Theo tác giả Trần Thị Thu Hương và Phạm Nhật An tiến hành nghiên cứu trên 27 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm não xác định được căn nguyên do vi khuẩn bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn hoặc PCR dịch não từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015 nhằm xác định căn nguyên và đưa ra một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não do vi khuẩn ở trẻ em. Kết quả thu được các vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Streptococcus (Phế cầu), Haemophillus influenza type B (Hib) và Escherichia coli (E. coli). Nhóm tuổi hay gặp từ 1 tháng đến 1 năm. Thời gian từ lúc khởi phát tới khi vào viện của bệnh nhân viêm não do vi khuẩn thường ngắn từ 1-3 ngày [12].
Kết quả nghiên cứu của PGS Phan Thị Ngà và cộng sự cho thấy, trong 717 mẫu dịch não tủy của các bệnh nhân mắc hội chứng não cấp tại 9 tỉnh ở Việt Nam giai đoạn 2002 – 2012 có tỷ lệ xác định dương tính là 13,63% – 35,83%. Các trường hợp xác định dương tính được ghi nhận quanh năm, nhưng tập trung chủ yếu trong các tháng h 5, 6 và 7 với tỷ lệ xác định dương tính cao nhất là 34,78% trong tháng 6. Ca bệnh phân bố cao nhất ở nhóm ≥ 15 tuổi chiếm 28,26%, thấp nhất ở nhóm dưới 1 tuổi chiếm 5,98% [34].
Nghiên cứu trên 653 ca viêm não màng não điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 – 2014 cho thấy, nguyên nhân gây bệnh đứng đầu là vi rút VNNB: 33,20%; sau đó là phế cầu: 10,41%; Hib và N. meningitidis: 0,15% và 0,46%. Tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn là 54,7%; để lại di chứng 19,9%
và tỷ lệ tử vong 5,2% [35].
Trong đa phần các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VNVR ở nam giới đều cao hơn nữ giới [36] [37] [15] [14].
Kết quả nghiên cứu của PGS TS Nguyễn Thu Yến và cộng sự về tình hình hội chứng não cấp tại Việt Nam cho thấy ca bệnh ghi nhận nhiều vào các tháng mùa h , đặc biệt là tháng 6, 73% ca bệnh ghi nhận trong giai đoạn tháng 5 – 9 hàng năm [38].
1.6. Giới thiệu về viện Nhi Trung ƣơng
Bệnh viện Nhi Trung ương là một trong những bệnh viện nhi khoa hàng đầu Việt Nam, chuyên chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh cho trẻ em. Với việc đầu tư, ứng dụng máy móc và công nghệ hiện đại, Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội ngày càng phát triển, đồng thời hợp tác quốc tế, duy trì quan hệ để cung cấp các dịch vụ đứng đầu cho thế hệ tương lai của đất nước.
Bệnh viện Nhi Trung ương có chức năng quan trọng trong việc khám chữa bệnh cho trẻ em trên cả nước, đặc biệt là khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận
Cấp cứu - khám bệnh - chữa bệnh là một trong những chức năng quan
trọng nhất của Bệnh viện Nhi Trung ương. Thực tế hiện nay, số trẻ em mắc bệnh cần nhập viện và điều trị ngày càng tăng nhanh. Không chỉ ở các thành phố lớn, số lượng trẻ ở các tỉnh lân cận cũng tập trung lên rất nhiều vì vậy bệnh viện thường rơi vào tình trạng quá tải. Tuy nhiên, hiện nay Bệnh viện cũng đã không ngừng khắc phục để giải quyết các vấn đề như:
-Tiếp nhận bệnh nhân, cấp cứu, khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú. -Khám sức khỏe, chứng nhận sức khỏe theo đúng với quy định Nhà nước.
-Giải quyết tất cả các trường hợp thuyên chuyển bệnh nhân tại khu vực và từ các nơi khác chuyển đến. Giám định sức khỏe, giám định y khoa khi có yêu cầu từ các cơ quan liên quan.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng, cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
-Tất cả bệnh nhân nhập viện Nhi Trung ương được chẩn đoán xác định viêm não
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện Nhi Trung ương được chẩn đoán xác định viêm não đã được lựa chọn và đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn như sau:
Tiêu chuẩn chính:
-Bệnh nhân trên 28 ngày tuổi -Trạng thái tâm thần thay đổi
-Rối loạn hoặc không có khả năng nói, giảm hoặc thay dổi mức độ tỉnh táo hoặc thay đổi tính cách
-Kéo dài trên 24h
-Không xác định được nguyên nhân khác -Thoả thuận đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn phụ:
-Có sốt trong vòng 72h -Có lên cơn co giật
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân được phân lập viêm màng não không có dấu hiệu viêm não (ví dụ với những người không có thay đổi về trạng thái tâm thần, giảm tỉnh tái, cơn động kinh dai dẳng hoặc triệu chứng thần kinh khu trú) và bệnh nhân nhiễm HIV
-Chụp CT não là bắt buộc để loại trừ áp xe não.
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Nhi Trung ương - Thời gian thu thập, xử lý số liệu:
Từ năm 2014 đến 3 2018: Thu thập số liệu
3/2018-6 2019: Xử lý, phân tích số liệu và viết báo cáo
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhi nhập viện tại bệnh viện Nhi Trung Ương thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu, giai đoạn 2014 -2017.
Sơ đồ khung nghiên cứu
BN vào khoa khám bệnh
Khoa Truyền Nhiễm-K
Khoa Cấp Cứu Lưu-A2
Khoa ICU Lấy BN tất cả các ngày/tuần
Trung bình 1BN/ngày, 5BN/tuần
- Tuyển chọn ca bệnh
- Ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu - Điền phiếu trang đầu tiên
- Chỉ định chụp CT-MRI, X-Quang
- Chỉ định xét nghiệm máu: Công thức máu, Na, K, Urea, creatinin, GOT, GPT, bilirubine TP/TT, protein TP, canxi, glucose, Canxi, CRP.
- Chỉ định xét nghiệm vi sinh: xét nghiệm HIV, cấy máu - Chỉ định xét nghiệm dịch não tủy: Đếm tế bào, protein, glucose,nhuộm soi, nuôi cấy (VK, lao, nấm), PCR Lao - Lấy bệnh phẩm nghiên cứu (nếu có thể)
Tiêu chuẩn lựa chọn ca bệnh:
Tiêu chuẩn chính:
BN trên 28 ngày tuổi đến dưới 16tuổi
BN có rối loạn tâm thần
Tiêu chuẩn phụ:1 trong 3
Sốt trong vòng 72h trước hoặc sau khi khởi phát
Co giật (loại trừ co giật do sốt cao)
Có dấu hiệu thần kinh trung ương
BS. Khoa truyền nhiễm/ICU
- Bổ sung các xét nghiệm nếu thiếu từ A2
- Lấy mẫu máu và bệnh phẩm khác theo yêu cầu của nghiên cứu: DNT, mẫu máu, ngoáy họng, trực tràng, hậu môn, nước tiểu.
- Điền bộ câu hỏi Các công việc sau khi
thực hiện được tick vào bảng kiểm và giao cho
2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu
Số TT Biến số Khái niệm biến số Phân loại
biến số Chỉ số I THÔNG TIN CHUNG
1 Tuổi Tuổi tính theo năm
dương lịch đến thời điểm điều tra
Biến liên tục Phân bố BN viêm não theo nhóm tuổi, giới, dân tộc, địa bàn.
2 Giới tính Đối tượng là nam hay nữ
Biến nhị phân
3 Dân tộc Biến danh
mục 4 Nơi ở hiện tại Nơi đối tượng đang
sống Biến danh mục 5 Nghề nghiệp của bố mẹ Biến danh mục II ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 1 Thời gian nhập viện Biến liên tục Tỷ lệ phần trăm ca bệnh theo thời gian 2 Tiền sử tiêm vắc xin
Bại liệt sởi viêm não Nhật Bản uốn
ván dại phế cầu hib bcg
Biến danh mục Tỷ lệ phần trăm BN theo tiền sử tiêm vắc xin 3 Kết quả điều trị và khả năng phục hồi tại thời điểm ra viện
Tử vong biến chứng nặng biến chứng trung bình biến chứng nhẹ khỏi hoàn toàn
Biến danh mục Tỷ lệ BN theo kết quả điều trịv và khả năng hồi phục 4 Kết quả điều trị và khả năng phục hồi sau khi ra viện 12 tháng
Tử vong biến chứng nặng biến chứng trung bình biến chứng nhẹ khỏi hoàn toàn
Biến danh mục Tỷ lệ BN theo kết quả điều trị và khả năng hồi phục
Số TT Biến số Khái niệm biến số Phân loại biến số Chỉ số 5 Đặc điểm dịch tễ các ca VNNB Tỷ lệ BN mắc VNNB tho tuổi, giới, dân tộc, địa dư, thời gian 6 Chẩn đoán cuối cùng
Viêm não, viêm màng não u não khác Biến danh mục Tỷ lệ phần trăm BN theo chẩn đoán cuối cùng
III Xác định căn nguyên
1 Kết quả PCR Dịch não tủy -S. pneumoniae - E. coli - O. tsugamushi - Rickettsia spp - Syphilis - L. monocytogenes - M. tuberculosis
- Herpes Simplex Virus - Varicella Zoster Virus - Cytomagalo virus - Dengue virus - Japanese Encephalite Virus - Enterovirus - Mumps - HIV
- viêm não tự nhiễm - viêm não hậu nhiễm - Không rõ - Khác Biến danh mục Tỷ lệ phần trăm số ca bệnh theo nguyên nhân
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
2.6.1. Công cụ nghiên cứu
-Công cụ thu thập thông tin là bộ câu hỏi tự điền được thiết kế và xây dựng sẵn theo cấu trúc câu hỏi đóng mở.
-Điều tra viên chính: là người làm đầu mối chính tại Bệnh viện Nhi -Cán bộ giám sát tại Bệnh viện: nhằm đảm bảo thu thập bệnh nhân, toàn bộ thông tin về lâm sang và các thông tin liên quan được thu thập kịp thời, mẫu bệnh phẩm được đảm bảo chất lượng và đủ về số lượng, được gửi tới phòng thí nghiệm của Bệnh viện kịp thời.
2.6.2. Quy trình thu thập thông tin:
-Nghe nghiên cứu viên cung cấp các thông tin của nghiên cứu.
-Ký thoả thuạ n tham gia nghiên cứu nếu đồng ý (nếu không đồng ý Anh chị có thể dừng tại đây).
-Khám lâm sàng và thực hiẹ n các kỹ thuạ t chẩn đoán cạ n lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính, mẫu dịch não tủy (2,5ml đối với trẻ dưới 1 tuổi, 3,5ml đối với trẻ 1-15 tuổi, mẫu máu (10ml đối với trẻ nhỏ), mẫu ngoáy vùng hầu họng và trực tràng, mẫu nước tiểu (5ml), mẫu sinh thiết da để xét nghiẹ m tác nhân gây nhiễm khuẩn (trong trường hợp bẹ nh nhân nghi ngờ dại và thưo ng hàn). Ngoài các xét nghiẹ m thường quy tại Bẹ nh viẹ n như hoá sinh, nghiên cứu sẽ thực hiẹ n xét nghiẹ m với 21 tác nhân vi sinh vạ t có khả na ng gây viêm não và trả kết quả cho bẹ nh nhân trong vòng 24 giờ. Các xét nghiẹ m này được làm 2 lần tại Bẹ nh viẹ n Nhi Trung ưo ng và Viẹ n Vẹ sinh Dịch tễ Trung ưo ng. Sau đó, các mẫu được tiếp tục xét nghiẹ m với 33 tác nhân ít có tần suất gây viêm não ho n. Kết quả này được trả lời trong vòng 7 ngày.
-Thu thạ p thông tin - sau khi được tha m khám lâm sàng và lấy mẫu làm xét nghiẹ m, Anh chị sẽ tham gia trả lời các câu hỏi nghiên cứu về dịch tễ học bao gồm các yếu tố nhân khẩu học, các yếu tố về môi trƣờng sống, hành vi nguy co ...
-Bẹ nh nhân sẽ được liên hẹ và mời tới Bẹ nh viẹ n để tha m khám nhằm đánh giá về mức đọ phục hồi sau khi ra viẹ n. Trong trường hợp bẹ nh nhân không đến được Bẹ nh viẹ n, các thông tin sẽ được hỏi qua điẹ n thoại.
Kỹ thuật xét nghiệm:
Việc lặp lại lấy máu như trên sẽ được yêu cầu trong vòng từ 10-14 ngày sau khi lấy mẫu bệnh phẩm tại nhập viện. Các điều tra khác sẽ được thực hiện theo các diễn tiến và chỉ định lâm sàng.
Sàng lọc lần 1– Đƣợc thực hiện tại phòng thí nghiệm của bệnh
viện với những tác nhân gây viêm não thƣờng gặp với các xét nghiệm chẩn đoán dƣới đây:
Thực hiện theo thường quy thông thường của bệnh viện đã được định sẵn như:
Tế bào học của dịch não tủy
Sinh hóa máu (xem WP1) và dịch não tủy (đạm, đường, lactate)
Huyết thanh chẩn đoán HIV (nếu bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân và cho xét nghiệm theo chương trình của Quốc gia) (cần được đánh dấu và báo cáo cho phía bên xét nghiệm).
Nuôi cấy dịch não tủy để phát hiện tác nhân gây bệnh thông thường và bệnh lao Mycobacterium
Cấy máu để phát hiện các vi khuẩn hiếu khí thông thường và bệnh doxoắn khuẩn
Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét hoặc soi tươi bệnh phẩm bằng lam kính đối với bệnh nhân từ vùng lưu hành sốt rét
Nhuộm Gram, Giemsa (bạch cầu ái toan) và nhuộm Indian với dịch não tủy.
Toàn bộ những xét nghiệm này nằm trong xét nghiệm thường quy của bệnh viện đối với bệnh nhân có dấu hiệu và nghi ngờ viêm não
Thực hiện theo quy trình xét nghiệm SHPT của dự án SEAe cung cấp:
Kỹ thuật Real-time PCR: sàng lọc lần 1 với 21 tác nhân gây bệnh theo sơ đồ mẫu.
Kít chẩn đoán nhanh về huyết thanh học:
o Dengue RDT của hãng Duo SD line
o Syphilis testing của hãng SD Bioline
o Malaria RDT của SDs Pf/Pv Ag
Sàng lọc lần 2: Đƣợc thực hiện tại phòng thí nghiệm quốc gia
(Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng) gồm 3 quy trình:
-Sử dùng chung bộ sinh phẩm Realtime PCR sàng lọc lần 1 với phía bệnh viện để có một kết quả song song với các tác nhân như trên.
-Sử dụng quy trình Realtime PCR để phát hiện thêm một số nhóm tác nhân ít có khả năng gây hội chứng viêm não.
-Thực hiện với mẫu là dịch ngoáy mũi, họng, để phát hiện ra 33 tác nhân virus và vi khuẩn liên quan đến đường hô hấp. Khi phát hiện ra bất kỳ một
tác nhân vi sinh vật nào trong mẫu dịch trên sẽ tiến hành kiểm tra lại với mẫu bệnh phẩm là dịch não tủy.
-Sử dụng một số kỹ thuật huyết thanh học để phát hiện kháng thể: Dengue IgM
JeV IgM
Scrub Typhus IgM Murine Typhus IgM Mumps IgM
2.7. Xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu được làm sạch trước khi nhập liệu. Phần mềm nhạ p liẹ u được phát triển dựa trên phần mềm nhạ p liẹ u trên internet - CLINICA online.
- Phân tích tổng quát sẽ được thực hiẹ n bằng phần mềm phân tích dữ liẹ u dự án
- Các thuật toán thống kê mô tả: tính tần suất, tỷ lệ phần trăm cho biến định tính, thống kê phân tích: phép kiểm kiểm định tính độc lập của 2 biến định tính được sử dụng để mô tả đặc tính của các đối tượng nghiên cứu.
- Biến số điểm LIVERPOOL lúc ra viện: Khảo sát bệnh nhân trước khi ra viện và sau 12 tháng khi ra viện qua bộ câu hỏi gồm 15 câu (phiếu điều tra):
Điểm đầu ra = điểm thấp nhất cho mỗi câu hỏi đơn lẻ (trong khoảng từ 2-5) Điểm tổng = tổng số điểm đã được chấm (trong khoảng từ 33-75). Nếu trẻ tử vong, tổng điểm =1
1 Tử vong
2 Biến chứng nặng, ảnh hưởng tới chức năng đến mức làm cho bệnh nhân phải sống phụ thuộc
3 Biến chứng trung bình, biểu hiện nhẹ ở chức năng, có thể thích nghi và sống độc lập được
4 Biến chứng nhẹ chưa có biểu hiện, hoặc biểu hiện rất ít, ở các chức năng vật lý; hoặc trong sự thay đổi về tính cách; hoặc trong điều trị 5 Khỏi hoàn toàn
2.8. Sai số và cách khống chế sai số
Trước khi nhập liệu các phiếu điều tra được kiểm soát để phát hiện các thông tin còn thiếu hoặc thông tin không logic. Số liệu sẽ được nhập hai lần để giảm sai số khi nhập liệu.
Số liệu được đưa vào phần mềm của dự án để tìm các lỗi do nhập liệu. Quy trình xét nghiệm chẩn đoán viêm não được thực hiện bảo đảm tính chính xác trong quá trình thực hiện.
Sai số chọn mẫu ít xảy ra vì nghiên cứu sử dụng chọn mẫu toàn bộ với cỡ mẫu đủ lớn để phát hiện vấn đề của nghiên cứu
Một số biện pháp khắc phục sai số
-Sử dụng thang đo đã được đánh giá, đáng tin cậy và tính giá trị ở các