1.3.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu của Lucchesi và cộng sự (2001) trên 111 bệnh nhân sau ghép thận từ 2 tuần tới 17 năm so sánh với 213 bệnh nhân bệnh thận khác và 72 bệnh nhân thận nhân tạo chu kì, cho thấy có sự suy giảm về chỉ số BMI ở bệnh nhân sau ghép thận, đặc biệt về thay đổi cấu trúc cơ thể, mỡ cơ thể giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân ghép thận và tăng thể tích dịch ngoại bào kể cả ở những bệnh nhân chức năng thận còn tốt [53].
Theo nghiên cứu của Netto và cộng sự (2012) trên 145 bệnh nhân sau ghép thận, đánh giá ban đầu vào 21 ± 15 ngày sau ghép, và đánh giá lại sau 6 tháng, cho thấy ở giai đoạn sớm sau ghép thận, có sự thích nghi tốt hơn về khối lượng cơ thể ở nữ so với nam, và tình trạng mỡ cơ thể cao hơn
mức khuyến nghị đặc biệt ở nữ, chức năng thận tốt hơn ở nhóm bệnh nhân có cân nặng bình thường, giảm khối nạc và tăng khối mỡ sau 6 tháng [14].
Theo nghiên cứu Larissa và cộng sự (2017) trên 35 bệnh nhân sau ghép thận tại thời điểm trước khi xuất viện và sau 3 tháng cho thấy có sự tăng về trọng lượng cơ thể đặc biệt về các chỉ số về mỡ, thời gian nằm viện lâu hơn, trọng lượng cơ thể cao hơn trước ghép cho thấy sự gia tăng lớn hơn về mỡ cơ thể và glucose sau ghép thận [54].
Theo nghiên cứu trên đánh giá cấu trúc cơ thể bằng phép đo hấp thụ tia đối quang kép trên 115 bệnh nhân sau ghép thận 6,6 ± 5,9 năm và lặp lại sau 2,9 năm, điều tra khẩu phần 3 ngày ở 79 bệnh nhân cho thấy: bệnh nhân ăn uống nhìn chung đủ nhu cầu năng lượng tuy nhiên đặc trưng bởi lượng chất béo cao và thiếu hụt acid folic, vitamin D, thiamin và sắt. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân cao, tỷ lệ mỡ cơ thể cao hơn 4 - 5% so với người bình thường [55].
Theo nghiên cứu của Zelle và cộng sự năm 2013 trên 26 bệnh nhân sau ghép thận, sự thay đổi cân nặng sau ghép: từ giảm 2,4 kg đến tăng 19,5 kg phần lớn đều liên quan đến tăng khối lượng mỡ trong cơ thể, do tiêu thụ nhiều các thức uống giàu năng lượng, các loại đường đơn và đường đôi. Tăng mỡ cơ thể liên quan đến cholesterol toàn phần và triglycerid một năm sau ghép [56].
1.3.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Chưa có nhiều nghiên cứu riêng về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận được thực hiện trong nước. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2008) trên 100 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kì ở khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cho thấy có 77% bệnh nhân có nguy cơ SDD nhẹ, 3% nguy cơ SDD nặng khi đánh giá theo
phương pháp SGA và không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ SDD theo thang điểm SGA ở nam và nữ [57].
Năm 2011, nghiên cứu của Vũ Thị Thanh trên 150 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kì tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI<18,5) là 37,3%, có 44% nguy cơ SDD nhẹ và 18% nguy cơ SDD nặng khi đánh giá theo phương pháp SGA. Đồng thời cũng chỉ ra nguy cơ SDD nặng theo SGA có liên quan tới BMI thấp (<18,5) có ý nghĩa thống kê, khẩu phần ăn của bệnh nhân chưa đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị [12].
Theo nghiên cứu của Trần Tuyết Trinh trên 84 bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/2011 đến tháng 11/2016 cho thấy: sau ghép thận một tuần, nồng độ hemoglobin giảm sau ghép, nhất là xuất hiện thêm các trường hợp thiếu máu nặng, thấp hơn có ý nghĩa thống kê với thời điểm trước ghép (p<0,01); Cholesterol và Tryglycerid có xu hướng tăng sau ghép và sau ghép 3 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [13].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa trên 123 bệnh nhân sau ghép thận ổn định, được theo dõi và điều trị tại khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện Việt Đức, tại các thời điểm 6, 12, 24 và ≥36 tháng sau ghép, BMI trung bình sau ghép 20,8 ± 2,56 kg/m2, trong đó có 8,1% bệnh nhân BMI ≥25, nồng độ acid uric cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân suy thận, tại thời điểm 36 tháng, nồng độ acid uric cao hơn có ý nghĩa so với thời điểm sau ghép 6,12 tháng, đái tháo đường sau ghép là 10,6%, một số chỉ số lipid khá cao, có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ghép thận [58].
Nghiên cứu của Nguyễn An Giang và cộng sự (2013) trên 144 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo chu kì cho thấy tỉ lệ có nguy cơ SDD theo SGA là 98,6% trong đó mức độ nhẹ và trung bình chiếm 92,9%,
mức độ nặng và rất nặng chiểm 7,1%, tuy nhiên chỉ có 25% bệnh nhân có albumin máu thấp và 39,6% bệnh nhân có BMI thấp hơn 18,5 kg/m2 [59].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh được ghép thận tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.
- Đối tượng nghiên cứu là người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên.
- Đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán bệnh thận mạn, có chỉ định ghép thận.
- Đối tượng có hồ sơ lưu trữ đầy đủ tại bệnh viện Bạch Mai.
- Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- Đối tượng không hợp tác tham gia vào nghiên cứu.
- Đối tượng có các biến chứng thải ghép tối cấp, thận chậm chức năng sau ghép.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5/2018 – 6/2019 tại khoa Thận – Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu, điều tra được 52 người bệnh.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1.Nhóm biến số/chỉ số về thông tin chung của người bệnh bao gồm: - Thông tin chung về nhân khẩu học xã hội bao gồm: tuổi (tính theo năm dương lịch), giới.
- Thông tin về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân: Chẩn đoán bệnh, chẩn đoán nguyên nhân bệnh, thời gian điều trị thay thế thận, phương pháp điều trị thay thế thận, tiền sử bản thân về các bệnh nội khoa và ngoại khoa đã mắc và điều trị, HATT (Huyết áp tâm thu), HATTr (Huyết áp tâm trương) MLCT, hemoglobin (Hb), transferin, triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C,...
2.3.3.2.Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 1: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước và sau ghép thận
Trước ghép:
- Tỷ lệ % người bệnh có nguy cơ SDD theo SGA.
- Tỷ lệ % người bệnh có SDD theo phân loại BMI.
- Tỷ lệ % người bệnh có SDD theo chỉ số cận lâm sàng: albumin.
Sau ghép
- Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng về tình trạng người bệnh sau ghép: cân nặng, tình trạng thiếu máu, các chỉ số về chức năng thận (ure, creatinin, bilan dịch), các triệu chứng lâm sàng (nôn, chướng bụng, phù, dẫn lưu).
- Sự thay đổi của người bệnh ngay sau ghép thận và sau ghép 7 ngày về: cân nặng.
- Sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân 7 ngày sau ghép so với trước ghép theo tình trạng BMI, SGA, albumin trước ghép.
2.3.3.3.Nhóm biến số/chỉ số mục tiêu 2: Mô tả khẩu phần ăn thực tế
- Trung bình năng lượng khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu. - Năng lượng cung cấp từ protein, lipid, glucid theo khẩu phần ăn 24 giờ.
- Tỷ lệ % người bệnh có năng lượng và protein đạt nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị (đạt 100%, đạt 70% NCKN).
- Thời gian người bệnh được nuôi dưỡng tĩnh mạch: hoàn toàn và bổ sung. - Thời gian người bệnh bắt đầu được cho ăn bằng đường tiêu hóa.
- Tỷ lệ % năng lượng từ các đường nuôi dưỡng. - Tỷ lệ % các công thức nuôi dưỡng.
- Thành phần một số vi chất trong khẩu phần.
2.3.4. Phương pháp tiến hành
Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối vào viện chuẩn bị ghép thận (n=52).
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI, SGA, Albumin).
- Các chỉ số cận lâm sàng (hemoglobin, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid,…)
- Điều tra khẩu phần 24h ngày trước vào viện.
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
2.3.5. Các kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.3.5.1. Thông tin chung
- Thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc: Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh về các thông tin chung về nhân khẩu học xã hội
- Thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng: kết hợp phỏng vấn và ghi chép bệnh án.
2.4.5.2. Thông tin nhân trắc học
- Đo cân nặng: cân nặng của người bệnh được đo bằng cân LAICA với sai số 0,1kg; dải đo dưới 150 kg. Đo thống nhất người bệnh vào giữa buổi sáng (khoảng 9 giờ sáng) hoặc giữa buổi chiều (khoảng 15 giờ). Đọc kết quả và ghi số kg với 1 số lẻ. Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng, bỏ giày dép.
- Đo chiều cao: đo chiều cao đứng bằng thước gỗ với độ chính xác tới minimet. Gót chân, mông, vai và chẩm theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo
- Theo dõi đánh giá TTDD 7 ngày sau ghép (thay đổi cân nặng, BMI).
hai bên mình. Dùng thước vuông áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo. Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ.
- Công cụ: phiếu đánh giá SGA (phụ lục 3)
2.4.5.3. Các chỉ số cận lâm sàng:
Thu thập các chỉ số hóa sinh (acid uric, albumin, creatinin, sắt, transferin,... ) và các chỉ số huyết học (hồng cầu, hemoglobin,...) trong hồ sơ bệnh án. Chỉ số hóa sinh, huyết học được làm tại khoa hóa sinh, huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
2.4.5.4. Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân trước và sau ghép thận:
- Điều tra khẩu phần 24h dùng để đánh giá khẩu phần 24h của đối tượng 1 ngày trước phẫu thuật (ngày gần nhất bệnh nhân ăn uống đủ 3 bữa chính, không phải bữa liên hoan, cỗ…) và 7 ngày sau ghép thận liên tiếp.
- Khai thác hồ sơ bệnh án về dinh dưỡng tĩnh mạch: loại dịch truyền, nồng độ, thời gian truyền,...
- Công cụ: Quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần trẻ em 2-5 tuổi [60] và phiếu ghi khẩu phầu 24h (phụ lục 2).
- Kỹ thuật:
+ Trước khi phỏng vấn, bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa và tầm quan trọng của cuộc điều tra để bệnh nhân hiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính xác thực của số liệu.
+ Điều tra viên hỏi ghi tất cả các thực phẩm (bao gồm cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong 24h kể từ lúc điều tra viên phỏng vấn trở về trước. Tên thực phẩm và số lượng sẽ được điều tra viên và đối
tượng đối chứng trong quyển ảnh điều tra để ước tính chính xác nhất loại và lượng thực phẩm đã tiêu thụ trong 24 giờ.
Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở... nhằm tạo cho bệnh nhân cảm giác tin tưởng, yên tâm và gần gũi để đối tượng trả lời một cách chính xác. Luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác, tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của bệnh nhân.
2.3.6. Một số chỉ tiêu sử dụng trong đánh giá
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Cách tính:
Cân nặng (kg) BMI =
[Chiều cao (m)]2
Hiện nay, Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyên dùng BMI để đánh giá phân loại TTDD. BMI được nhận định theo phân loại WHO (1998) khuyến nghị cho người trưởng thành như sau:
Bảng 2.5: Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO [61]
Phân loại BMI(kg/m2)
Thiếu năng lượng trường diễn (CED)
CED độ I (nhẹ) CED độ II (trung bình) CED độ III (nặng) < 18,5 17 – <18,5 16 – <17 < 16 Bình thường 18,5 – <25 Thừa cân Tiền béo phì ≥ 25,0 25,0 - <30,0 Béo phì Béo phì độ I ≥ 30,00 30,0 - < 35
Béo phì độ II Béo phì độ III
35,0 - < 40 ≥ 40,00
Cân nặng thay đổi sau phẫu thuật = Cân nặng trước phẫu thuật – Cân nặng sau phẫu thuật.
% Thay đổi cân nặng = Cân nặng thay đổi sau phẫu thuật/Cân nặng trước phẫu thuật x 100%.
Chỉ số đánh giá tổng thể chủ quan (SGA):
Bảng 2.6: Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA
SGA
(Đánh giá tổng thể chủ quan) Đánh giá dinh dưỡng SGA A Không có nguy cơ SDD SGA B Nguy cơ SDD mức độ nhẹ/vừa SGA C Nguy cơ SDD mức độ nặng Lưu ý: Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán. Quan trọng nhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/ dự trữ mỡ. Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa B và C, chọn B [42].
Các chỉ số cận lâm sàng
Bảng 2.7: Ngưỡng đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng
Xét nghiệm Trị số bình thường Đánh giá mức độ Huyết sắc tố [62] Nam:130 – 160 g/l
Nữ: 120- 142 g/l
Thiếu máu: Nam: <130g/l Nữ: <120 g/l Transferritin 200 – 400 mg/dl Transferrin <200 mg/dl Albumin 35 – 50 g/l Thiếu Albumin <35 g/l Thiếu mức độ nhẹ: 28 – <35 g/l Thiếu mức độ vừa: 21- <28 g/l Thiếu mức độ nặng: <21 g/l
Vì prealbumin bị ảnh hưởng nhiều vì tình trạng suy thận và tình trạng viêm nên trong nghiên cứu này, chúng tôi không sử dụng prealbumin như một chỉ số lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Ở bệnh nhân BTM, ngoài nguyên nhân do dinh dưỡng, bệnh nhân thường có thiếu máu do thiếu erythropoietin, bệnh nhân thường được truyền máu và điều trị các bằng các chế phẩm, thuốc thay thế nên các chỉ số về huyết học không chính xác để xác định tình trạng dinh dưỡng.
MLCT được tính ước lượng theo công thức Cockcroft Gaul hiệu chỉnh theo diện tích da [63]: [(140 – tuổi (năm)) x W (kg)] x k MLCT = 0,814 x creatinin HT (µmol/L) MLCT hiệu chỉnh = MLCT x1,73/S Trong đó:
- Với S là diện tích da của NB tính bằng m2 theo công thức: S = W0,51456 x H0,42246 x 0,0235
- 1,73 là diện tích da trung bình của người châu âu tính bằng m2, (chưa có số liệu của người Việt Nam).
- Tuổi là tuổi dương lịch, tính theo đơn vị là năm.
- W là trọng lượng cơ thể tính bằng kg, H là chiều cao tính bằng cm - [Creatinin HT]: Nồng độ Creatinin huyết thanh tính theo đơn vị µmol/l. - k = 1 đối với nam và =0,85 đối với nữ.
Hạ Kali: < 3,5 mmol/l Tăng Kali: > 5 mmol/l
Đánh giá tăng acid uric:
Nồng độ acid uric máu ≥ 420 µmol/L (≥ 7 mg%) ở nam Nồng độ acid uric máu ≥ 360 µmol/L (≥ 6 mg%) ở nữ
Chẩn đoán THA
Huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg.
Người bệnh phải sử dụng thuốc hạ huyết áp.
Chẩn đoán rối loạn lipid máu
Theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam năm 1998 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Cholesterol toàn phần ≥ 5,3 mmol/L. - Triglycerid ≥ 2,3 mmol/L.
- LDL-C ≥ 3,4 mmol/L. - HDL-C ≤0,9 mmol/L.
2.4. Sai số và cách khắc phục sai số
2.4.1. Các sai số có thể gặp phải
- Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án.