Bảng 3.5: Phân bố ca VNNB theo giới tính (n=53)
Giới Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nam 35 66
Nữ 18 34
Nhận xét: Trong 53 ca mắc VNNB, tỷ lệ trẻ nam chiếm 66%; nữ giới chiếm
Bảng 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo nhóm tuổi (n=53) Nhóm tuổi Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Dưới 1 tuổi 1 1,89 Từ 1 đến 4 tuổi 14 26,42 Từ 5 đến 9 tuổi 21 39,62 Từ 10 đến 15 tuổi 17 32,08
Nhận xét: Tỷ lệ BN mắc VNNB cao nhất ở nhóm tuổi từ 5 đến 9 tuổi chiếm
39,62%. Nhóm tuổi từ 1 đến 4 tuổi chiếm tỷ lệ 26,42%. Tuy nhiên chỉ có 1 BN dưới 1 tuổi được chẩn đoán mắc VNNB chiếm tỷ lệ 1,89%.
Bảng 3.7: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo dân tộc (n=53)
Dân tộc Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Kinh 45 85
Khác 8 15
Nhận xét: Tỷ lệ BN là dân tộc Kinh mắc viêm não Nhật Bản chiếm 85%. Dân tộc
Biểu đồ 3.6: Phân bố ca bệnh mắc VNNB theo địa dư (n=53)
Nhận xét: Trong 53 ca mắc VNNB, tại tỉnh Sơn La và Hoà Bình có số ca
mắc nhiều nhất là 6 ca tương ứng với 11,3%. Riêng Hà Nội tỷ lệ mắc VNNB là 9,4% (5 ca mắc VNNB). Tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang có số ca mắc VNNB như nhau. Các tỉnh Vĩnh Phúc, Ninh Bình, Nam Định, Hưng Yên, Hà Giang, Điện Biên chỉ có duy nhất 1 ca mắc VNNB được xác định tương ứng với 1,9%.
0 1 2 3 4 5 6 7 Bắc Giang Bắc Ninh Điện Biên Hà Giang Hà Nội Hà Tĩnh Hải Dương Hải Phòng Hoà Bình Hưng Yên Lạng Sơn Nam Định Ninh Bình Phú Thọ Quảng Ninh Sơn La Thái Bình Thanh Hoá Vĩnh Phúc 11,3% 11,3% 9,4%
Biểu đồ 3.7: Phân bố ca bệnh VNNB theo tháng (n=53)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân mắc VNNB cao nhất vào tháng 6 chiếm 32,08%;
tháng 7 chiếm tỷ lệ 20,75% và cao thứ ba là tháng 5 với tỷ lệ 15,09%. Tháng 1, tháng 2, tháng 11 chiếm tỷ lệ 1,89%. Tuy nhiên không có BN nào mắc VNNB vào tháng 3, tháng 4 và tháng 12. 1.89 1.89 0 0 15.09 32.08 20.75 7.55 5.66 13.21 1.89 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Tháng 1 Tháng 2 Tháng3 Tháng 4 Tháng 5 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12
3.2. Căn nguyên gây viêm não của các ca bệnh tại viện Nhi Trung ƣơng
Bảng 3.8: Căn nguyên gây viêm não tại bệnh viện Nhi Trung ương (n=215)
Căn nguyên Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) S. pneumoniae 14 6,5 H. influenza 1 0,5 E. coli 1 0,5 O. tsutsugamushi 1 0,5 Rickettsia spp 3 1,4 Syphilis 1 0,5 L. monocytogenes 1 0,5 M. tuberculosis 5 2,3
Herpes Simplex Virus 21 9,8
Varicella Zoster Virus 6 2,8
Cytomegalovirus 1 0,5
Dengue vius 1 0,5
Japanese Encephalite Virus 53 24,7
Enterovirus 4 1,9
Mumps 4 1,9
HIV 1 0,5
Viêm não tự nhiễm 5 2,3
Viêm não hậu nhiễm 1 0,5
Không rõ 83 38,7
Khác 10 4,7
Adem 2 0,9
Cysticercus cellulosae (san lon) 1 0,5
Dai 2 0,9
Edm 1 0,5
Mycoplasma pneumonia 1 0,5
Saureus 1 0,5
U nguyên bào thần kinh 1 0,5
Viêm não vi rút đường tiêu hoá go2,0* 1 0,5
Nhận xét: Kết quả chẩn đoán cho thấy: tỷ lệ BN chưa xác định được rõ căn
nguyên gây viêm não chiếm tỷ lệ là 38,7%. Tỷ lệ BN viêm não do tác nhân vi rút viêm não Nhật Bản (Japanese Encephalite Virus) chiếm 24,7%; 9,8% do vi rút Herpes Simplex; 6,5% do S. pneumoniae. Các căn nguyên khác chiếm tỷ lệ 4,7%.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não tại viện nhi Trung ƣơng
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học của các ca viêm não lâm sàng tại viện Nhi Trung ương Trung ương
Từ năm 2014 đến năm 2018 ghi nhận được 215 trường hợp nhập viện trong nghiên cứu. Vấn đề về viêm não nói chung và viêm não vi rút nói riêng hiện vẫn là mối quan tâm sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới vì tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh lâu dài với hàng trăm nghìn trường hợp mắc năm trên toàn thế giới. Việt Nam nằm trong khu vực Đông Nam Á - điểm nóng về VNVR, đặc biệt là VNNB [22]. Mặc dù hiện nay chương trình tiêm chủng mở rộng đã được triển khai ở nước ta với chất lượng và độ bao phủ cao, nhưng một số khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa và một số nhóm đối tượng không thuộc đối tượng tiêm chủng mở rộng khiến cho tỷ lệ mắc viêm não vi rút tại Việt Nam, đặc biệt là tại một số tỉnh miền núi (Sơn La, Điện Biên, Lai Châu,…) còn ở mức cao [39].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhập viện ở khu vực Đồng Bằng Sông Hồng chiếm tỷ lệ cao nhất là 54% ứng với số ca nhập viện là 116 ca; Hà Nội có số ca mắc cao nhất vùng và cao nhất trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 13,5% (29 ca nhập viện). Tỷ lệ nhập viện tại viện Nhi Trung ương của các khu vực Tây Bắc Bộ, Đông Bắc Bộ, Bắc Trung Bộ lần lượt là: 12,6%; 22,8%; 10,7%. Theo thống kê trong vòng 10 năm trở lại đây, tỷ lệ mắc viêm não vi rút tại khu vực miền Bắc và cả nước dao động từ 1 – dưới 3 ca/100000
dân, tỷ lệ mắc của miền Bắc luôn cao hơn cả nước. Trong khi đó, tỷ lệ mắc VNVR tại tỉnh Sơn La luôn ở mức cao hơn nhiều lần so với tỷ lệ mắc của khu vực và cả nước [39]. Theo kết quả giám sát hội chứng não cấp từ 1998 – 2007 tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc trung bình là 2,4 ca /100000 dân năm, 6 tỉnh có tỷ lệ mắc ≥ 6,0 ca/ 100 00 dân/ năm gồm: Lai Châu, Sơn La, Điện Biên, Bắc Giang, Lạng Sơn, Bình Dương và Bạc Liêu. Tỷ lệ chết/ mắc trung bình là 3,8% [38].
Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Phạm Thị Cẩm Hà năm 2017 về đặc điểm dịch tễ học của viêm não vi rút tại tỉnh Sơn La trong năm 2015 ghi nhận 161 trường hợp mắc, 8 trường hợp tử vong. Ca mắc phân bố ở nhiều nhóm tuổi, trong đó nhóm 0-5 tuổi và nhóm 15-29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 29%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm từ 1-4 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,35%. Trong khi đó đây là nhóm đối tượng tiêm vắc xin viêm não Nhật Bản. Có 66 trẻ tiêm vắc xin VNNB đủ mũi chiếm 30,7%. Trẻ dưới 5 tuổi chiểm tỷ lệ cao nhất là 60,5%. Kết luận này phù hợp với nghiên cứu cả ở Việt Nam [12] [40], và thế giới [41].
Qua nghiên cứu cho thấy số trẻ được tiêm đủ mũi vắc xin bại liệt, vắc xin sởi, vắc xin uốn ván, vắc xin Hib, vắc xin BCG chiếm tỷ lệ cao đều trên 65%; cao nhất là tiêm vắc xin BCG chiếm 93,7%. Tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin Viêm não nhật bản thiếu mũi chiếm 16,8%. Đây cũng là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ mắc bệnh viêm não nói chung và viêm não vi rút nói riêng tại các khu vực tăng lên. Tỷ lệ đôí tượng nghiên cứu không tiêm vắc xin dại và vắc xin phế cầu cao chiếm tỷ lệ 68,3% và 62,6%. Điều này đặt ra câu hỏi cho mức độ bao phủ của chương trình tiêm chủng mở rộng còn thấp, việc tấp cận tiêm chủng còn nhiều hạn chế.
Trong nghiên cứu có 12,6 % là dân tộc khác, tập trung chủ yếu nhóm dân tộc Mường, H mong, Tày, Thái, Nùng, Dao. Những dân tộc này phân bố ở các tỉnh Tây Bắc Bộ. Trong khi số ca nhập viện tại đây là 12,6%, từ đó ta có thể thấy số ca nhập viện rải rác tại khắp các tỉnh thành. Theo nghiên cứu của tác giả Cẩm Hà tại tỉnh Sơn La, tỷ lệ mắc ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi là nhóm đối tượng tiêm vắc xin VNNB còn khá cao, 29%. Đối tượng mắc chủ yếu là các dân tộc Thái (61,6%), H’Mông (29,1%); khu vực sống là vùng đồi và núi (91,9%) [42]. Điều này có thể giải thích là do tại các khu vực này, độ bao phủ của chương trình tiêm chủng mở rộng còn thấp, việc tiếp cận dịch vụ tiêm chủng còn nhiều hạn chế. Giao thông còn chưa thuận lợi để phục vụ cho y tế, trong khi dân cư ở đây chủ yếu là các đồng bào dân tộc thiểu số.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới nhập viện là 61,4% cao hơn nữ giới chiếm 38,6%. Điều này phù hợp với kết quả các nghiên cứu trong cũng như ngoài nước về bệnh này với tỷ lệ nam nữ dao động từ 1,7-1,9: 1 [35] [24]. Ở nghiên cứu của tác giả Cẩm Hà, trong số mắc VNVR tại Sơn La năm 2015, tỷ lệ nam chiếm 62%, cao hơn nữ giới [42].
Theo thống kê, phần lớn cha và mẹ của đối tượng nghiên cứu đều làm nông nghiệp, tỷ lệ trẻ em có cha làm nông nghiệp chiếm 39% không chênh lệch quá nhiều so với tỷ lệ trẻ em có mẹ làm nông nghiệp là 40,7%. Kết quả này phù hợp với những kết quả về địa dư, tiền sử tiêm chủng vắc xin ở trên. Bên cạnh đó tỷ lệ cha hoặc mẹ làm cán bộ nhân viên xấp xỉ 27%. Khi nghề nghiệp cha, mẹ chủ yếu làm nông nghiệp cho thấy rằng nơi sinh sống của trẻ nhập viện hầu hết ở vùng trồng lúa nước, Các loại thủy vực muỗi truyền bệnh hay đẻ trứng là ruộng lúa nước, ruộng mạ, hố (vũng) nước nhỏ, mương máng nhỏ, dụng cụ chứa nước quanh nhà vùng nông thôn [43]. Muỗi truyền bệnh
VNNB được gọi là muỗi đồng ruộng vì sau khi hút máu động vật thì muỗi phát tán rộng trên đồng ruộng. Nơi sinh sản của chúng rất đa dạng.
Trẻ nhập viện phân bố ở tất cả các tháng trong năm nhưng tập trung cao vào tháng 5-6, đây là những tháng mùa hè, quần thể muỗi véc tơ truyền bệnh phát triển mạnh có thể là điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng của bệnh. Các đặc điểm này phù hợp với dịch tễ học của viêm não vi rút Nhật Bản và EV trong các nghiên cứu trước đây, nhất là các quốc gia nhiệt đới. Tại Đài Loan, Singapore các tác giả thấy rằng viêm não màng não do EV có thể gặp quanh năm nhưng nhiều nhất vẫn là các tháng hè [41]. Nghiên cứu năm 2006 cũng tại bệnh viện Nhi trung ương với 33 bệnh nhi viêm não EV có cùng đặc điểm như trên [40]. Đặc điểm mùa của nghiên cứu viêm não Nhật Bản cũng khớp với nghiên cứu tại Thái Lan [44].
Kết quả nghiên cứu về viêm não – màng não năm 2012 trên các bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tính chất mùa có tác động rõ rệt đến tỷ lệ ca viêm não nhập viện, với đỉnh dịch được xác định vào tháng 6, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [37]. Kết quả nghiên cứu của PGS TS Nguyễn Thu Yến và cộng sự về tình hình hội chứng não cấp tại Việt Nam cho thấy ca bệnh ghi nhận nhiều vào các tháng mùa h , đặc biệt là tháng 6, 73% ca bệnh ghi nhận trong giai đoạn tháng 5 – 9 hàng năm [38].
Trong số ca nhập viện, chẩn đoán cuối cùng là viêm não hoặc viêm màng não chiếm 98,95%. Nguyên nhân tử vong không rõ chiếm 91,63% số ca tử vong sau điều trị, tử vong do viêm não chiếm 6,05%. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Cẩm Hà Tỷ lệ tử vong do VNVR tại Sơn La năm 2015 là 5,8%; tỷ lệ khỏi nhưng để lại di chứng là 11%. Riêng với các trường hợp VNNB, tỷ lệ di chứng là 20% [42]. Kết quả này thấp hơn so nghiên cứu năm
2013 của Bhattacharyya và cộng sự, tỷ lệ tử vong của VNNB là khoảng 20- 30% và khoảng 30-50% trường hợp sống sót để lại di chứng thần kinh nguy hiểm [45]. Theo như kết quả nghiên cứu sau 12 tháng khi ra viện, tỷ lệ BN tử vong tăng từ 7% lên 9%. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng nặng giảm từ 29% xuống còn 9%; tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng trung bình cũng giảm từ 28% xuống còn 9%; biến chứng nhẹ giảm từ 17% xuống còn 12%. Trong khi đó tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn (phục hồi) tăng từ 19% lên 38%.
Mối đe dạo của viêm não rất là lớn cho cộng đồng và toàn xã hội. Nếu các biện pháp dự phòng dịch bệnh, tiêm chủng vắc xin không được quan tâm và theo dõi thì sức khoẻ người dân và cả cộng đồng sẽ bị ảnh hưởng, gây những hậu quả nghiêm trọng cho tương lai.
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ học các ca VNNB tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Qua nghiên cứu, ghi nhận 53 ca được chẩn đoán là VNNB, trong đó tỷ lệ trẻ em nam mắc bệnh cao hơn nữ giới chiếm 66,04%. Kết quả này không có gì khác khi phân tích với 215 bệnh nhân nói chung. Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là từ 5 đến 9 tuổi chiếm 39,62%; nhóm từ 1 đến 4 tuổi chiếm 26,42%; phần lớn trẻ em đều là dân tộc Kinh, một số nhỏ là các dân tộc Mường, Nùng, Tày, Thái, Mông.
Các ca được xác định nguyên nhân do vi rút viêm não Nhật Bản gây ra đa số tập trung vào tháng 6, tháng 7 và tháng 5 với tỷ lệ lần lượt là: 32,08%; 20,75%; 15,89%. Tại các tỉnh Sơn La, Hoà bình có số ca mắc ghi nhận nhiều nhất là 6 ca, Hà Nội có 5 ca, tại các tỉnh còn lại số ca da động từ 1 đến 3 ca bệnh. Ở nghiên cứu, tỷ lệ đối tượng tiêm đầy đủ mũi VNNB chiếm tỷ lệ 40,1%; không tiêm chiếm tỷ lệ 20,8% và BN tiêm thiếu mũi VNNB chiếm tỷ lệ 10,7%. Từ có
thể dễ hiểu rằng với tỷ lệ tiêm chủng như vậy thì khả năng mắc bệnh VNNB sẽ có nguy cơ cao hơn so với những tác nhân gây bệnh viêm não khác.
4.2. Căn nguyên gây viêm não của các ca nhập viện tại viện Nhi Trung ƣơng năm 2014-2018 ƣơng năm 2014-2018
Qua xét nghiệm mẫu dịch não tủy, huyết thanh, ... của 215 trường hợp nhập viện tại viện Nhi Trung ương đã phát hiện ra một số căn nguyên gây viêm não bao gồm các căn nguyên do vi rút, vi khuẩn, nấm hoặc kí sịnh trùng. Các tác nhân vi khuẩn được chẩn đoán trong nghiên cứu bao gồm: S. pneumoniae; E.Coli; rickettsia typhi; H. influenza; Syphilis... Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là S. pneumoniae chiếm 6,51% tiếp đến Rickettsia typhi chiếm 1,4%; E. coli, H. influenza, Mycoplasma pneumonia và Syphilis… đều chiếm 0,47%. Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Hương và Phạm Nhật An tại viện Nhi Trung ương đã xác định được 4 loại căn nguyên gây viêm não do vi khuẩn là phế cầu, tụ cầu vàng, Hib, E. coli trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là phế cầu chiếm 78% tiếp đến là Hib, E. coli, tụ cầu vàng với tỷ lệ lần lượt là: 8%, 7%, 7% [46]. Đây là những căn nguyên hàng đầu gây viêm màng não mủ ở trẻ em tuy nhiên tổn thương não ở những bệnh nhân nhi này còn chưa được chú ý.
Theo Granerbod và cộng sự năm 2010 nghiên cứu căn nguyên viêm não thấy các vi khuẩn có thể gặp là Neisseria pneumonia, group A streptococci, Listeria spp [8]. Gần đây người ta nhấn mạnh vai trò của Mycoplasma pneumonia trong viêm não. Theo Koskoniemi nghiên cứu trên 462 bệnh nhân viêm não tại bệnh viện Helsinki cho thấy viêm não do Mycoplasma pneumonia chiếm 13% ở trẻ em và 7% ở người lớn hơn tuy nhiên trong
nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào viêm não Mycoplasma pneumonia [31].
Tỷ lệ BN khỏi hoàn toàn sau khi ra viện 12 tháng là 38% và tỷ lệ tử vong chiếm 9%. Nghiên cứu trên 653 ca viêm não màng não điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 - 2014 cho thấy, nguyên nhân gây bệnh đứng đầu là vi rút VNNB: 33,20%; sau đó là phế cầu: 10,41%; Hib và N. meningitidis: 0,15% và 0,46%. Tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn là 54,7%; để lại di chứng 19,9% và tỷ lệ tử vong 5,2% [35]. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Từ đó có thể thấy rằng VNNB luôn là nguy cơ số một gây ra các bệnh viêm não trên toàn thế giới.