Bảng 3.15. Tổn thương tắc CTO và huyết khối ở nhóm nghiên cứu HCVC/BPTNMT(+) n=53(%) HCVC/BPTNMT(-) n=51(%) p-values Huyết khối 9 (17) 3 (5.9) >0.05 CTO 8 (15.1) 1 (2) <0.05 Nhận xét:
Tỉ lệ xuất hiện huyết khối không có sự khác biệt trong 2 nhóm nghiên cứu, p =0.3, tỉ lệ huyết khối ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 28.3%, nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 19.6%.
Tỉ lệ tắc động mạch vành mạn tính (CTO) ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) nhiều hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-),với p=0.002.
Phân tích dưới nhóm HCVC/BPTNMT(+)
Bảng 3.16: Mối liên hệ giữa mức độ BPTNMT với tổn thương CTO và huyết khối HCVC/BPTNMT (+) BPTNM T nhẹ BPTNM T vừa BPTNM T nặng BPTNMT rất nặng p- values CTO n=8 3(37.5) 2(25) 2(25) 1(12.5) <0.05 Huyết khối n= 9 2 (22.2) 5 (55.5) 1 (6.7) 1 (6.7) >0.05
Nhận xét: Tổn thương CTO có sự khác biệt giữa các mức độ BPTNMT, với
p=0.002. Tổn thương BPTNMT gặp cao nhất là 3BN ở nhóm BPTNMT mức độ nhẹ.
Bảng 3.17: Tổn thương lỗ vào và tổn thương vị trí chia đôi ở nhóm nghiên cứu HCVC/BPTNMT(+) n=53-(%) HCVC/BPTNMT(-)n=51-(%) p-values Tổn thương lỗ vào 19 (38.9) 9 (17.7) <0.05 Tổn thương vị trí chia đôi 10 (18.9) 2 (3.9) <0.05 Nhận xét: Tổn thương lỗ vào và tổn thương vị trí chia đôi ở nhóm HCVC
mắc BPTNMT nhiều hơn so với nhóm HCVC không mắc BPTNMT, với p < 0.05 ở cả 2 nhóm. Tỉ lệ tổn thương lỗ vào của nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 38.9% so với 17.7%, p=0.036. Tổn thương vị trí chia đôi của nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 18.9% và 3.9%, p=0.029.
Đánh giá dưới nhóm HCVC/BPTNMT(+)
Bảng 3.18: Mối liên hệ giữa mức độ BPTNMT với tổn thương lỗ vào, vị trí chia đôi HCVC/BPTNMT (+) BPTNM T nhẹ BPTNM T vừa BPTNM T nặng BPTNM T rất nặng p- value s Tổn thương lỗ vào (n=19) 4 (21.1) 11 (57.8) 3 (15.8) 1 (5.3) >0.05 Tổn thương vị trí chia đôi (n=10) 1 (10) 8 (80) 1 (10) 0(0) <0.05 Nhận xét:
Tổn thương lỗ vào gặp cao nhất ở nhóm mắc BPTNMT mức độ vừa, chiếm 11/19 BN chiếm 57.8%, tiếp theo là gặp 4/19 BN mắc BPTNMT mức độ nhẹ, chiếm 21.1%, gặp 3/19 BN mắc BPTNMT mức độ nặng, chiếm 15.8%, 1/19 BN mắc BPTNMT mức độ rất nặng.
Tổn thương vị trí chia đôi gặp cao nhất ở nhóm mắc BPTNMT mức độ vừa, gặp ở 8/10 BN, chiếm 80%. Có 1/10 BN ở cả 2 nhóm mắc BPTNMT mức độ nặng và BN BPTNMT mức độ nhẹ, chiếm 10%.
Không có sự tương quan giữa mức độ BPTNMT và số lượng tổn thương CTO hay tổn thương vị trí chia đôi.
3.3.6. Phân loại tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC Bảng 3.19: Phân loại tổn thương ĐMV ở nhóm nghiên cứu Bảng 3.19: Phân loại tổn thương ĐMV ở nhóm nghiên cứu
Type HCVC/BPTNMT(+) n(%) HCVC/BPTNMT(-) n(%) p-values A 2 (3.8) 7 (13.7) <0.05 B 23 (43.4) 30 (58.8) C 28 (52.8) 14 (27.5)
Nhận xét: Tổn thương động mạch vành type B, C chiếm phần lớn trong 2
nhóm nghiên cứu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0.016. Trong đó tổn tổn thương type B-C ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 43.4% – 52.8% so với 58.8% – 27.5%. Trong đó tổn thương type C ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) tỉ lệ cao hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-): 52.8% so với 27.5%, tổn thương type C cũng chiếm ưu thế trong nhóm HCVC/ BPTNMT(+): 52.8%.
Bảng 3.20: Mối liên hệ giữa mức độ BPTNMT và phân loại tổn thương ĐMV HCVC/BPTNMT (+) Type BPTNMT nhẹ BPTNMT vừa BPTNMT nặng BPTNMT rất nặng p- values A 0 (0) 2 (7.4) 0 (0) 0 (0) >0.05 B 3 (27.3) 12 (44.4) 7 (58.3) 1 (33.3) C 8 (72.7) 13 (48.2) 5 (41.7) 2 (66.7)
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa mức độ BPTNMT với các type tổn thương theo phân loại AHA/ACC, p =0.148.
3.3.7. Tổn thương vôi hóa
Bảng 3.21: Mức độ vôi hóa ở nhóm nghiên cứu HCVC/BPTNMT(+) n(%) HCVC/BPTNMT(-) n(%) p-values Mức độ vôi hóa <0.05 Không 17 (32.1) 28 (54.9) Nhẹ 17 (32.1) 20 (39.2) Vừa 14 (26.4) 3 (5.9) Nặng 5 (9.4) 0 (0)
Nhận xét: Tổn thương vôi hóa có ý nghĩa (tổn thương vôi hóa vừa – nặng) ở
nhóm HCVC/BPTNMT(+) nhiều hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0.002. Tổn thương vôi hóa mức độ vừa – nặng ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) lần lượt là 26.4%-9.4%, ở nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 5.9% - 0%.
3.3.8. Điểm Syntax score.
Nhóm Điểm Syntax p-values
HCVC/BPTNMT(+) 26.4 ± 9.1
<0.05
HCVC/BPTNMT(-) 21.2 ± 8.8
Nhận xét: Thang điểm trung bình ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 26.4 ± 9.1,
nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 21.2 ± 8.8, p <0.05.
3.4. KẾT QUẢ CAN THIỆP SỚM ĐMV
Bảng 3.23: Kết quả can thiệp và biến chứng của nhóm nghiên cứu HCVC/ BPTNMT(+) n(%) HCVC/ BPTNMT(-) n(%) p- values SỐ BN CAN THIỆP 48(84.9) 50(96.1) >0.05 Thành công về mặt giải phẫu 46(95.8) 48(96) >0.05 Thành công về thủ thuật 46(95.8) 48(96) >0.05 Thành công về lâm sàng 45(93.8) 47(94) >0.05 BIẾN CHỨNG >0.05 Tử vong 0(0) 0(0) CABG cấp cứu 0(0) 0(0)
Tái nhồi máu cơ tim 0(0) 0(0) Huyết khối cấp trong stent 0(0) 0(0)
Đột quỵ 0(0) 0(0)
Chảy máu lớn 0(0) 0(0)
Block nhĩ thất II-III/ Rối
loạn nhịp nguy hiểm 0(0) 0(0)
Dị ứng 0(0) 0(0) Vỡ ĐMV 0(0) 0(0) Bóc tách nhánh ĐMV 0(0) 0(0) Co thắt ĐMV 1(1.9) 2(3.9) >0.05 Tắc nhánh bên 1(1.9) 1(2.0) >0.05 Slowflow 2(3.8) 2(3.9) >0.05
HCVC/ BPTNMT(+) n(%) HCVC/ BPTNMT(-) n(%) p- values Noflow 0(0) 0(0)
Tụ máu đường vào mạch
máu 4(7.6) 4(7.8)
>0.05 Rối loạn nhịp 4(7.6) 3(5.9) >0.05
Nhận xét: Số bệnh nhân can thiệp trong nhóm HCVC/BPTNMT là 48/53 BN,
chiếm 84.9%. Số BN can thiệp trong nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 50/51 BN, chiếm 96.1%
Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng của nhóm HCVC/BPTNMT(+) là: 95.8% - 95.8% - 93.8%.
Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng của nhóm HCVC/BPTNMT(-) là: 96% - 96% - 94%.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công về can thiệp giữa 2 nhóm.
Biến chứng:
Trong nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT không xảy ra biến chứng chính nào: Tử vong, BN phải mổ bắc cầu chủ vành cấp cứu, tái nhồi máu cơ tim, huyết khối cấp trong stent, đột quỵ não, chảy máu lớn, rối loạn nhịp nguy hiểm nào trong và ngay sau quá trình can thiệp.
Các biến chứng thường gặp khác ở bệnh nhân:
Biến chứng: Tụ máu đường vào mạch máu xảy ra ở 7.6% BN HCVC/BPTNMT(+), 7.8% BN HCVC/BPTNMT(-).
Rối loạn nhịp khác (loại trừ những rối loạn nhịp nguy hiểm) xảy ra ở 7.6% BN HCVC/BPTNMT(+) và 5.9% BN HCVC/BPTNMT(-).
Biến chứng dòng chảy chậm xảy ra ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 3.8% và 3.9%.
Co thắt ĐMV xảy ra ở 1.9% BN HCVC mắc BPTNMT, 3.9% BN HCVC không mắc BPTNMT
Có 1BN tắc nhánh bên/đoạn xa khi can thiệp ở mỗi nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT, chiếm tỉ lệ lần lượt là 1.9% và 2%.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
4.1.1. Đặc điểm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 53 bênh nhân bệnh phổi tắc nghẽn man tính có hôi chứng vành cấp,tuổi trung bình của bệnh nhân là 71.7 ± 8.7 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là: 94 tuổi thấp nhất là: 56 tuổi .Tuổi trung bình HCVC/BPTNMT(-) là 71.5 ± 8.8. Kết quả của chúng tôi tương tự so với Trần Thị Bích Đào (2015) ở BĐMV/BPTNMT(+) là 69±9.3, nhóm BĐMV/ BPTNMT(-) là 67±10.5 [44]. Tương tự với nghiên cứu của Thomas (2014) ở nhóm BĐMV/BNTNMT (+) 70.7±10.6, nhóm BĐMV/BPTNMT(-): 65.7±10.9 [49]. Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt về tuổi với nghiên cứu của Mota Larchert Mota (2018) tuổi nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có bệnh lý ĐMV là 61.2 ±9.8, nhóm không mắc BPTNMT: 58.1 ± 8.7 [50]. Phân bố đô tuổi ≥ 60 tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm ≥ 60 tuổi chiếm phần lớn 48/53 BN nhóm bệnh, chiếm 90.6%. Đây là đô tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh động mach vành và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong nghiên cứu của Bursi và cộng sự đã cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau nhồi máu cơ tim là 73±11[49],[51]. Kết quả trong nghiên cứu của Bursi (2007) cũng tương tự với kết quả với Rothnie với kết quả là: cũng tương tự với Kieran J.Rothnie and Jennifer K.Quint [2]. Các tác giả đều chỉ ra tuổi cao là yếu tố nguy cơ, tiên lượng nặng đối với BPTNMT vì: Tuổi càng cao, tần suất đợt cấp BPTNMT càng lớn, tỷ lệ nhiễm trùng dẫn đến phải nhập viện ở bệnh nhân BPTNMT tuổi cao sẽ lớn hơn (78%) so với
bệnh nhân BPTNMT trẻ tuổi (51%). Tỷ lệ tử vong 90 ngày sau khi xuất viện cao gấp 3 lần ở BN BPTNMT cao tuổi, thời gian điều trị đợt cấp kéo dài hơn. Dẫn đến tiên lượng nặng cho bệnh nhân. Do vậy vấn đề điều trị BĐMV có BPTNMT ở những bệnh nhân cao tuổi là rất khó khăn.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm chủ yếu. Trong nhóm BPTNMT có hội chứng vành cấp nam giới có 51/53 bệnh nhân, chiếm 96.2%, nữ giới có 2/53 bệnh nhân, chiếm 3.8%, nhóm hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT nam giới có 49/51, chiếm 96.1%, nữ có 2/51 chiếm 3.9%, tỷ lê nam/ nữ: 25/1. Tỷ lê của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Trần Thi Bích Đào (2015) nữ chiếm 10.4%[44], Chu Thị Hạnh 9.6% [52]. Nguyên nhân có thể do vấn đề lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi là tập trung chỉ vào bệnh nhân bênh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp mà không phải chỉ đơn giản là bệnh nhân bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. So với các nghiên cứu khác về bệnh động mạch vành trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn hẳn, như nghiên cứu của Pilar de Lucas-Ramos 73/278 BN nữ (26.3%)[32], Thomas Mooe 10/43 BN nữ (23%)[49]. Nguyên nhân có thể giải thích cho tình trạng này là do trên thế giới tỷ lệ hút thuốc ở nữ giới trên thế giới cao hơn so với tại Việt Nam, cũng như việc lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3. Tình trạng hút thuốc lá
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 50/53 bệnh nhân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mắc hội chứng vành cấp có tiền sử hút thuốc lá, chiếm 94,3%. Trong đó số lượng bệnh nhân còn hút thuốc lá cho đến hiện nay của nhóm này là 21/50 bệnh nhân tiền sử hút thuốc, chiếm 42%. Đối với nhóm hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT có 36/51 (chiếm 70.6%) bệnh nhân
có tiền sử hút thuốc lá, trong đó còn 9/36 bệnh nhân còn hút thuốc lá (chiếm 25%). Kết quả nghiên cứu của Pontus Andell (2016) cho thấy tỉ lệ còn hút thuốc lá của nhóm BPTNMT của 2 nghiên cứu tương tự nhau (45.3%), tỷ lệ hút thuốc lá của nhóm không mắc BPTNMT là 35.3%[40]. Thomas Mooe tỷ lệ hút thuốc ở nhóm HCVC có BPTNMT là 34/43 BN (79%) ở nhóm không BPTNMT 231/364 BN (63%)[49]. Hay nghiên cứu của Mota, tỉ lệ hút thuốc lá (hiện tại vẫn hút và tiền sử hút thuốc lá) là 100% ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT, còn tỉ lệ này ở nhóm không mắc BPTNMT chỉ là 32.1% [50]. Theo Trần Thị Bích Đào(2015) tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm HCVC có BPTNMT là 26/35 BN (74.3%), nhóm HCVC không có BPTNMT là 94/208 BN (33.6%)[44]. Tomas Konecny(2010) tỉ lệ hút thuốc lá ở nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 87% và 60%[53]. Nguyên nhân có sự khác biệt này do chúng tôi lấy chỉ lấy bệnh nhân hội chứng vành cấp không lấy bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, và chúng tôi chỉ lấy 1 bệnh nhân có cùng tuổi, cùng giới tính, có thời gian chụp động mạch vành gần nhất làm nhóm chứng, không phải lấy tất cả bệnh nhân BPTNMT sau đó sàng lọc bệnh lý động mạch vành trên đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ hút thuốc lá (bao năm) cũng có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 nhóm, đối với nhóm BPTNMT mắc HCVC là 26,3±12,4, nhóm HCVC không mắc BPTNMT là 12,7±10,6, sự khác biệt có ý nghĩa. Nhóm hút thuốc lá trên 20 bao năm ở BPTNMT cao hơn rõ rệt so với không BPTNMT (50.9% so với 15.7%, p<0,01). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Thị Bích Đào (2015) với tỉ lệ hút thuốc lá ≥ 20 năm trong nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT và nhóm nghiên cứu không mắc BPTNMT lần lượt là 53.4% và 18.1%, p<0.01.
Theo Ngô Quý Châu (2006), tiền sử hút thuốc từ 15 bao - năm trở lên có nguy cơ dẫn đến BPTNMT[52].
Hút thuốc có thể gây ra:
Xuất hiện các đợt khó thở nặng hơn, liên tục hơn. Số đợt cấp xảy ra nhiều hơn
Chất lượng cuộc sống giảm thấp hơn
Chưa có nghiên cứu làm sáng tỏ cơ chế chung của hút thuốc lá gây ra BPTNMT và BĐMV nhưng vai trò của hút thuốc ảnh hưởng đến từng bệnh BPTNMT và BĐMV đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [21],[54],[55].
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
4.1.4.1. Đau ngực
Dựa vào tính chất, vị trí và thời gian của cơn đau ngực, chúng ta có thể chia ra làm 2 loại chính là:
Cơn đau thắt ngực điển hình của tình trạng thiếu máu cục bộ do mạch vành và cơn đau ngực không điển hình.
Trong 53 BN HCVC mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơn đau thắt ngực không điển hình là 34/53 BN (Chiếm 64.2%) cao hơn nhóm HCVC không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơn đau thắt ngực không điển hình xảy ra ở 18/51 BN (chiếm 35.3%). Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào (2015) và của Hadi (2010) khi đều chỉ ra cho thấy tình trạng đau ngực không điển hình cao hơn ở nhóm BPTNMT so với nhóm không BPTNMT [44],[56]. Tỉ lệ đau ngực không điển hình nhóm BĐMV/BPTMT(+) và BĐMV/BPTNMT(-) trong nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào lần lượt là: 23.1% so với 10.7%, trong nghiên cứu của Hadi là 8.1% so với 6.5%. Nghiên cứu của Ramazan Topsakal (2009) đau ngực không điển hình ở 2 nhóm này lần lượt là: 16% và 11% [57].
Theo Ngô Quý Châu (2006) triệu chứng đau ngực xảy ra ở bệnh nhân BPTNMT do nguyên nhân bệnh động mạch vành hay do hút thuốc lá là 40%. Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng đau ngực không điển hình thường xảy ra ở
những BN cao tuổi, có các bệnh lý đi kèm như ĐTĐ, THA lâu năm. Thêm vào đó, triệu chứng đau ngực là một đánh giá mang tính chủ quan của bản thân người bệnh, chính vì vậy có thể có những nhận định tính chất đau ngực khác nhau ở những nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào bản thân người bệnh (tri giác người bệnh, ngưỡng cảm nhận đau của người bệnh….)[52]
4.1.4.2. Khó thở
Trong các triệu chứng nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng khó thở. Khó thở là triệu chứng rất thường gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn man tính, cũng như bệnh lý tim mạch. Triệu chứng khó thở này có thể xuất phát từ triệu chứng do bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, cũng có thể do sự chồng lấp của cả 2 bệnh trên.
Nghiên cứu của chúng tôi, khó thở xảy ra ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT và không mắc BPTNMT lần lươt là: 58.5% và 25.5%, p=0.001, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng như vậy, khi nghiên cứu trên 2 nhóm nghiên cứu bệnh ĐMV mắc/không mắc BPTNMT, tác giả Trần Thị Bích Đào cũng nêu ra tỉ lệ khó thở ở 2 nhóm này lần lượt là 64.1% và 16.7%, p<0.05 [44]. Hay Nguyễn Thị Kim Oanh nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch có 98% BN có biểu hiện khó thở, do trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh có 68% BN mắc BPTNMT từ nặng đến rất nặng [43], trong khi đó, trong nghiên cứu của tôi hay nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào các BN BPTNMT chủ yếu tập trung ở nhóm từ nhẹ đến vừa, với con số cụ là 71.7% trong nghiên cứu của tôi và 82% trong nghiên cứu của Trần Thi Bích Đào.
BPTNMT ở HCVC có tới 41.5% BN không có triệu chứng khó thở khi nhập viện. Như vậy khi tiếp cận một bệnh nhân cao tuổi, có yếu tố nguy cơ cao mắc BPTNMT nhưng trên lâm sàng bệnh nhân chưa có triệu chứng của
BPTNMT (khó thở, ho khạc đờm mạn tính) thì các bác sĩ vẫn nên đặt ra khả năng mắc BPTNMT của bệnh nhân, để khi tầm soát được các bệnh đồng mắc với BĐMV thì bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ phác đồ điều trị toàn diện cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống của BN.
4.1.4.3. Tần số tim
Tần số tim trung bình ở BPTNMT là 82±19lần/phút cao hơn ở nhóm không BPTNMT là: 71±14 lần/phút, p=0.002. Nghiên cứu của Hadi (2010) tần