6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
sở KCB.
Kiểm soát số tiền cùng chi trả chi phí KCB của ngƣời bệnh tại bệnh viện, căn cứ vào đối tƣợng tham gia BHYT mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT, tình trạng vào viện của ngƣời bệnh là cấp cứu hay đúng tuyến để xác định bệnh nhân đƣợc hƣởng chi phí KCB đúng tuyến, trái tuyến đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở KCB đề nghị.
Kiểm soát việc chỉ định thuốc, VTYT, DVKT đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định.
Kiểm soát số liệu thống kê thanh toán chi phí KCB nội trú hàng tháng, hàng quý, giám định viên tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB nội trú có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định mẫu 80a- HD đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát.
Hàng quý, kiểm soát đối chiếu số lƣợng bệnh nhân đƣợc cơ sở KCB đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm, bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu, bệnh nhân đa tuyến đến nội tỉnh, ngoại tỉnh, bệnh nhân KCB trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
Kiểm soát, so sánh số ngày giƣờng bệnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán so với số giƣờng bệnh thực có tại cơ sở KCB.
1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT BHYT
(1) Ngƣời tham gia BHYT thanh toán trực tiếp, nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQTTHC tại cơ quan BHXH theo mẫu số 07/BHYT (Bảng 2.2).
(2) Bộ phận TN&TKQTTHC kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiếp đảm bảo hồ sơ hợp lệ đúng theo quy định (hoặc tiếp nhận hồ sơ Phiếu
25
yêu cầu thanh toán trực tiếp theo mẫu số 07/BHYT (Bảng 2.5) của BHXH các huyện, thị xã, thành phố, BHXH tỉnh khác) sau đó chuyển cho bộ phận giám định BHYT để thẩm định và duyệt hồ sơ.
(3) Bộ phận giám định BHYT tiến hành kiểm soát chứng từ do phòng TN&TKQTTHC gửi, giám định chi phí KCB BHYT phát sinh tại HSBA lƣu ở bệnh viện, lập thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT theo mẫu số mẫu 08/BHYT (Bảng 2.6) và Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mẫu số C78-HD (Bảng 2.7) gửi phòng Kế hoạch – Tài chính (đối với hồ sơ phát sinh tại tỉnh).
Quy trình thanh toán trực tiếp
Sơ đồ 1.5 Quy trình chi thanh toán trực tiếp
(Nguồn BHXH huyện Tuy Phước)
(4) Bộ phận giám định BHYT tiến hành kiểm soát chứng từ do phòng TN&TKQTTHC gửi, giám định chi phí KCB BHYT phát sinh tại HSBA lƣu ở bệnh viện, lập thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT theo mẫu số mẫu 08/BHYT và gửi kết quả về cho BHXH các huyện, thành phố trong tỉnh hoặc BHXH tỉnh khác (đối với hồ sơ phát sinh tại huyện, thành phố trong
BHXH huyện, tỉnh khác (4) (1) (1) (1) (2) (1) (1) (3) (1) (1) (5) (1) (1) (5) (1) (1) Chứng từ ban đầu Phòng TN& TKQTTHC Bộ phận Giám định BHYT Bộ phận kế toán
26 tỉnh hoặc BHXH tỉnh khác).
(5) Bộ phận kế toán nhận đƣợc đầy đủ chứng từ thanh toán trực tiếp, ký và trình lãnh đạo Duyệt chi đồng thời báo cho Bộ phận TN&TKQTTHC để thông báo cho ngƣời tham gia BHYT đến cơ quan BHXH nhận tiền thanh toán trực tiếp.
- Nội dung kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
Kiểm soát tại Bô phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả thủ tục hành chính
Kiểm tra thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Kiểm tra giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú, kiểm soát bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, bảng kê thanh toán chi phí KCB nội, ngoại trú (nếu có) đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.
Kiểm tra hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí đúng theo quy định của Bộ Tài chính.
Giấy chứng nhận không cùng chi trả đã đƣợc cơ quan BHXH cấp đối với trƣờng hợp bệnh nhân đề nghị thanh toán chi phí KCB cùng chi trả đúng tuyến mà ngƣời bệnh chƣa đƣợc hƣởng tại bệnh viện vì lý do khách quan.
Kiểm tra việc giao nhận và xử lý hồ sơ của bộ phận tiếp nhận hồ sơ có chính xác, đúng thời gian hay không.
Kiểm tra số tiền của ngƣời đề nghị thanh toán trực tiếp, kê khai trên mẫu đề nghị thanh toán trực tiếp mẫu 07/BHYT có chính xác, phù hợp với quy định hay không.
- Kiểm soát tại Bộ phận giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
Đối chiếu giữa hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp và sổ khám bệnh hoặc bệnh án để kiểm tra việc thực hiện các thủ tục KCB tại bệnh viện gồm:
Ngày khám bệnh (đối với hồ sơ KCB ngoại trú) hoặc ngày vào viện, ra viện (đối với hồ sơ KCB nội trú).
27
Việc thực hiện các thủ tục KCB BHYT có đầy đủ hay không đầy đủ, thời gian xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT, các loại giấy tờ thủ tục KCB đủ hay thiếu.
Tổng hợp thông tin, đối chiếu với quy định hiện hành để xác định ngƣời bệnh đi KCB đúng hoặc không đúng tuyến.
Xác định lý do chƣa đƣợc hƣởng hoặc đƣợc hƣởng chƣa đầy đủ chế độ KCB BHYT tại bệnh viện.
- Giám định chi phí KCB BHYT theo hồ sơ bệnh án tại bệnh viện gồm
Đối chiếu số lƣợng, chủng loại thuốc, vật tƣ y tế, xét nghiệm, dịch vụ y tế trong hóa đơn chứng từ của ngƣời bệnh với hồ sơ bệnh án và bảng giá thuốc, VTYT, DVKT của cơ sở KCB.
Kiểm tra tính hợp lý trong chỉ định thuốc, VTYT, DVKT có phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh không.
Kiểm tra việc xác định chi phí KCB theo chế độ BHYT mà ngƣời bệnh chƣa đƣợc hƣởng tại cơ sở KCB.
Kiểm soát việc tổng hợp kết quả giám định chi phí KCB BHYT trong và ngoài phạm vi hƣởng BHYT, chuyển về cơ quan BHXH theo mẫu 08/BHYT.
Kiểm soát tổ thanh toán trực tiếp thuộc bộ phận giám định BHYT trong việc tiếp nhận thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT mẫu số 08/BHYT và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mẫu số C78-HD, trình lãnh đạo xét duyệt vào chứng từ thanh toán và chuyển hồ sơ đã duyệt sang Bộ phận Kế toán để thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho ngƣời bệnh.