lệ
không thực hiện tốt bước này là 22,9%. Điều này có thể có sự ảnh hưởng bởi thói quen thực hành trong chăm sóc những năm trước đây và đa phần các bà mẹ đã đi siêu âm chẩn đoán trước khi mang thai nên NVYT chủ quan bỏ bước này.
4.2.4. Các bước cơ bản chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh
Chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ - trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh (EENC) là một chương trình mới được Vụ sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em Bộ Y tế thực hiện tại tất cả các cơ sở y tế có khoa Đẻ trong đó có khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Theo Quyết định 4673/QĐ BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014, Bộ Y tế đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bao gồm 6, 8:
- Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên bụng mẹ ngay sau khi sinh và kéo dài ít nhất 90 phút sau sinh);
- Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin;
- Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi thai xổ) và kẹp và cắt dây rốn một thì;
- Kéo dây rốn có kiểm soát;
- Xoa đáy tử cung cứ 15 phút một lần trong vòng 2 giờ đầu sau đẻ; - Hỗ trợ cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn.
4.2.4.1. Lau khô và ủ ấm; cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da
Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau sinh mang lại nhiều lợi ích cho bà mẹ và trẻ sơ sinh với những điểm nổi bật nhất mà các bà mẹ cảm nhận được từ chương trình này là “Cái ôm đầu tiên” ngay khi con mới chào đời, giúp trẻ sơ sinh tránh được giảm thân nhiệt, suy hô hấp,….
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 13,3% bà mẹ không được thực hiện đúng và đầy đủ phương pháp da kề da sau sinh, có 86,7% bà mẹ được ôm con ngay từ “Cái ôm đầu tiên”,
Nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà về “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung
ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” tỷ lệ trẻ được tiếp xúc da kề da trong nghiên cứu này là 100% 16.
Theo báo cáo đánh giá tại 45 bệnh viện năm 2016 của nhóm EENC Việt Nam là 75% trẻ được da kề da với mẹ trong giờ đầu sau sinh, báo cáo năm 2017 tại 48 bệnh viện tỷ lệ da kề da là 76%. Nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu “Đánh giá kết quả chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016” tỷ lệ da kề da với trẻ sơ sinh khỏe mạnh là 91,5% 13.
Theo nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu năm 2015-2017 “Đánh giá tổng kết 3 năm thực hiện chương trình chăm sóc thiết yếu sớm cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương: Kết quả, thuận lợi, khó khăn” tỷ lệ EENC tại bệnh viện PSTW là 69,39%, năm 2016 là 59,29%, năm 2015 là 57,33% 12.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu do nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu đang áp dụng đối với tất cả các bà mẹ đến sinh tại bệnh viện, kể cả với các sản phụ bệnh lý TSG, cao HA, bệnh lý về máu, thai non tháng, thai nhi bất thường… còn nghiên cứu của chúng tôi chỉ áp dụng với những trường hợp mẹ và trẻ sơ sinh bình thường, không có bệnh lý và trẻ không cần phải hồi sức.
Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn, các bà mẹ cũng ghi nhận trẻ gần gũi với mẹ hơn 6, 8.
Tổng hợp 6 nghiên cứu từ các quốc gia đang phát triển, hạ thân nhiệt tăng nguy có tử vong sơ sinh lên gấp 2-6 lần [60], việc trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ có thể giúp giữ ấm đứa trẻ, tăng sự gắn kết, đóng góp vào thành công chung của việc nuôi con bằng sữa mẹ, cho ăn sữa non, kích thích hệ thống miễn dịch tiếp xúc vi trùng có lợi, phòng ngừa hạ đường huyết và giúp khu trú với hệ da bà mẹ (vi
khuẩn thân thiện gia đình). Những trẻ không được thực hiện da kề da dễ giảm thân nhiệt có thể gây cho trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu, nhiễm toan, chậm điều chỉnh tuần hoàn từ trạng thái thai nhi sang trẻ sơ sinh, bệnh màng trong (hội chứng suy hô hấp) và chảy máu não 6.
4.2.4.2. Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin
Tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin trong vòng 1 phút sau sinh là hành động đầu tiên để phòng tránh chảy máu cho bà mẹ trong thời kỳ sau đẻ. Nghiên cứu của chúng tôi có 90,7% bà mẹ được tiêm Ocytocin đúng thời điểm, chỉ có 9,3% được tiêm sau 1 phút sau đẻ.
Theo Huỳnh Công Lên “Đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện của tỉnh Đắk Lắk năm 2017” có 97,7% bà mẹ được tiêm Ocytocin đúng thời điểm 20.
Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương, theo nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà về “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017” chỉ có 76,8% bà mẹ được tiến hành tiêm Ocytocin trong vòng 1 phút sau sinh, 23,2% được tiêm nhưng chưa đạt được về mặt thời gian [16].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Ngô Thị Minh Hà nhưng thấp hơn so với Huỳnh Công Lên. Trong chăm sóc các bà mẹ ngày sau khi sinh, để đảm bảo mẹ và trẻ được chăm sóc tốt nhất, giảm nguy cơ trong cuộc đẻ đặc biệt là chảy máu sau sinh. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã luôn tổ chức tiến hành chăm sóc theo nhóm để các hộ sinh phối hợp với nỗ lực thực hiện chăm sóc mẹ và con trong chuyển dạ và đặc biệt là bước đầu về xử trí tích cực giai đoạn III.
4.2.4.3. Kẹp dây rốn muộn, cắt dây rốn một thì
Nghiên cứu tổng hợp 15 nghiên cứu với 3911 bà mẹ và trẻ sơ sinh, lượng Haemoglobin: tại thời điểm 24 - 48 giờ thấp hơn ở trẻ kẹp rốn sớm; cải thiện dự trữ sắt: trẻ kẹp rốn muộn có dự trữ sắt nhiều gấp đôi tại thời điểm 3-6 tháng; tỷ lệ trẻ bị
vàng da chiếu đèn ít nhu cầu hơn ở trẻ kẹp rốn sớm; đồng thời kẹp dây rốn muộn không khác biệt về tỉ lệ tử vong, không tăng nguy cơ chảy máu mẹ 53.
Theo WHO, từ năm 2012 đã khuyến cáo nên kẹp cắt dây rốn muộn (khi dây rốn ngừng đập hoặc 1-3 phút sau xổ thai) cho tất cả các trường hợp đẻ thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu của trẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 84,8% trẻ được kẹp dây rốn đúng thời điểm từ 1-3 phút sau khi sinh hoặc khi dây rốn ngừng đập, 15,2% NVYT không thực hiện kiểm tra mạch đập dây rốn hay kẹp rốn sớm trước khi dây rốn ngừng đập.
Nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hà về thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại khoa Đẻ, bệnh viện Phụ Sản Trung ương cho thấy có 93,9% trẻ được kẹp dây rốn đúng thời điểm [16]. Theo nghiên cứu của Phó Thị Quỳnh Châu về đánh giá kết quả chăm sóc thiết yếu sớm cho mà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2016 có 94% trẻ được kẹp rốn đúng thời điểm, 6% trẻ không được kiểm tra mạch rốn trước khi kẹp và cắt dây rốn 13.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Ngô Thị Minh Hà và Phó Thị Quỳnh Châu. Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi có 15,2% NVYT kẹp rốn không đúng thời điểm hay không kiểm tra mạch rốn trước khi kẹp và cắt dây rốn có thể do tiết kiệm thời gian làm việc khác hay bị ảnh hưởng bởi thói quen thực hành trong những năm trước đây. Điều này có thể dẫn tới trẻ có thể không được ngăn ngừa tình trạng thiếu máu vì trong phút đầu tiên sau sinh lượng máu truyền từ bánh rau sang trẻ sơ sinh khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong 3 phút sau sinh 6, 8, 61.
4.2.4.4. Kéo dây rốn có kiểm soát
Kéo dây rốn có kiểm soát sau khi tiêm bắp 10 đơn vị Ocytocin được Bộ Y tế khuyến khích áp dụng từ năm 2012 cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo tại cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương do nhân viên y tế đỡ đẻ thực hiện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 90,7% bà mẹ được tiến hành kéo dây rốn có kiểm soát tương đồng so với nghiên cứu Ngô Thị Minh Hà (89,9%) [16], thấp hơn so với Phó Thị Quỳnh Châu năm 2016 (100%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,3% không tiến hành kéo dây rốn, thấp hơn so với Huỳnh Công Lên (43,7%) 20. Điều này cũng có thể giải thích được do nghiên cứu của Huỳnh Công Lên được thực hiện tại Đắk Lắk là một tỉnh miền núi có một số nhân viên chưa được đào tạo về EENC trong khi kéo dây rốn chỉ nên thực hiện tại các cơ sở cung cấp dịch vụ đỡ