Thủ tục hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Hạnh 2. Tuổi: 60
3. Giới tính: Nữ 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Ở nhà
6. Địa chỉ: Xã Hòa Bình – Huyện Thường Tín – Thành Phố Hà Nội 7. Ngày vào viện: 05/05/2017
8. Lý do vào viện: Mất ngủ, lo lắng, buồn chán
9. Chẩn đoán y khoa: Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm Quá trình bệnh lý:
Theo gia đình người bệnh cho biết, người bệnh là con thứ 5/6 trong gia đình. Sự phát triển thể chất, tinh thần từ nhỏ đến lớn hoàn toàn bình thường.
Bệnh khởi phát khoảng 2 năm trở lại đây với các biểu hiện người bệnh thường xuyên mệt mỏi kéo dài, nghỉ ngơi cũng không thấy đỡ, buồn bã, ít giao tiếp với mọi người, không thích đi chơi hay làm bất cứ việc gì. Người bệnh thường xuyên lo lắng quá mức về bệnh tật, dần mất đi những sở thích cũ.
Gia đình đã cho người bệnh đi khám và điều trị ngoại trú bệnh thuyên giảm. Cách đây khoảng 1 tháng người bệnh lại xuất hiện: đêm ngủ ít, có đêm thức trắng, buồn bã, ít nói không muốn tiếp xúc với ai, ăn uống không ngon miệng, lo lắng về bệnh tật, không quan tâm đến sở thích trước đây. Thấy vậy, gia đình đã đưa bệnh nhân đến Bệnh viện tâm thần trung ương 1, xin khám và điều trị
Tiền sử:
- Bệnh nhân có biểu hiện bệnh từ năm 2015 đến nay gia đình mới cho đi viện điều trị
Khám bệnh: a. Toàn thân:
- Thể trạng: Trung bình - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch:80 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 3607C
+ Nhịp thở: 17 lần/phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ - Hô hấp : Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa : Bụng mềm, không u cục, gan lách không sờ thấy - Thận, tiết niệu, sinh dục : Bình thường
- Cơ – Xương - Khớp : Bình thường - Tai, mũi, họng : Bình thường - Răng, hàm, mặt : Bình thường
- Các bệnh lý khác : Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý - Các xét nghiệm đã được lảm
+ Xét nghiệm máu + Xét nghiệm nước tiểu + Test : Beck, Zung
b. Thần kinh :
- Không có tổn thương liệt khu trú - Đáy mắt : Chưa soi
- Vận động tứ chi : Không hạn chế vận động tứ chi - Trương lực cơ : Bình thường
- Cảm giác ( nông, sâu ) : Không rối loạn
- Phản xạ : Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên
c. Tâm thần :
- Biểu hiện chung : Tiếp xúc được
- Tình cảm, cảm xúc : Khí sắc giảm, khuôn mặt buồn bã, ít nói, ít giao tiếp, lo lắng nhiều về bệnh.
- Tri giác : Không có ảo tưởng, ảo giác - Tư duy :
+ Hình thức : Nhịp chậm. rời rạc + Nội dung : Không có hoang tưởng - Hành vi tác phong :
+ Hành động ý trí : Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú + Hoạt động bản năng : Ăn, ngủ kém
- Trí nhớ : Giảm - Trí năng : Giảm
- Chú ý : Độ tập trung giảm
d. Các thuốc đang dùng cho người bệnh :
- Zoloft 50mg × 3 viên ( uống 3 viên 20h )
- Sedusen 5mg × 4 viên ( uống 2 viên 10h và 2 viên 20h ) - Phyllantol × 2 viên ( uống 10h )
Chăm sóc :
a. Chăm sóc triệu chứng rối loạn lo âu, trầm cảm của người bệnh: - Người bệnh được dùng thuốc theo chỉ định:
- Điều dưỡng đã tiếp xúc với người bệnh, phổ biến nội quy, quy định của bệnh viện và khuyên người bệnh cũng như người nhà yên tâm điều trị. - Điều dưỡng đã nhắc nhở người nhà cất hết những vật sắc nhọn có thể
gây nguy hiểm cho người bệnh và người nhà. b. Cung cấp dinh dưỡng theo nhu cầu cho người bệnh
- Người bệnh ăn theo suất cơm tại bệnh viện, bữa sáng 1 bát cháo, bữa trưa người bệnh ăn được 1 bát cơm, rau và thịt, bữa tối 1 bát cơm, canh và đậu, ngoài ra người bệnh không ăn thêm gì, người bệnh không muốn ăn mặc dù thỉnh thoảng người nhà có mua thêm ít hoa quả hay sữa.
- Điều dưỡng có động viên người bệnh ăn nhưng người bệnh không muốn ăn, qua quan sát thấy người bệnh ăn chưa đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
c. Cải thiện khả năng tự chăm sóc cho người bệnh - Vệ sinh
Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, người nhà cũng ít chú ý đến việc vệ sinh của người bệnh vì họ không có mặt thường xuyên và họ cảm thấy chán nản , điều dưỡng có nhắc nhở người bệnh nhưng người bệnh không chịu làm.
- Giấc ngủ:
Người bệnh ngủ kém, khoảng 4h/24h. người bệnh khó ngủ do có ảo thanh, người bệnh nói cứ định ngủ thì lại có tiếng nói trong đầu nói vọng ra làm người bệnh không ngủ được.
Điều dưỡng có tư vấn cho người bệnh rằng tiếng nói đó là không có thật, người bệnh nên tập thể dục trước khi ngủ nhưng cũng không cải thiện nhiều được giấc ngủ cho người bệnh.
- Vận động:
Người bệnh lười vận động, nằm một chỗ không chịu giao tiếp.
Chán ăn: Cho bệnh nhân ăn những thức ăn dễ tiêu, giàu năng lượng, hợp khẩu vị với bệnh nhân.
- Nếu có thể thì cho bệnh nhân ăn theo chế độ tự chọn trong thời gian
đầu điều trị.
- Mất ngủ: Nếu người bệnh bị mất ngủ, không nên cho người bệnh ngủ
trưa. Không cho người bệnh đi ngủ quá sớm. Tránh để người bệnh nằm trên giường suốt ngày, vì như thế sẽ làm mất ngủ nặng thêm. Yêu cầu người bệnh đi lại, vận động trong ngày, nhưng tránh vận động nhiều vào buổi tối (vì sẽ gây khó ngủ).
- Mệt mỏi: Người bệnh rối loạn lo âu hay mệt mỏi suốt ngày, đặc biệt buổi sáng họ luôn than phiền về điều này. Tuy nhiên chúng ta vẫn phải động viên người bệnh tập vận động. Bắt đầu là việc ngồi dậy, đứng lên, đi lại nhẹ nhàng trong nhà. Khi đã quen có thể yêu cầu người bệnh làm các công việc đơn giản, nhẹ nhàng như nhặt rau, nấu cơm, quét nhà. Cũng nên yêu cầu người bệnh tập các môn thể thao trước đây người bệnh yêu thích như cầu lông, bóng bàn, bơi lội…
- Chú ý, trí nhớ kém: Có thể đọc cho người bệnh nghe những mẩu truyện
ngắn, những bài thơ hay mà người bệnh yêu thích. Sau đó, yêu cầu người bệnh đọc các bài báo, xem tivi, nghe đài… thời lượng nên tăng dần để tránh làm người bệnh mệt mỏi, chán nản.
- Thuốc uống: Dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ. Lúc đầu người
bệnh có thể cảm thấy một số tác dụng phụ như khô miệng, đắng miệng, đầy bụng, mệt mỏi… giải thích cho người bệnh đó là điều bình thường và tiếp tục uống thuốc. Vì các tác dụng phụ này, người bệnh hay tự ý bỏ thuốc. Mặt khác, bệnh nhân hay quên nên không uống thuốc đúng chỉ dẫn, do vậy người nhà phải cho người bệnh uống thuốc hằng ngày. Phải kiểm tra xem người bệnh có uống thuốc thật không (hay giấu thuốc rồi vứt đi), uống có đủ liều không (hay bớt thuốc lại). Tốt nhất là giao việc quản lý thuốc cho một thành viên nhất định trong gia đình. Chỉ thay thế bằng người khác khi trong tình huống bất khả kháng.
- Tái khám: Nên giữ liên lạc thường xuyên với bác sĩ, báo cho bác sĩ biết
về tình trạng của người bệnh. Sau 1-2 tháng điều trị, người bệnh đã ổn
định nên sinh ra tâm lí chủ quan, cho rằng mình đã khỏi bệnh. Vì vậy họ không đến khám bệnh nữa và bỏ điều trị củng cố. Điều này rất nguy hiểm vì người bệnh không được điều trị củng cố đầy đủ nên bệnh rất dễ tái phát. Khi bệnh tái phát, thường phải mất nhiều công sức điều trị hơn và thời gian điều trị củng cố cũng phải kéo dài hơn trước rất nhiều.
d. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà
- Người nhà và người bệnh đã được điều dưỡng phổ biến về nội quy khoa phòng và bệnh viện
- Điều dưỡng đã tiếp xúc với người nhà và người bệnh để ổn định tâm lý cho người bệnh, giải thích về bệnh, cách chăm sóc, cách cho người bệnh ăn uống.
- Tuy nhiên quan sát thấy ở khoa có một phòng dùng làm phòng giáo dục sức khỏe nhưng hầu như không bao giờ sử dụng đến, điều dưỡng chỉ đến phòng bệnh để nói ngắn gọn, việc giáo dục không chi tiết và đầy đủ, nhất là về bệnh, nguyên nhân gây bệnh làm người nhà và người bệnh không hiểu hết về bệnh.