Khi đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tỳ đè ta cần chú ý tới: - Những người bệnh có nguy cơ cao như: hôn mê, liệt vận động, gãy cổ xương đùi…
- Xác định các dấu hiệu báo trước của một tổn thương loét như: vùng đỏ da, mảng da phù nề.
1.5.1. Dự phòng loét:
1.5.1.1. Nguyên tắc dự phòng:
Một nguyên tắc cơ bản là tạo cho máu dễ lưu thông [35], [54]: - Tránh bị tỳ đè, thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh. - Giữ gìn da khô sạch, nhất là những vùng hay bị tỳ đè.
- Kích thích tăng tuần hoàn tại chỗ: Thường xuyên xoa bóp những vùng có nguy cơ bị loét cao.
- Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ đặc biệt là protein, các vitamin A, C, E.
1.5.1.2. Các phương pháp dự phòng: Có 03 trường hợp khi bệnh nhân (BN) chưa bị loét, có dấu hiệu loét, sau khi vết loét bộc phát (xem phần điều trị)
* Kiểm tra da hàng ngày [21], [39]:
- Phòng ngừa tuyến đầu tiên là mỗi người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân phải được cung cấp những kiến thức cần thiết về tầm quan trọng của việc chăm sóc da. Phải lưu ý rằng những vấn đề về da luôn luôn có thể phòng ngừa được bằng cách kiểm tra da đều đặn.
- Đối với những người bệnh bị liệt vận động có nguy cơ loét điểm tỳ cao thì chúng ta cần xây dựng chế độ kiểm tra da hàng ngày xem trên da có xuất hiện những đốm nghi ngờ nào không ví dụ như các nốt phồng rộp da hay các vết tấy đỏ....
17
- Lật trở người bệnh theo chương trình, đặt người bệnh nằm ở các tư thế thoải mái: nằm ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải khoảng 2giờ/lần. Trong trường hợp đặc biệt có thể thay đổi tư thế cho người bệnh nhiều lần trong ngày theo chỉ định của bác sỹ.
- Nếu da chỗ xương cùng bị đỏ lên, ta phải để người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp, nhưng cần lưu ý khi người bệnh nằm nghiêng không được để lâu quá 2 giờ, đồng thời phải lót giữa hai đầu gối bằng một gối êm mỏng hoặc vòng đệm hơi vì da vùng ụ lớn xương đùi dễ bị tổn thương. Đặt vòng bông ở những ụ xương khác như: mắt cá chân, gót chân, bả vai bên nằm nghiêng.
- Ngoài ra khi để người bệnh nằm ngửa phải kê dưới lưng một gối mỏng và mềm. Kê cao bắp chân bằng gối mềm để làm giảm sức đè nặng lên gót chân.
- Mặt giường của người bệnh phải đảm bảo ga trải giường và đệm nằm được kéo phẳng. Hiện nay phần lớn các bệnh nhân liệt vận động đều được khuyến cáo sử dụng đệm hơi, đệm nước để hạn chế nguy cơ loét do tỳ đè. Sức căng và sự di động của mặt nước trong đệm tạo thành áp lực thủy tĩnh tác động lên vùng da của bệnh nhân, mỗi khi có lực tác động vào đệm nó có tác dụng như sóng nước làm cho các mao mạch nuôi dưỡng vùng da của bệnh nhân được lưu thông, do đó giảm nguy cơ loét do thiểu dưỡng da vùng tỳ đè.
- Một điều lưu ý là ngay cả khi cho người bệnh đi đại tiện ta cũng nên lót vải mềm lên mép bô, để tránh sức nặng của cơ thể đè lên thành bô cứng cũng có thể gây tổn thương da vùng tiếp xúc.
* Giữ gìn da khô sạch:
- Hàng ngày chúng ta phải quan sát những vùng da dễ có nguy cơ bị loét. - Giữ vệ sinh không để da bị ẩm ướt bởi các loại dịch tiết như mồ hôi, nước tiểu, phân….
- Luôn săn sóc, giữ cho da khô ráo. Điều dưỡng có thể phối hợp với gia đình người bệnh tắm hoặc lau người cho bệnh nhân bằng nước ấm tại phòng kín gió tối thiểu 1 lần/ngày, sau đó lau khô người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm.
18
* Xoa bóp các vùng bị tỳ đè[35], [39]: Nhằm cải thiện tuần hoàn tại chỗ có nguy cơ bị loét, tăng độ tưới máu cho da tại vùng bị tỳ đè và giảm nguy cơ thiểu dưỡng chúng ta cần phải tiến hành xoa bóp da cho bệnh nhân hàng ngày.
- Ta có thể xoa bóp làm khô da bằng bột talc hoặc cồn 700 để đảm bảo da không bị ẩm ướt.
- Xoa bóp nhẹ nhàng từ vùng có bắp cơ dầy đến vùng dễ bị mảng mục. Thời gian xoa kéo dài khoảng 15 - 20 phút/lần và nên tiến hành đều đặn từ 1 - 2 lần/ngày.
- Để có hiệu quả tốt nhất chúng ta nên kết hợp tập luyện phục hồi chức năng các khớp và cơ cho bệnh nhân nhằm phòng tránh các di chứng, tư thế xấu có thể để lại cho bệnh nhân về sau này như teo cơ, cứng khớp.
1.5.1.2.1.Khi người bệnh chưa bị loét
* Thông tin huấn luyện cho bệnh nhân và thân nhân về vết loét:
- Điều dưỡng là những người trợ lý y tế cần giải thích rõ nguyên nhân chính của vết loét là do thiếu cung cấp dinh dưỡng cho lớp da qua đường lưu thông máu, vì ở vùng này đường lưu thông máu bị nghẽn do chèn ép
- Vận động cơ thể là điều rất quan trọng, gia đình cần phải giúp xoay trở bệnh nhân thường xuyên.
- Luôn giữ sạch sẽ bệnh nhân và giường. Giường ẩm ướt và dơ sẽ kích thích da và vết loét sẽ bộc phát dễ dàng
- Nếu có thể cần cung cấp cho bệnh nhân cái gương để họ tự kiểm tra phát hiện sớm triệu chứng lõ loét.
* Thay đổi tư thế:
- Cần thay đổi tư thế cách khoảng 2 giờ một lần. Xoay trở NB giúp máu dễ lưu thông, cần hướng dần người nhà cách xoay trở bằng tay, tư thế đúng khi nằm, chêm gối… khi người bệnh mới nhập viện. Soạn thảo thời khóa biểu để nhắc nhở xoay trở BN đúng lúc.
* Tăng tuần hoàn máu: Xoa bóp các vùng dễ tỳ đè, nền xương cứng, động tác này cần tiến hành thường xuyên 10 – 15 phút / lần, 2 – 3 lần/ngày.
19
vùng xương. Dụng cụ quá chặt sẽ gây tổn hại đến da hoặc các cấu trúc cơ thể.Khi băng bột, vùng xương cần được đệm để giảm sức chèn ép của chất bột cứng.
* Chêm lót các vùng có nguy cơ loét: Các vùng lồi xương rất dễ làm cọ mòn da cho nên phải chêm khăn hoặc gối. Sử dụng các loại đệm chống loét: Nệm điện, nệm hơi, nệm nước…Tuyệt đối không dùng vòng cao su, drap giường, áo quần BN phải thẳng, sạch và khô
* Vệ sinh da: Da phải được sạch và không ẩm ướt. Chăm sóc bảo vệ da: Ngăn ngừa nhiễm trùng da, tăng tuần hoàn máu, tạo sự thoải mái về tâm lý cho BN. Ở những bệnh nhân liệt, đại tiểu tiện không tự chủ càng ảnh hưởng nhiều đến vệ sinh da. * Giảm thiểu sức chèn ép:
- Giảm sức đè nặng của cơ thể và thay đổi tư thế thường xuyên
- Nằm sấp nếu tình trạng của NB cho phép thường là giải pháp tốt nhất nhằm chia đều trọng lượng của cơ thể lên một bề mặt lớn, đừng quên đệm gối ở nơi đầu gối, ngực…
- Sử dụng giường, nệm để giảm cường độ đè và cọ sát của cơ thể - Sử dụng gối để chống loét
- Xe lăn thích hợp phải được thiết kế đặc biệt nhằm hỗ trợ trạng thái chịu lực của bắp đùi. Trọng lượng cơ thể đè lên bắp đùi phải được phân tán chứ không tập trung ở vùng bàn tọa.
* Chế độ ăn uống:
Năng cao tổng trạng BN bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp
- Năng lượng: Trọng lượng cơ thể thích hợp và việc hấp thụ năng lượng đầy đủ mang tính chất quan trọng. Khi BN rơi vào tình trạng thiếu dinh dưỡng, lớp mỡ dưới da sẽ bị thiếu. Khoảng cách của da và xương sẽ bị thu hẹp, như vậy sẽ làm giảm khả năng chịu đựng sức đè nén của cơ thể..Trường hợp quá nhiều năng lượng, trọng lượng bản thân sẽ lớn, sức đè nén càng tăng.Như vậy nguy cơ loét càng cao.Cho nên cần phải chú ý sự hấp thụ năng lượng ở mức thích hợp. BN bị bại liệt hấp thụ năng lượng ít hơn do mức vận động của họ kém hơn.
- Đạm: Thiếu đạm rất nguy hiểm đẽ gây loét.Khi đã bị loét vết loét sẽ làm lượng đạm mất đi nhanh chóng qua đường vết thương. Lượng đạm có nhiều trong
20
thịt, cá, trứng, sữa, sản phẩm từ sữa,…
- Chất lỏng: Cơ thể cần một lượng chất lỏng vừa đủ để tránh tình trạng mất nước, vì mất nước làm cho da trở nên rất nhạy cảm, đặc biệt đối với BN loét, lượng chất lỏng mất qua vết thương. Cho nên cần từ 1,5 – 2 lít nước mỗi ngày.
- Kẽm: Kẽm đóng vai trò thiết yếu trong quá trình hồi phục vết thương. Liều lượng hàng ngày cho BN: Nam 7mg – 10 mg Zn, Nữ 6mg – 9m. Việc bổ xung kẽm chỉ hữu ích cho BN thiếu kẽm.
- Vitamin C: Vitamin C có tầm ảnh hưởng gián tiếp đến sức khỏe của BN. Thông thường cần 70mg VitaminC/ ngày là rất bổ ích. VitaminC có nhiều trong rau,trái cây nhất là trong kiwi, cam.
1.5.2. Khi có dấu hiệu loét
Trong giai đoạn này cần tăng cường mức độ lưu thông máu đến vùng da bị tổn thương và đồng thời ngăn chặn tổn thương mới. Vận động của BN trong giai đoạn này bao gồm:
- BN và TNBN phối hợp với NVYT phát hiện nguyên nhân gây ra triệu chứng tiền loét và tìm cách ngăn chặn các lưu thông tổn thương khác
- Chú ý xoay trở và đặt BN ở những tư thế thích hợp
- Khuyến khích BN tự dịch chuyển càng nhiều càng tốt (nếu tình trạng bệnh cho phép). Tích cực vận động cơ thể giúp tăng cường lưu thông máu và việc phục hồi vết thương nhanh chóng hơn.
- Ánh nắng: Đối với nhiều BN, ánh nắng sớm hoặc xế chiều có thể thúc đẩy quá trình hồi phục da. Nhưng nắng nóng ban trưa có thể đốt cháy da, như vậy làm tăng mức lỡ loét.
1.5.2.1. Chăm sóc loét tỳ đè:
* Tiến hành: Chăm sóc da phòng ngừa loét tỳ đè: - Đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện.
- Lau người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm và nước ấm, tránh những vùng da bị tổn thương.
- Lau khô da bằng khăn bông khô mềm, xoa bóp nhẹ nhàng da xung quanh các vùng tỳ đè bằng cồn 700, bột talc hoặc sanyreen để kích thích tuần hoàn tại chỗ.
21
- Thay quần áo và ga giường cho người bệnh (nếu cần). - Đặt người bệnh nằm trên giường có đệm nước hoặc đệm hơi. - Kê gối lót các vị trí dễ bị tỳ đè khi thay đổi tư thế cho người bệnh. Chăm sóc vết loét:
- Rửa sạch vết loét, nếu vết loét có tổ chức hoại tử, cần cắt lọc hết phần hoại tử, sau đó có thể đắp đường kính sạch lên bề mặt vết loét và thay đi khi đường tan.
- Ðắp thuốc theo chỉ định điều trị.
- Băng lại hoặc để thoáng tùy theo tình trạng loét mục. Tùy trường hợp bác sĩ có thể cho:
+) Băng kín thấm hút: hiện nay trong các cơ sở y tế đưa vào sử dụng loại băng gạc Urgo sorb là một loại băng thấm hút và giúp kích thích lên tổ chức hạt rất tốt
+) Băng thoáng hơi. +) Rọi bóng đèn, phơi nắng. +) Chiếu tia cực tím.
1.5.2.2. Những điểm cần lưu ý[35], [39]: - Nên phòng loét tỳ hơn là điều trị.
- Những bệnh nhân dễ bị loét tỳ đè phải được nằm trên mặt phẳng êm và thay đổi tư thế, xoa bóp thường xuyên.
- Ðặc biệt theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu loét do tỳ đè.
- Giữ cho bệnh nhân được sạch sẽ và khô ráo ngay mỗi khi bẩn, ẩm ướt. - Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh: khẩu phần cần tăng cường chất đạm và vitamin, nhất là vitamin C và E.
Công tác phòng chống loét phải đi cùng với việc phát hiện ra những bệnh nhân có nguy cơ mắc phải hiện tượng này.Dựa vào đó làm giảm thiểu thời gian và mức độ cọ xát, tổn thương cho người bệnh trong khi nằm và ngồi.Tiếp đó phải ngăn chặn hoại tử và các nguyên nhân gây nên các vết loét khác.