ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1 Đối tượng nghiờn cứu:
2.4. Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu
a, Với cỏc bệnh nhõn hồi cứu, chỳng tụi tiến hành thu thập tất cả thụng tin cần thiết theo mẫu bệnh ỏn thiết kế sẵn, theo trỡnh tự thời gian.
b, Với cỏc bệnh nhõn tiến cứu:
Bước 1: Chỳng tụi tiến hành thu thõp thụng tin về tiền sử bệnh tật, khỏm và làm cỏc xột nghiệm (xột nghiệm mỏu tĩnh mạch, điện tim, siờu õm tim) ở bệnh nhõn NMCT cấp theo bệnh ỏn nghiờn cứu được thiết kế sẵn:
- Bỏc sĩ lõm sàng hỏi tiền sử bệnh tật, cỏc yếu tố nguy cơ. - Khỏm lõm sàng một cỏch cú hệ thống và tỉ mỉ để phỏt
hiện cỏc triệu chứng đau thắt ngực, khú thở, huyết ỏp, tần số tim, đỏnh giỏ bệnh nhõn suy tim theo phõn độ Killip; thang điểm TIMI.
Phõn độ Killip [14]
Kilip Triệu chứng Tỷ lệ tử vong trong vũng 30 ngày (%) I Khụng cú bằng chứng suy tim 6
II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm <1/2 phổi,
tĩnh mạch cổ nổi 17
III Phự phổi cấp 38
Thang điểm TIMI [13]: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:
Tuổi >75: Tuổi 65 - 74:
Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực: Huyết ỏp tõm thu <100 mmHg: Tần số tim >100 chu kỡ/phỳt: Killip III, IV:
Trọng lượng <67 kg:
NMCT thành trước hoặc bloc nhỏnh trỏi:
Thời gian từ khi đau ngực tới khi tỏi tưới mỏu > 4giờ:
3 điểm 2 điểm 1 điểm 3 điểm 2 điểm 2 điểm 1điểm 1điểm 1 điểm
- Xột nghiệm mỏu tĩnh mạch tại thời điểm nhập viện: sinh húa mỏu bao gồm: điện giải đồ (4 thụng số điện giải: Na, K, Cl, Ca) trong đú canxi mỏu chỳng tụi chỉ lấy được canxi mỏu toàn phần do canxi ion húa khụng được làm thường quy tại bệnh viện, GOT, GPT, ure, creatinin, troponin T, NT-proBNP, CK, CK-MB, Glucose, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglyceride. Cỏc xột nghiệm mỏu được lấy tại thời điểm nhập Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai và được gửi làm trờn mỏy COBAS 8000 của khoa Húa Sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Quy trỡnh lấy mỏu tĩnh mạch tại thời điểm BN NMCT cấp nhập viện:
Bệnh nhõn nằm thoải mỏi trờn giường bệnh
Bộc lộ, xỏc định vị trớ lấy mỏu, đặt dõy garo phớa trờn cỏnh tay cỏch vị trớ lấy mỏu 3-5cm, buộc dõy garo.
Sỏt khuẩn bằng cồn 70 độ, cầm bơm tiờm chọc tĩnh mạch, sau lấy đủ số ml mỏu theo yờu cầu xột nghiệm, thỏo dõy garo
Bơm 2 ml mỏu tĩnh mạch vào ống nghiệm tiờu chuẩn, cú chứa chất chống đụng và lắc nhẹ ống mỏu. Ống mỏu được gửi đến khoa Húa Sinh – Bệnh viện Bạch Mai trong vũng 1h sau khi lấy mỏu xột nghiệm.
+ Quy trỡnh thực hiện định lượng cỏc chất điện giải mỏu tại khoa Húa Sinh – Bệnh viện Bạch Mai:
Để bệnh phẩm, chuẩn, control ở nhiệt độ phũng (20-25 độ) và lắc đều trước khi tiến hành xột nghiệm.
Control nằm trong miền cho phộp tựy thuộc vào kỹ thuật, thuốc thử của từng cụng ty. Thụng thường chạy control 2 miền: bỡnh thường và bất thường. Đối chiếu với luật về nội kiểm chất lượng nếu đạt thỡ tiến hành phõn tớch mẫu.
Đưa bệnh phẩm vào phõn tớch theo protocol của mỏy COBAS 8000. Khi cú kết quả thỡ phõn tớch, đối chiếu với phiếu xột nghiệm và trả kết quả.
+ Bỡnh thường (theo kết quỏ trị số trờn mỏy COBAS 8000) : Natri: 133 – 147 mmol/l.
Kali: 3,4 – 4,5 mmol/l. Clo: 94 – 111 mmol/l.
Canxi toàn phần: 2,15-2,55 mmol/l.
Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu chỳng tụi sử dụng tiờu chuẩn dựa trờn hướng dẫn chẩn đoỏn và xử trớ hồi sức tớch cực của Bộ y tế năm 2015 và hướng dẫn chẩn đoỏn và xử trớ bệnh nội tiết - chuyển húa của Bộ y tế năm 2014) [30], [35].
- Điện tõm đồ: được thực hiện trờn cỏc bệnh nhõn NMCT cấp ở thời điểm nhập viện trờn mỏy điện tim CARDIOFAX 6 cần của hóng NIHON
KOHDEN, Nhật Bản tại cỏc khoa, phũng Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn nhồi mỏu cơ tim trờn điện tõm đồ [1]:
+ Xuất hiện đoạn ST chờnh lờn (>0,1 mV) ở ớt nhất 2 trong số cỏc miền chuyển đạo D2,D3,aVF; V1-V6; D1 và aVL.
+ Xuất hiện súng Q mới tiếp theo sự chờnh lờn của đoạn ST (rộng ớt nhất 30ms và sõu 0,2 mV) ở ớt nhất 2 trong số cỏc miền chuyển đạo núi trờn, hoặc
+ Sự xuất hiện mới bloc nhỏnh trỏi hoàn toàn trong bệnh cảnh lõm sàng núi trờn.
+ Trong nhồi mỏu cơ tim thất phải cần làm thờm cỏc chuyển đạo V3R- V6R để cú thể thấy những biến đổi này.
+ Trong trường hợp cú bloc nhỏnh phải hoàn toàn, việc chẩn đoỏn thường khú khăn. Nếu bệnh nhõn NMCT cú nhồi mỏu trước bờn cú thể thấy hỡnh ảnh súng ST chờnh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1-V4.
- Siờu õm tim:
+ Được thực hiện tại giường ở phũng hồi sức cấp cứu tim mạch và phũng siờu õm tim của Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Mỏy siờu õm tim cấp tại giường là mỏy Sonocap A5, cỏc mỏy siờu õm tim tại phũng siờu õm tim bao gồm cỏc mỏy ViviD S5, Philips HD3, Aloka prosound 6, vv.. được thực hiện bởi cỏc bỏc sĩ chuyờn sõu về siờu õm tim.
+ Xỏc định cỏc dấu hiệu rối loạn vận động vựng (giảm, khụng vận động vựng; vận động nghịch thường), chức năng tõm thu thất trỏi (EF%), biến chứng cơ học kốm theo (vỡ tim, tràn mỏu màng tim, thủng vỏch liờn thất, hở hai lỏ cấp do đứt dõy chằng cột cơ, vv)..
Bước 2: Cỏc bệnh nhõn NMCT cấp được điều trị theo phỏc đồ khuyến cỏo
Bước 3: Theo dừi trực tiếp cỏc bệnh nhõn NMCT cấp (tiến cứu) trong thời
gian điều trị nội trỳ kể từ thời điểm nhập viện tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
- Cỏc biến cố tim mạch sớm trong thời gian nằm viện: + Tử vong.
+ Sốc tim, phự phổi cấp.
+ Cỏc rối loạn nhịp tim (bloc nhĩ thất, nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh v..v).
+ Cỏc biến cố cơ học (thủng vỏch liờn thất, vỡ tim, hở hai lỏ cấp, vv...). + Biến cố gộp (bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong cỏc biến cố: tử vong, rối loạn nhịp tim, sốc tim, phự phổi cấp, biến cố cơ học).