Khối cạnh tử cung Có 265 77,5 Không 77 22,5 Cùng đồ đau Có 200 58,5 Không 142 41,5 Phản ứng thành bụng Có 38 11,1 Không 304 88,9 Nhận xét:
Dấu hiệu khám khối cạnh tử cung chiếm 77,5%, cùng đồ ấn đau chiếm 58,5% và có phản ứng thành bụng chiếm 11,1%. 3.1.8. Xét nghiệm hCG (Quickstick) Bảng 3.6: Xét nghiệm hCG (Quickstick) hCG (Quickstick) n % Có làm Dương tính 226 66 Âm tính 8 2,4 Không làm 108 31,6 Tổng số 342 100 Nhận xét
Có 68,4% trường hợp được xét nghiệm test hCG và có 66% test dương tính, 2,4% test âm tính và 31,6% không làm test.
3.1.9. Số lần định lượng βhCG huyết thanh
Bảng 3.7: Số lần định lượng βhCG huyết thanh
Số lần n Tỷ lệ (%)
Không làm 105 30,7 1 lần 237 69,3 2 lần 63 18,5
Có làm ≥ 3 lần 28 8,2
Nhận xét:
Có 69,3% số bệnh nhân định lượng βhCG huyết thanh 1 lần, có 8,2% số bệnh nhân định lượng βhCG 3 lần trở lên và có 30,7% số bệnh nhân không định lượng βhCG.
3.1.10. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất
Bảng 3.8: Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất
βhCG n = 237 Tỷ lệ (%)
≤ 1000 mUI/ml 92 38,9 1000 – ≤3000 mUI/ml 69 29,1 >3000 mUI/ml 76 32
Nhận xét:
Lượng βhCG huyết thanh dưới 3000 mUI/mL chiếm tỷ lệ 62%, trong đó tỷ lệ βhCG ≤ 1000 mUI/mL chiếm 38,9%.
3.1.11. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h
Bảng 3.9: Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h
Diễn biến hàm lượng βhCG huyết thanh n = 63 Tỷ lệ (%)
Tăng ≥ 66 % 17 27 Tăng < 66% 28 44,4
Giảm 18 28,6
Nhận xét:
Có 63 bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h. Có 46/63 (73%) số bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h giảm hoặc tăng < 66% so với lần 1. Có 17/63 (27%) số bệnh nhân có lượng tăng ≥ 66%.
3.1.12. Kết quả siêu âm
Bảng 3.10: Kết quả siêu âm
Siêu âm n %
Có thai trong tử cung + hình ảnh trực tiếp thai
ngoài tử cung 1 0,3 Khối cạnh tử cung Không 16 4,7 Có n=326 (95,3%) Không điển hình 279 81,6 Điển hình Có tim thai 4 7 35 13,7 10,2 Không có tim thai 12 3,5 Dịch cùng đồ Có 280 81,9 Không 62 18,1 Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân được siêu âm trước mổ, có 95,3% trường hợp siêu âm có khối cạnh tử cung, 13,7% số bệnh nhân siêu âm hình ảnh điển hình túi thai ngoài tử cung và các trường hợp siêu âm khối thai có tim thai chiếm 10,2%. Hình ảnh siêu âm khối cạnh tử cung không điển hình chiếm 81,6%. Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm 81,9%. Đặc biệt có 01 bệnh nhân có hình ảnh thai trong buồng tử cung kèm theo thai ngoài tử cung.
3.1.13. Can thiệp trước mổ
Bảng 3.11: Can thiệp trước mổ
Chọc dò cùng đồ sau Không 326 95,3
Có 16 4,7
Hút buồng tử cung Không 330 96,5
Có 12 3,5
Nhận xét:
Chỉ có 4,7% số bệnh nhân có chọc dò cùng đồ sau và có 3,5 % số bệnh nhân hút BTC.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật
89% 11%
Mổ nội soi
Mổ mở
Biểu đồ 3.3: Các phương pháp phẫu thuật
Nhận xét:
Phương pháp mổ nội soi chiếm 88,9% và mổ mở chiếm 11,1%.
3.2.2. Cách thức xử trí trong phẫu thuật
Bảng 3.12: Cách thức xử trí trong phẫu thuật
n % n % n % Nội soi Bảo tồn VTC 9 2,6 4 1,2 0 0 Cắt VTC 278 81,2 0 0 10 3 Cắt VTC + triệt sản 3 0,9 0 0 0 0 Nội soi chuyển mổ mở Cắt VTC 3 0,9 0 0 0 o Mổ mở Cắt VTC 31 9 0 0 4 1,2 Nhận xét:
Mổ nội soi bảo tồn VTC chỉ chiếm 2,6% và tỷ lệ nội soi cắt VTC kèm triệt sản chiếm 0,9%. Nội soi chuyển mổ mở có 3 trường hợp (0,9%).
3.2.3. Lý do mổ mở Bảng 3.13: Lý do mổ mở Bảng 3.13: Lý do mổ mở Lý do mổ mở n = 38 Tỷ lệ (%) Sốc mất máu 21 55,2 Dính 2 5,4 Chửa đoạn kẽ VTC 12 31,5 Huyết tụ thành nang 3 7,9 Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân mổ mở vì chửa đoạn kẽ VTC là 31,5% và sốc mất máu là 55,2%.
3.2.4. Liên quan giữa tiền sử mổ CNTC và cách xử trí trong phẫu thuậtBảng 3.14: Liên quan giữa tiền sử mổ CNTC và phương pháp phẫu thuật Bảng 3.14: Liên quan giữa tiền sử mổ CNTC và phương pháp phẫu thuật
Tiền sử mổ CNTC Bảo tồn VTC Cắt VTC Tổng P n % n % n % Không có tiền sử mổ CNTC 9 2,9 301 97,1 310 90,6 >0,05 Có tiền sử mổ CNTC 0 0 32 100 32 9,4 Tổng 9 2,6 333 97,4 342 100 Nhận xét:
Các bệnh nhân có tiền sử mổ CNTC thì 100% mổ cắt VTC, bệnh nhân không có tiền sử CNTC có 2,9% số bệnh nhân được bảo tồn VTC.
3.2.5. Vị trí khối chửa và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.15: Vị trí khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật
Vị trí khối chửa Nội soi Mổ mở Tổng
n % n % n % Vòi tử cung Loa 7 100 0 0 7 2,4 Bóng 245 95 13 5 258 75,3 Eo 26 74,3 9 25,7 35 10,2 Kẽ 12 50 12 50 24 7 Buồng trứng 4 100 0 0 4 1,1 Vị trí khác 10 71,4 4 28,6 14 4 Tổng 304 88,9 38 11,1 342 100 Nhận xét:
Khối chửa ở đoạn bóng VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 75,3%, chửa đoạn eo là 10,2%, chửa ở đoạn kẽ là 7%.
3.2.6. Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.16: Kích thước khối chửa và phương pháp phẫu thuật
Kích thước khối chửa
Nội soi Mổ mở Tổng
3 - ≤5 51 81 12 19 63 18,4 > 5 21 84 4 16 25 7,4 Không ghi rõ 7 77,8 2 22,2 9 2,6 Tổng 304 88,9 38 11,1 342 100
Nhận xét:
Kích thước khối chửa ≤ 3cm chiếm tỷ lệ cao nhất 71,6%, khối chửa 3cm – ≤5cm chiếm 18,4%, khối chửa > 5cm chiếm 7,4% và không ghi rõ kích thước chiếm 2,6%.
3.2.7. Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuậtBảng 3.17: Tình trạng khối chửa và phương pháp mổ Bảng 3.17: Tình trạng khối chửa và phương pháp mổ
Tình trạng khối chửa Nội soi Mổ mở Tổng
n % n % n %
Chưa vỡ không có máu
trong ổ bụng 31 91,2 3 8,8 34 10 Chưa vỡ có rỉ máu trong ổ
bụng 162 98,1 3 1,9 165 48,2 Đã vỡ 80 73,4 29 26,6 109 31,9 Sẩy qua loa vòi 20 100 0 0 20 5,8 Huyết tụ thành nang 11 78,6 3 21,4 14 4
Tổng 304 88,9 38 11,1 342 100
Nhận xét:
Khối chửa chưa vỡ rỉ máu trong ổ bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 48,2% và tỷ lệ khối chửa đã vỡ trong ổ bụng chiếm 31,9%.
3.2.8. Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.18: Lượng máu trong ổ bụng và phương pháp phẫu thuật
Lượng máu trong ổ bụng Nội soi Mổ mở Tổng n % n % n % Không có máu 31 91,2 3 8,8 34 9,9 < 100ml 62 95,4 3 4,6 65 19 100 - < 200ml 117 100 0 0 117 34,2 200 - < 500ml 84 96,7 3 3,4 87 25,4 500 - < 1000ml 10 32,3 21 67,7 31 9,2 ≥ 1000ml 0 0 8 100 8 2,3 Tổng 304 88,9 34 11,1 342 100 Nhận xét:
Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật thường gặp nhất là từ 100ml - < 200ml chiếm tỷ lệ 34,2% và ít gặp nhất là lượng máu ≥ 1000ml chiếm 2,3%.
3.2.9. Lượng máu ổ bụng và thời gian nằm viện trước mổ
Bảng 3.19: Lượng máu trong ổ bụng và thời gian nằm viện trước mổ
Lượng máu ổ bụng < 24h 24 – 48h >48h n % n % n % Không có máu 13 38,2 12 35,3 9 26,5 <100ml 27 41,5 23 35,4 15 23,1 100 - <200ml 49 41,9 41 35 27 23,1 200 -<500ml 44 50,6 24 27,6 19 21,8 500 - < 1000ml 25 80,7 5 16,1 1 3,2 ≥ 1000ml 8 100 0 0 0 0 Tổng 166 48,6 105 30,7 71 20,6 Nhận xét:
Những bệnh nhân có lượng máu ổ bụng ≥ 1000ml thì có 100% được phẫu thuật < 24h từ lúc vào viện.
3.2.10. Mức độ thiếu máu và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.20: Mức độ thiếu máu trước mổ và phương pháp phẫu thuật
Mức thiếu máu Nội soi Mổ mở Tổng
Thiếu máu nhẹ 91 94,8 5 5,2 96 28,1 Thiếu máu trung bình 79 84,9 14 15,1 93 27,2 Thiếu máu nặng 7 35 13 65 20 5,8
Tổng 304 88,9 38 11,1 342 100
Ghi chú: Không thiếu máu: Hb≥12g/l; thiếu máu nhẹ: 11g/l ≤ Hb< 12g/l; thiếu máu trung bình: 80g/l≤Hb<11; Thiếu máu nặng: < 80g/l.
Nhận xét:
Có 61,9% bệnh nhân thiếu máu trước phẫu thuật và trong đó 5,8% bệnh nhân thiếu máu nặng. Mức độ thiếu máu càng nặng thì tỷ lệ mổ mở càng cao.
3.2.11. Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.21: Lượng máu đã truyền và phương pháp phẫu thuật
Lượng máu đã truyền Nội soi Mổ mở Tổng n % n % n % 1 đơn vị 8 100 0 0 8 22,2 2 đơn vị 5 35,7 9 64,3 14 38,9 3 đơn vị 3 21,4 11 78,6 14 38,9 Tổng 16 28,5 20 71,5 36 100 Nhận xét:
Có 10,5% số bệnh nhân phẫu thuật CNTC phải truyền máu. Trong đó nhóm bệnh nhân phải truyền máu 3 đơn vị trở lên là 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 38,9%.
3.2.12. Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật
Bảng 3.22: Liên quan đến số con sống và cách thức phẫu thuật
Số con sống Cắt bỏ VTC Bảo tồn VTC Tổng n % n % n % Chưa có con 51 88 7 12 58 17 Có 01 con 127 99,9 1 0,1 128 37,4 Có 02 con 121 99,9 1 0,1 122 35,6 Có 03 con trở lên 34 100 0 0 34 10 Tổng 333 97,4 9 2,6 342 100 Nhận xét:
Phẫu thuật bảo tồn VTC ở nhóm bệnh nhân chưa có con là 7 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 12% và có 01 trường hợp bảo tồn ở nhóm 1 con và 2 con. Không có trường hợp nào bảo tồn ở nhóm những bệnh nhân có 3 con trở lên.
3.2.13. Thời gian nằm viện trước mổ
Bảng 3.23: Thời gian nằm viện trước mổ
Thời gian nằm viện trước mổ n=342 Tỷ lệ (%)
< 24h 166 48,5 24h – 48h 105 30,7 >48h 71 20,8
Tổng 342 100
Nhận xét:
Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật < 24h kể từ khi vào viện chiếm tỷ lệ 48,5% và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật > 48h chiếm tỷ lệ 20,8%.
3.2.14. Thời gian nằm viện sau mổ
Bảng 3.24: Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ n = 342 Tỷ lệ (%)
3 ngày 195 57
4 ngày – 6 ngày 99 29
≥ 7 ngày 48 14
Tổng 342 100
Nhận xét:
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 3 ngày chiếm tỷ lệ 57% và thời gian nằm viện ≥ 7 ngày chiếm tỷ lệ 14%.
Biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tràn khí dưới da 3 0,9 Tụ máu thành bụng 2 0,6
Nhận xét:
Sau mổ có 03 trường hợp tràn khí dưới da chiếm 0,9% và có 02 trường hợp tụ máu thành bụng chiếm 0,6%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi hay gặp CNTC nhất là lứa tuổi từ 25 đến 34 tuổi chiếm tỷ lệ 58,2%. Tuổi trung bình của nghiên cứu của này là 30,8 ± 5,9 thấp hơn so với các nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 33,3 ± 6,4 tuổi [57], tương đương với nghiên cứu của Đinh Thu Hương là 30,4 ± 5,4 [56]. Điều này cũng phù hợp với độ tuổi mà phụ nữ có khả năng sinh sản cao nhất.
Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 1,5% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung là 0,5% [58], đặc biệt là có tới 50,6% bệnh nhân CNTC dưới 30 tuổi. Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ. Đây là điều đáng báo động, phải chăng điều này liên quan đến quan hệ tình dục sớm, thiếu biện pháp tránh thai an toàn của thanh thiếu niên hiện nay, do vậy việc giáo dục sức khỏe sinh sản, tâm sinh lý cho lứa tuổi vị thành niên ngay khi còn ngồi trên ghế nhà trường là điều cần thiết để các em tránh co thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa hoặc nếu bị viêm nhiễm cần điều trị kíp thời điều trị tránh nguy cơ CNTC, giáo dục sức khỏe sinh sản giúp các em nhận biết các dấu hiệu của CNTC do đó có thể tới khám và điều trị sớm khi khối chửa chưa vỡ góp phần vào điều trị bảo tồn, giảm nguy cơ vô sinh.
4.1.2. Tiền sử sản khoa
Số lần có thai
Tỷ lệ bệnh nhân mà có 3 lần mang thai trở lên chiếm cao nhất là 32,2%. Như vậy số lần mang thai càng tăng thì nguy cơ can thiệp như nạo hút, can
thiệp thủ thuật trong và sau sinh có thể làm tăng lên nguy cơ viêm nhiễm dẫn tới tỷ lệ CNTC tăng cao hơn.
Tuy nhiên một vấn đề đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 13,2%. Điều này có thể lý giải vì chất lượng sống chúng ta ngày càng cao, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệ tình dục sớm trước hôn nhân và nhiều bạn tình và thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả. Do vậy tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bị CNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên.
Tiền sử nạo hút thai
Trong nghiên cứu này tiền sử nạo hút thai là 54,4% Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 53,4% [59] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 39,1% [55]. Như vậy nạo hút thai làm tăng nguy cơ CNTC, đặc biệt khi thực hiện thủ thuật ở những cơ sở không đảm bảo vô khuẩn, không đúng quy trình dẫn tới viêm nhiễm vòi trứng, viêm tiểu khung làm tới tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung. Theo Lê Anh Tuấn, ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai sẽ làm tăng nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần [18]. Tuyên truyền các biện pháp tránh thai, quan hệ tình dục an toàn, tránh mang thai ngoài ý muốn làm giảm tỷ lệ chửa ngoài tử cung.
Số lần đẻ
Số bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa đẻ theo nghiên cứu của chúng tôi là 17% cao hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Thị Nga là 16,8% [54] và Nguyễn Thanh Hoài là 9,7% [60]. Như vậy số bệnh nhân chưa đẻ bị chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng lên và làm tăng nguy cơ vô sinh, tăng can thiệp hỗ trợ sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc gia đình. Sự gia tăng này có thể do liên quan đến vấn đề viêm nhiễm, quan hệ tình dục sớm,
nhiều bạn tình, sự phá thai không an toàn và xu hướng phụ nữ ngày càng lấy chồng muộn và sinh ít con. Như vậy vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình là điều quan trọng.
Số con sống
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng có tới 17% bệnh nhân CNTC chưa có con lần nào và 37,7% mới có 01 con. Như vậy có tới 54,7% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản, hơn một nửa số bệnh nhân sẽ có vấn đề về tâm lý nặng nề hơn ở lần mang thai tiếp theo đặc biệt sau khi đã trải qua ca phẫu thuật. Vấn đề điều trị bằng bảo tồn cần xem xét nhằm tăng cơ hội làm mẹ của họ trong tương lai. Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn cũng có nhiều nguy cơ: chảy máu, sót rau, nhiễm khuẩn và tăng tỷ lệ CNTC tái phát, trong khi điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX thì phải theo dõi nhiều thời gian, nguy cơ khối chửa có thể vỡ phải mổ cấp cứu. Với những bệnh nhân CNTC thì nguy cơ CNTC lần sau tăng lên, vô sinh thứ phát tăng cao. Do vậy cần tư vấn, theo dõi sớm ở lần mang thai sau.
4.1.3. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung
Tiền sử mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân CNTC theo nghiên cứu của