6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
3.2.5. Hoàn thiện cơ sở dữ liệu và ứng dụng công nghệ thông tin
Thông tin có vai trò rất quan trọng, nếu thiếu thông tin hoặc thông tin không chính xác sẽ ảnh hƣởng rất lớn đến các hoạt động của Ngành BHXH nhất là các hoạt động liên quan đến việc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN. Các thông tin này đƣợc lƣu trữ trong thời gian rất dài và nếu có biến động hoặc thay đổi sẽ ảnh hƣởng đến việc theo dõi, cho nên cần phải thƣờng xuyên cập nhật.
Để có đƣợc nguồn thông tin thống nhất thì rất cần có sự liên kết chặt chẽ giữa các cơ quan, ban, ngành và đảm bảo đƣợc sự an toàn, bảo mật của kênh
87
hệ thống thông tin này, cần có những quy chế hết sức nghiêm ngặt, các chế tài về việc bảo mật hệ thống thông tin, có giới hạn đối với đối tƣợng đƣợc truy cập vào hệ thống thông tin.
Thiết lập kênh thông tin giữa cơ quan BHXH và các đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN để tuyên truyền các chính sách BHXH, những quy định của Luật BHXH, BHYT và các văn bản hƣớng dẫn thực hiện Luật BHXH, BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân trong xã hội. Thông báo rộng rãi công khai về đối tƣợng, thủ tục, quy trình, các chế độ, quyền lợi cho ngƣời dân biết.
Đối với lĩnh vực BHYT cần
- Đẩy nhanh tiến độ hoàn thiện các tiện ích trên phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp.
- Bố trí ít nhất một cán bộ CNTT tại bộ phận giám định BHYT để kiểm soát dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn toàn huyện, khắc phục kịp thời các lỗi kỹ thuật cũng nhƣ theo dõi việc đẩy dữ liệu qua hệ thống phần mềm giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân ra viện (kể cả bệnh nhân nội trú) của các cơ sở KCB; đảm bảo liên thông dữ liệu giữa các bệnh viện trên toàn quốc, hạn chế tối đa việc lạm dụng quỹ KCB (một bệnh nhân có thể trùng thời gian KCB tại 2 cơ sở khác nhau).
- Tiếp tục hoàn thiện phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, phục vụ tốt công tác quản lý chi thanh toán trực tiếp KCB BHYT tại cơ quan BHXH trên toàn hệ thống của Ngành.
- Sớm hoàn thiện việc liên thông các phần mềm: Quản lý Thu và Sổ thẻ, giám định và kế toán tập trung để phục vụ quản lý chi KCB BHYT theo Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam. Đây là những công việc quan trọng không chỉ phục vụ công việc, nhiệm vụ trƣớc mắt mà còn mang tính chiến lƣợc, lâu dài.
88
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin để thống kê, phân tích, đánh giá mức độ gia tăng chi phí KCB là cần thiết và phát hiện những vấn đề sai sót hay có sự lạm dụng các DVKT, gây thất thoát quỹ BHYT để tổ chức các đoàn đi thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở KCB.
- Trong những năm qua BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định đã luôn nỗ lực đẩy mạnh phát triển tin học và sử dụng các phần mềm do BHXH Việt Nam cung cấp để quản lý nhằm đƣa hoạt động của ngành đạt đƣợc những kết quả tốt hơn, góp phần nâng cao việc thực hiện đầy đủ các chế độ chính sách cho đối tƣợng. Việc nghiên cứu đƣa công nghệ thông tin vào quản lý còn là điều kiện quan trọng để ngành BHXH đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính trong các hoạt động, nhất là trong công tác quản lý các hoạt động chi trả các chế độ nói chung và chi BHYT nói riêng.
89
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3
Thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định, luận văn đã chỉ ra đƣợc những hạn chế, tồn tại trong công tác kiểm soát chi BHYT tại đơn vị. Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định, về cơ bản các giải pháp này đã đáp ứng đƣợc mục tiêu nghiên cứu của luận văn. Tuy nhiên để các giải pháp này đƣợc áp dụng trên thực tế thì cần rất nhiều yếu tố nhƣ: Sự nhận thức, tƣ duy, quan điểm quản lý của lãnh đạo BHXH các cấp từ trung ƣơng đến địa phƣơng; sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan thuộc cơ quan, ban, ngành có liên quan (nhất là ngành Y tế) nhận thức của ngƣời dân; việc liên thông phầm mềm giữa các phòng nghiệp vụ tại cơ quan BHXH, giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB, tạo điều kiện cho việc kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định đạt hiệu quả tốt nhất.
90
KẾT LUẬN
Bảo hiểm y tế là cơ chế tài chính trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe đồng thời là một chính sách an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần quan trọng để ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc.
Công tác kiểm soát chi KCB phải đảm bảo thực hiện chi trả các chế độ BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời và đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia thụ hƣởng, hạn chế đến mức tối đa việc lạm dụng các quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối quỹ BHYT tạo sự chủ động về tài chính. Do đó, sự cần thiết trong công tác quản lý là phải có sự kiểm soát trên tất cả các lĩnh vực hoạt động, trong đó công tác kiểm soát chi BHYT là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực quản lý thực hiện chính sách BHYT. Trong khuôn khổ phạm vi và mục tiêu nghiên cứu, luận văn có một số kết luận sau:
Luận văn đã hệ thống những vấn đề lý luận cơ bản về công tác kiểm soát chi BHYT của cơ quan BHXH.
Đã đi sâu vào nghiên cứu và phân tích thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định từ đó đánh giá khách quan những ƣu điểm và chỉ ra một số tồn tại cần khắc phục đối với công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc.
Luận văn đã đƣa ra những rủi ro mà cơ quan BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định phải đối mặt thông qua việc đánh giá, phân tích những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT tại đơn vị. Từ đó, đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định hiệu quả hơn trong thời gian tới.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Quyết định 1399/2014/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Ban hành quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
[2] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định 1456/2015/QĐ-BHXH ngày 01/02/2015 Ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế
[3] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Quyết định số 969/QĐ-BHXH ngày 29/07/2019 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương
[4] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2018), Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của BHXH Việt Nam về việc thực hiện liên thông các phần mềm quản lý chi KCB BHYT.
[5] Bộ Tài chính (2012), Quyết định số 178/2012/QĐ-BTC ngày 23/10/2012 về việc ban hành chế độ kế toán bảo hiểm xã hội.
[6] Chính phủ (2013), Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT.
[7] Chính phủ (2014), Nghị quyết số 93/NQ-CP ngày 15/12/2014 của chính phủ về một số cơ chế, chính sách phát triển y tế.
[8] Chính phủ (2015), Quyết định 60/2015QĐ-TTg ngày 27/11/2015 về cơ chế quản lý tài chính về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp.
[9] Chính phủ (2016), Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam. [10] Chính phủ (2018), Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của
Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.
[11] Trần Thị Thu Hà (2014), Kiểm soát chi thanh toán Bảo hiểm xã hội tại BHXH tỉnh Quảng Nam, Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh, Trƣờng Đại học Đà Nẵng.
[12] Nguyễn Thị Phƣơng Hoa (2009), Giáo trình Kiểm soát quản lý, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân.
[13] Đƣờng Nguyễn Hƣng (2016), Giáo trình Kiểm soát nội bộ, Đại học Kinh tế Đà Nẵng.
[14] Văn Quốc Huy (2013) Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, Luận văn thạc sĩ kế toán, Trƣờng Đại học Đà Nẵng.
[15] Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học Ngành BHXH” Nhà xuất bản Lao Động (2018)
[16] Nhà xuất bản Lao động (2018), Kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”.
[17] Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008.
[18] Quốc hội (2014), Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 06 năm 2014.
[19] Quốc hội (2009), Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
[20] Hoàng Phê (Chủ biên), Từ điển Tiếng Việt (2003), NXB Đà Nẵng.
[21] Hồ Thị Minh Tâm (2019) "Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ" Luận văn thạc sĩ kế toán, Trƣờng Đại học Quy Nhơn.
[22] Trần Thị Hải Yến (2017) Kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai, Luận văn thạc sĩ Kế toán, Trƣờng Đại học kinh tế Đà Nẵng.
PHỤ LỤC Phụ lục 01 Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế ngành: ……… Cơ sở khám, chữa bệnh: ……….... Khoa: ……….. Mẫu số: 01/BV Số khám bệnh: Mã số ngƣời bệnh: BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ I. Hành chính:
(1) Họ tên ngƣời bệnh:... Ngày sinh: ….. /…../….. Giới tính: Nam Nữ
(2) Địa chỉ: ………..
(3) Có BHYT Mã thẻ BHYT: Giá trị từ..../…../ …..đến …../…../…..
(4) Không có BHYT
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu: ………
(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu -
(7) Đến khám: ………..giờ....ngày …../…../…..
(8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú ... giờ .... ngày …../…../ …… Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu Đúng tuyến Nơi chuyển đến: ………. (10) Trái tuyến
(11) Chẩn đoán: ………. (12) Mã bệnh (ICD-10)
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
Nội dung Đơn vị
tính Số lƣợng Đơn giá (đồng) Thành tiền (đồng)
Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác (đồng) Ngƣời bệnh (đồng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (5)-(6)- (7) 1. Khám bệnh: 2. Xét nghiệm: 3. Thuốc: 4. ….. Tổng cộng Số tiền ghi bằng chữ: Tổng chi phí đợt điều trị ………. Số tiền Quỹ BHYT thanh toán: ………. Số tiền ngƣời bệnh trả ……… Nguồn khác ……….. NGƢỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày.... tháng... năm ... KẾ TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA NGƢỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên)
Phụ lục 02 Bộ Y tế/Sở Y tế/Y tế ngành: ……… Cơ sở khám, chữa bệnh: ……….... Khoa: ……….. Mẫu số: 02/BV Số bệnh án: Mã số ngƣời bệnh:
BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ I. Hành chính:
(1) Họ tên ngƣời bệnh:... Ngày sinh: ….. /…../….. Giới tính: Nam Nữ
(2) Địa chỉ: ………..
(3) Có BHYT Mã thẻ BHYT: Giá trị từ..../…../ …..đến …../…../…..
(4) Không có BHYT
(5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu: ………
(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB ban đầu: -
(7) Vào viện: …..giờ....ngày …./.../... (8) Ra viện giờ … ngày …/…/…. Tổng số ngày điều trị:
(9) Cấp cứu Đúng tuyến Nơi chuyển đến: ………. (10) Trái tuyến
(11) Chẩn đoán khi ra viện:………. (12) Mã bệnh (ICD-10)
II. Chi phí khám, chữa bệnh:
Nội dung Đơn vị
tính Số lƣợng
Đơn giá
(đồng)
Thành tiền
(đồng)
Nguồn thanh toán (đồng) Quỹ BHYT (đồng) Khác (đồng) Ngƣời bệnh (đồng) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)=(5)-(6)-(7) 1. Khám bệnh:
2. Giƣờng bệnh chuyên khoa 3. Xét nghiệm
4. Thuốc
Tổng cộng
Số tiền ghi bằng chữ:
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh ………..……… Số tiền Quỹ BHYT thanh toán: ………. Số tiền ngƣời bệnh trả ……… Nguồn khác ……….. NGƢỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên) Ngày.... tháng... năm ... KẾ TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA NGƢỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên) Ngày .... tháng .... năm ... GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên)
Đơn vị ………. Bộ phận ………
Mẫu số: C79b-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÖ ĐƢỢC DUYỆT Tại cơ sở KCB:……….
Tháng ……quý ……năm…….
A - TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT THEO ĐÖNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƢA THẨM ĐỊNH
Đơn vị: đồng
STT Chỉ tiêu Số lƣợt
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT
Ngƣời bệnh chi
trả
Chi phí đƣa vào quyết toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán Thanh toán theo tỷ lệ
Tiền khám Vận chuyển Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS Xét nghiệm CĐHA TDCN Thuốc, dịch Máu Thủ thuật
Phẫu thuật VTYT DVKT Thuốc VTYT
A B C (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
Cộng (A)
B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƢỢC DUYỆT GỒM……….. LƢỢT NGƢỜI B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƢ ĐỀ NGHỊ GỒM ………..LƢỢT NGƢỜI
STT Chỉ tiêu Số lƣợt
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Ngƣời bệnh chi trả
Chi phí đƣa vào quyết toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán Thanh toán theo tỷ lệ
Tiền khám Vận chuyển Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS Xét nghiệm CĐHA TDCN Thuốc, dịch Máu Thủ thuật Phẫu thuật
VTYT DVKT Thuốc VTYT
A B C (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh
đến
B2 -THẨM ĐỊNH CÓ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ GỒM ……….LƢỢT NGƢỜI
STT Chỉ tiêu Số lƣợt
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Ngƣời bệnh chi trả
Chi phí đƣa vào quyết toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán Thanh toán theo tỷ lệ
Tiền khám Vận chuyển Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS Xét nghiệm CĐHA TDCN Thuốc, dịch Máu Thủ thuật Phẫu thuật
VTYT DVKT Thuốc VTYT
A B C (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh
đến
Cộng (B2)
C - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN
C1 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN MỘT PHẦN GỒM…………. LƢỢT NGƢỜI
STT Họ và tên Mã thẻ BHYT Ngày khám
Chi phí đề nghị BHXH thanh toán Chi phí đƣa vào quyết toán Số tiền từ chối thanh toán
Lý do từ chối thanh toán
A B C D (1) (2) (3) E
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
1 …
1 2 ....
III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
1 ....
Cộng (C1) X X X
C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN TOÀN BỘ GỒM ……….LƢỢT NGƢỜI
STT Họ và tên Mã thẻ BHYT Ngày khám Số tiền từ chối thanh toán
Lý do không thanh toán
A B C D (1) E
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu 1
…
II Bệnh nhân nội tỉnh đến
....
III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
1 …
Cộng (C2) X X X
D. TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT TRONG KỲ
STT Chỉ tiêu Số lƣợt Số tiền Trong đó
Trong định suất Ngoài định suất
A B (1) (2) (3) (4)
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
II Bệnh nhân nội tỉnh đến
III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
TỔNG CỘNG (D=A+B) Tổng số tiền (viết bằng chữ):………. Ngƣời lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) Ngày …..tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu)
Đơn vị ………. Bộ phận………
Mẫu số: C80b-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)
DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÖ ĐƢỢC DUYỆT Tại cơ sở KCB:………..
Tháng…………Quý……. Năm…….. A - TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT THEO ĐÖNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƢA THẨM ĐỊNH
Đơn vị: đồng
STT Chỉ tiêu Số
lƣợt Số ngày
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT
Ngƣời bệnh. Chi trả
Chi phí đƣa vào quyết toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán Thanh toán theo tỷ lệ
Tiền giƣờng Vận chuyển Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất Xét nghiệm CĐHA TDCN Thuốc, dịch Máu Thủ thuật Phẫu thuật
VTYT DVKT Thuốc VTYT
A B C D (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
I Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu
II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến
Cộng (A) x x
B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƢỢC DUYỆT GỒM ………..LƢỢT NGƢỜI B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƢ ĐỀ NGHỊ GỒM ……….LƢỢT NGƢỜI
STT Chỉ tiêu lƣợt Số
Số ngày
CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT
Ngƣời bệnh chi trả
Chi phí đƣa vào quyết toán
Tổng cộng
Không áp dụng tỷ lệ thanh toán Thanh toán theo tỷ lệ
Tiền giƣờng Vận chuyển Tổng cộng Trong đó chi phí ngoài quỹ định