6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
3.2.2. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa
quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB nhƣ: phải trả thêm các chi phí thuốc, vật tƣ y tế đã đƣợc Bộ y tế tính vào trong cơ cấu giá các DVKT mà BHXH đã trả cho bệnh viện, bệnh viện áp sai đơn giá theo quy định của thông tƣ, nhập liệu sai mức hƣởng, một số dịch vụ kỹ thuật chỉ mang tính chất kiểm tra, sàng lọc ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT, ngƣời bệnh không đƣợc chuyển lên tuyến trên điều trị mặc dù cơ sở KCB không có khả năng chữa trị nhƣng lại giữ bệnh nhân do lo sợ về việc tuyến trên sử dụng nhiều quỹ KCB của đơn vị - Xử lý nghiêm những trƣờng hợp cố ý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Mặc dù Nghị định này đã có hiệu lực nhƣng BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định vẫn chƣa có đề xuất để xử phạt theo quy định, thiết nghĩ đây là công cụ rất quan trọng giúp cho quá trình thực hiện kiểm soát chi BHYT của cơ quan BHXH với các cơ sở KCB đạt hiệu quả.
3.2.2. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bệnh
- Thực hiện cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian giải quyết từ 40 ngày còn 30 ngày đối với hồ sơ KCB ngoài tỉnh đề nghị toán trực tiếp nhƣng vẫn đảm bảo thực hiện tốt quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT
- Bố trí cán bộ TN & TKQTTHC phải am hiểu nghiệp vụ để hƣớng dẫn cá nhân, đơn vị làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB đúng quy định, trách tình trạng tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ phải trả đi trả lại nhiều lần, gây phiền hà cho đối tƣợng.
- Phối hợp tốt với các Tổ nghiệp vụ có liên quan nhƣ: Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra; Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội – tiếp nhận &
84
quản lý hồ sơ; Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế, kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Thƣờng xuyên giám sát giám định viên khi đƣợc phân công giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp cho ngƣời bệnh tại cơ sở KCB. Tránh tình trạng giám định viên thông đồng với ngƣời bệnh, đƣa ra kết quả giám định chi phí KCB BHYT không đúng với thực tế phát sinh ghi chép trong hồ sơ bệnh án lƣu trữ tại cơ sở y tế. Cụ thể nhƣ: tình trạng vào viện của bệnh nhân có cấp cứu hay không, việc trình các thủ tục KCB BHYT tại bệnh viện, lý do vì sao chƣa đƣợc hƣởng chi phí KCB BHYT tại bệnh viện hoặc các dịch vụ y tế đƣợc chỉ định thực hiện cho bệnh nhân là theo yêu cầu của ngƣời bệnh hay là theo yêu cầu chuyên môn về chẩn đoán điều trị của Bác sỹ…thiết nghĩ, việc kiểm soát giám định viên thực hiện giám định chi phí KCB BHYT tại bệnh viện là khâu quan trọng và quyết định trong quy trình kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB tại cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Chú trọng công tác cập nhật kết quả giám định, tránh tình trạng sai sót trong khâu nhập số liệu, dẫn đến kết quả giám định không đúng số tiền trong phạm vi quyền lợi hƣởng BHYT của ngƣời bệnh, giải quyết hồ sơ chậm không đúng thời gian hẹn trả kết quả để xảy ra tình trạng khiếu kiện, khiếu nại của đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp.