n X´±SD (ngày) Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng
đường tiêu hóa (ngày) 52 1,04 ± 0,2 (1) Thời gian đánh hơi (ngày) 52 2,1 ± 0,5 (2) Số ngày dinh dưỡng tĩnh mạch
hoàn toàn/bổ sung (ngày) 52 5,9 ± 2,7 p(1,2) < 0,05, Paired Samples Test
Nhận xét:
Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa là 1,04 ± 0,2 ngày, thời gian đánh hơi được là 2,06 ± 0,5 ngày, thời gian bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm hơn có ý nghĩa thống kê so với thời gian đánh hơi (p<0,01). Số ngày dinh dưỡng tĩnh mạch trung bình là 5,9 ± 2,7 ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 12 ngày.
Bảng 3.27: Nuôi dưỡng bệnh nhân 7 ngày sau phẫu thuật
Năng lượng (Kcal)
´ X±SD Protid (g) ´ X±SD Lipid (g) ´ X±SD Glucid (g) ´ X±SD Ngày 1 1204,3 ± 105,4 61,8 ± 12,1 44,4 ± 8,0 98,8 ± 15,2 Ngày 2 615,6 ± 246,7* 37,1 ± 15,4* 15,1 ± 6,4 83,1 ± 38,3 Ngày 3 1342,7 ± 337,5 66,1 ± 19,4 26,2 ± 5,9 211,7 ± 57,5 Ngày 4 1638,5 ± 269,4 83,7 ± 17,4 32,1 ± 8,0 254,7 ± 46,6 Ngày 5 1776,5 ± 197,4 91,7 ± 15,1 36,2 ± 5,7 272,0 ± 34,5
Ngày 6 1827,1 ± 176,6 93,8 ± 13,3* 35,5 ±6,7 283,9 ± 29,2 Ngày 7 1841,7 ± 173,8* 92,3 ± 11,9 40,5 ± 7,2 278,0 ± 27,4 * p<0,01, Paired Samples Test
Nhận xét:
Mức năng lượng trung bình trong khẩu phần của người bệnh thấp nhất ngày thứ 2 (615,6 ± 246,7 kcal/ngày) và cao nhất vào ngày thứ 7 (1841,7 ± 173,8 kcal/ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Protein trung bình trong khẩu phần của người bệnh thấp nhất vào ngày thứ 2 (37,1 ± 15,4 g/ngày) và cao nhất vào ngày thứ 6 (93,8 ± 13,3 g/ ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
NCKN Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 0 500 1000 1500 2000 2500 2078 7.4 537.3 1293.2 1745.3 1597.2 1801.8 1821.3 1034.9 78.3 49.5 41.3 31.2 25.3 20.4
Ăn đường miệng Đường tĩnh mạch
Biểu đồ 3.6: Năng lượng trong khẩu phần ăn theo đường nuôi dưỡng (Kcal) Nhận xét: Sau ghép, năng lượng cho người bệnh tăng dần, cao nhất ở ngày thứ 7, năng lượng qua đường tiêu hóa tăng dần, năng lượng qua đường tĩnh
mạch trung bình giảm dần, thấp nhất ở ngày thứ 7, năng lượng trung bình nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là 20,4 kcal.
Bảng 3.28: Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu hóa so với tổng năng lượng trung bình của người bệnh
N X ± SD Ngày 1 52 0,9 ± 0,3* Ngày 2 52 83,5 ± 18,7 Ngày 3 52 96,1 ± 4,1 Ngày 4 52 97,4 ± 2,6 Ngày 5 52 98,3 ± 2,0 Ngày 6 52 98,7 ± 1,8 Ngày 7 52 98,9 ± 1,8*
*p<0,01, Paired Samples Test
Nhận xét:
Ngày đầu sau ghép, năng lượng từ đường tiêu hóa chiếm không đáng kể trong khẩu phần (0,9 ± 0,3 %). Từ ngày thứ 2 sau ghép, năng lượng người bệnh nhận được từ đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao >80% tổng năng lượng người bệnh nhận được trong ngày. Tỷ lệ này cao nhất vào ngày thứ 7, chiếm 98,9 ± 1,8 (%) so với tổng năng lượng nhận được, và thấp nhất vào ngày thứ 2, chiếm 83,5 ± 18,7 (%).
Bảng 3.29: Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của người bệnh Năng lượng (kcal/kg IBW/ngày) Protein (g/kg IBW/ngày) Ngày 1 17,8 ± 2,8 1,1 ± 0,2 Ngày 2 10,5 ± 4,7* 0,6 ± 0,3*
Ngày 3 22,8 ± 6,1 1,1 ± 0,3 Ngày 4 27,9 ±5,7 1,4 ± 0,3 Ngày 5 30,3 ± 4,6 1,6 ± 0,3 Ngày 6 31,1 ± 4,3 1,6 ± 0,2* Ngày 7 31,4 ± 4,3* 1,6 ± 0,2 *p<0,01, Paired Samples Test
Nhận xét:
Mức năng lượng trung bình của người bệnh theo cân nặng cao nhất vào ngày thứ 7 (31,4 ± 4,3 kg), thấp nhất vào ngày thứ 2 (10,5 ± 4,7 kg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Mức protein trung bình của người bệnh theo cân nặng cao nhất là ngày thứ 6 (1,6 ± 0,24 g/kg) thấp nhất là ngày thứ 2 vào viện (0,6 ± 0,3 g/kg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.30: Tỷ lệ người bệnh được nuôi dưỡng đủ theo nhu cầu khuyến nghị
Mức năng lượng Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 n % n % N % n % n % n % <50% NCKN 48 92,3 10 19,2 2 3,8 0 0 0 0 0 0 50% - 70% NCKN 3 5,8 18 34,6 13 25 5 9,6 2 3,8 2 3,8 >70% NCKN 1 1,9 24 46,2 37 71,2 47 90,4 50 96,2 5 0 96,2
Đạt 100%
NCKN 0 0 0 0 8 15,4 10 19,2 12 23,1 1 1 21,2
Nhận xét:
Tỷ lệ người bệnh được nuôi ăn đường ruột < 50% năng lượng so với NCKN chiếm tỷ lệ cao nhất vào ngày thứ 2 sau ghép (92,3%). Tỷ lệ này giảm dần ở các ngày sau ghép.
Tỷ lệ người bệnh được nuôi ăn đường ruột >70% năng lượng so với NCKN chiếm tỷ lệ cao nhất các ngày thứ 6, thứ 7 sau ghép (96,2%), và thấp nhất vào ngày thứ 2 sau ghép (1,9 %). Tỷ lệ người bệnh đạt 100% NCKN cao nhất vào ngày thứ 6 (23,1%).
Bảng 3.31: Thành phần vi chất trung bình trên ngày của người bệnh trước và 7 ngày sau ghép
Trước ghép Sau ghép 7 ngày p NCKN X´±SD NCKN X´±SD Vitamin A (mcg) 500–600 229,2±268,6 500 - 600 258,3±231,9 p>0,05 Vitamin B1 (mg) 0,9 – 1,2 1,2 ± 0,4 1,1 – 1,2 1,41±0,49 p<0,05* Vitamin B2 (mg) 1,1 – 1,3 0,9 ± 0,3 1,1 – 1,3 1,1 ± 0,2 p<0,05* Vitamin C (mg) 70 – 75 195,3±125,5 70 – 75 160,9 ± 34,4 p>0,05 Vitamin D 500 0,1 ± 0,3 500 13,8 ± 44,9 p<0,05*
(mcg) Calcium (mg) 500 487 ± 130 1000-1300 455 ± 102 p>0,05 Phospho (mg) 600-1000 861 ± 171 1000-1300 1103 ± 138 p<0,05* Sắt (mg) 11 – 24 19,9 ± 28,6 10 - 15 30,5 ± 56,8 p>0,05 Kali (mg) 1500-2000 2252 ± 512,6 2566,6 ± 260,9 p<0,05* Magie (mg) 205 327 ± 170,5 205 453,7 ± 249,0 p<0,05* Chất xơ (g) 14g/1000 kcal 7,5 ± 2,3 14g/1000 kcal 9,2 ± 1,3 p<0,05* *T-test Nhận xét:
Khầu phần của người bệnh trước ghép và sau ghép ngày thứ 7 cho thấy hầu hết các thành phần vi chất đều thiếu trong khẩu phần ăn ở cả hai ngày như vitamin A, D; calci, chất xơ. Sau ghép 7 ngày, khẩu phần ăn có thành phần chất xơ, magie, vitamin D, vitamin B1, vitamin B2, cao hơn có ý nghĩa thống kê, với p<0,05.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới là 73%, nữ giới là 27%. Điều này phù hợp với tỷ lệ mắc bệnh thận mạn chung trong dân số nam nhiều hơn nữ [64], [65], [66].
Về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu, tuổi trung bình của người bệnh là 35,2 ± 9,2 tuổi trong đó thấp nhất là 21 và cao nhất là 63 tuổi, có 3 người (5,8%) ở nhóm tuổi >50 tuổi, độ tuổi ghép thận nhiều nhấy là từ 21 – 47 tuổi (94,2%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa ở 123 bệnh nhân ghép thận, tuổi trung bình tại thời điểm ghép là 37,9 ± 11,4 tuổi, tỷ lệ ghép nhiều nhất là từ 14 – 50 tuổi [58]; tuổi trung bình tại thời điểm ghép trong nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh ở nhóm ghép thận tại Bệnh viện Quân Y 103 là 36,0 ± 9,1 tuổi [65], ở nhóm ghép thận tại Thổ Nhĩ Kỳ của Tutal năm 2013 là 38,3 ± 10,6 tuổi [66], tuổi tại thời điểm nghiên cứu thấp hơn so với nghiên cứu của Netto [14], Marino [54], Torres [10]. Tuổi tại thời điểm ghép càng cao càng tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch, bệnh ác tính và các biến chứng nhiễm trùng do thuốc ức chế miễn dịch [67]. Tuổi của người cho thận cũng ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của thận cho, tuổi thận cho càng cao, tỷ lệ đái tháo đường, giảm chức năng thận sau ghép càng cao [68].
* Nguyên nhân gây bệnh thận mạn
Nguyên nhân gây bệnh thận mạn chủ yếu do viêm cầu thận mạn chiếm 88,5% số bệnh nhân ghép thận, các nguyên nhân khác như đái tháo đường, tăng huyết áp, và viêm thận Lupus chiếm tỷ lệ rất thấp, có thể do độ tuổi của người bệnh ghép thận trong nghiên cứu khá trẻ, tỷ lệ người bệnh nhóm 20 –
50 tuổi cao, nên nhóm nguyên nhân do THA, ĐTĐ thấp. Kết quả của nghiên cứu tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [58], và của Trần Tuyết Trinh [13].
* Điều trị thay thế thận trước ghép
Thời gian điều trị trước ghép ảnh hưởng đáng kể đến kết quả sau ghép. Theo nghiên cứu của Keith trên 30.294 BN ghép thận cho thấy, ở nhóm BN có thời gian lọc máu chu kỳ trên 4 năm, tỷ lệ giảm creatinin trong 24 giờ đầu sau ghép và khả năng thận chậm chức năng sau ghép tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm có thời gian lọc máu nhỏ hơn 12 tháng [69]. Trong nghiên cứu này, người bệnh chủ yếu điều trị thay thế thận bằng phương pháp thận nhân tạo chu kỳ 3 lần/tuần (90,4%); thời gian điều trị trước ghép trung bình là 15,0 ± 18,3 tháng. Kết quả về phương pháp điều trị tương đồng với kết quả nghiên cứu của Trần Tuyết Trinh, điều trị thận nhân tạo chu kỳ chiếm 91,5% [13].
* Huyết áp
Bệnh thận mạn vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của tăng huyết áp. Tăng huyết áp là biến chứng thường gặp sau ghép thận, làm tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, giảm thời gian sống thêm của thận ghép và của bệnh nhân [70].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tăng huyết áp xuất hiện ở 65,4% đối tượng nghiên cứu trước ghép. Huyết áp tối đa trung bình sau ghép thận 7 ngày không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với huyết áp khi vào viện, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Trần Tuyết Trinh năm 2016 là 145,4 ± 34,8 mmHg [13]. Huyết áp tâm trương trung bình sau ghép 7 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê so với trước ghép và cao hơn trong nghiên cứu của Trần Tuyết
Trinh là 89,4 ± 10,4 mmHg. Tỷ lệ người bệnh có tăng huyết áp tăng lên là 84,6% tại thời điểm sau ghép 7 ngày, tỷ lệ người bệnh phải sử dụng thuốc huyết áp để kiểm soát cao. Kết quả nghiên cứu cho thấy HATT, HATTr trung bình sau ghép 7 ngày cao hơn so với HATT và HATTr trung bình ở thời điểm sau ghép 12, 24 và ≥ 36 tháng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [58] và Bùi Văn Mạnh [65]. Có thể do, tại các thời điểm sau, huyết áp được kiểm soát tốt hơn do thuốc hạ áp, và sự hồi phục về chức năng nội tiết của thận, ổn định về bilan dịch, và việc sử dụng liều cao của thuốc ƯCMD ngay sau ghép. Tỷ lệ sử dụng thuốc hạ áp ở hai nghiên cứu này cũng ở mức cao. THA có liên quan đến sử dụng thuốc CsA, với liều từ 1 – 4 mg/kg/ngày gây tăng HATT khoảng 5mmHg, với liều 10 mg/kg/ngày gây tăng HATT khoảng 11 mmHg [71]. Cần phát hiện sớm và kiểm soát tốt THA vì tỷ lệ gặp cao, đây là nguyên nhân gây tổn thương thận, làm gia tăng bệnh thận ghép mạn tính và gây các biến cố tim mạch [72].
* Rối loạn lipid máu
Ở bệnh nhân suy thận, rối loạn lipid máu thường xuất hiện từ rất sớm, ngay khi chức năng thận bị suy giảm. Đặc điểm của rối loạn lipid máu trong bệnh thận mạn tính bao gồm triglycerid cao, HDL-Cholesterol thấp và thành phần lipoprotein thay đổi, có thể tăng LDL- Cholesterol [73]. Nguyên nhân của rối loạn lipid máu có thể do giảm đào thải chất ức chế hoạt động của enzym lipoprotein lipase [74]. Cường cận giáp thứ phát cũng là nguyên nhân gây tăng triglycerid huyết thanh [75]. Trong 52 đối tượng nghiên cứu, rối loạn một trong 4 chỉ số lipid máu xuất hiện ở 51,9% người bệnh. Cholesterol trung bình là 4,3 ± 1,1 mmol/L. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đình Dương trên 150 người bệnh suy thận mạn thận nhân tạo chu kì, có 56,7% người bệnh rối loạn ít nhất 1 thành phần lipid máu, cholesterol
trung bình là 4,7 ± 1,6 mmol/L [76], thấp hơn tỷ lệ rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung [77]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C ở nữ giới cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nam giới. Ở các nghiên cứu của Nguyễn Đình Dương [76], hay của Phukan (2017) [78], các chỉ số này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới. Có thể do, trong nghiên cứu này, độ tuổi nghiên cứu thấp hơn, cỡ mẫu về nam và nữ chưa tương đồng. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá vấn đề này.
Ghép thận được coi là nhóm có nguy cơ cao với rối loạn lipid máu do các rối loạn lipid trước ghép và các thuốc ƯCMD. Đặc trưng của rối loạn lipid máu sau ghép thận là tăng cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, giảm HDL-C, thay đổi chất lượng của lipoprotein như tăng sự nhạy cảm của LDL-C với quá trình oxy hóa [79]. Rối loạn lipid máu là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất sau ghép thận. Tỷ lệ mắc lipid máu trong năm đầu sau ghép gặp ở hơn 50% [80], [15], [58]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa, rối loạn lipid máu sau ghép thận cao nhất tại thời điểm 6 tháng (tăng triglycerid) hoặc ≥ 36 tháng (với cholesterol toàn phần) [58]. Cần kiểm soát rối loạn lipid máu thông qua thay đổi lối sống thường kết hợp với sử dụng thuốc thường xuyên.
* Acid uric huyết thanh
Tăng acid uric huyết thanh thường liên quan với rối loạn chức năng thận và là dự báo tiến triển của bệnh thận mạn tính, tăng acid uric không chỉ là dấu hiệu suy giảm chức năng thận mà còn có thể là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh thận [81]. Trong nghiên cứu, acid uric huyết thanh trung bình là 414,2 ± 146,1 mmol/L, trong đó ở nữ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nam giới, điều này phù hợp với nghiên cứu của Kalantar [82] và
nghiên cứu của Bùi Văn Mạnh [65], tăng acid uric thường gặp ở nữ có chức năng thận giảm. Sau ghép thận, việc sử dụng thuốc lợi tiểu để kiểm soát THA và phù cũng như sử dụng một số thuốc ƯCMD như CsA làm tăng acid uric. Theo Clive, CsA gây tăng acid uric do tăng quá trình tái hấp thu ở ống thận và giảm đào sự thanh thải qua thận [83]. Ở nhóm người bệnh tăng acid uric có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp 2,8 lần, thời gian sống thêm của tạng ghép sau 5, 10 năm thấp hơn so với nhóm acid uric bình thường [81].
*Thiếu máu
Transferin là một protein vận chuyển sắt, được sản xuất tại gan, có thời gian bán hủy là 8 - 10 ngày, 1 phân tử transferin gắn được với 2 phân tử sắt. Bình thường, có 1/3 transferin bão hòa sắt, tỷ lệ này có thể thay đổi khi có thiếu hay quá tải sắt. Ở những người có nồng độ transferin thấp, khả năng cũng cấp sắt cho nguyên hồng cầu giảm, nên có hiện tượng thiếu máu nhược sắc. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, người bệnh có chỉ số transferin thấp chiếm 65,4%, tương đương với trong nghiên cứu của Chen và cộng sự năm 2006 (63%), thấp hơn trong nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (88,7%) [12]. Tỷ lệ thiếu sắt trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,8%, thấp hơn trong nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (50%).
Qua nghiên cứu của chúng tôi, trước ghép thận, hemoglobin trung bình của người bệnh là 118,7 ± 13,1 g/L, thấp hơn so với nghiên cứu của Poesen [84], không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới nam và nữ, có 65,4% người bệnh có thiếu máu, tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (81,4%), có thể do, nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã được điều trị ổn đinh, chuẩn bị thể trạng trước khi ghép thận. Thiếu máu là một trong những biểu hiện thường xuyên và không hồi phục
ở người bệnh bệnh thận mạn tính, các nguyên nhân gây thiếu máu ở người bệnh trước ghép thường là: thiếu Erythropoietin do thận kém tổng hợp, hiện tượng viêm mạn tính kéo dài, mất máu trong quá trình điều trị thay thế thận suy,...Kết quả nghiên cứu 7 ngày sau ghép cho thấy, hemoglobin trung bình của người bệnh giảm có ý nghĩa thống kê so với trước ghép là 103,6 ± 13,5 g/l, trong đó ở nữ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với ở nam