Dựa trên các đặc điểm tổn thương giải phẫu động mạch vành chi tiết (vị trí tổn thương, tổn thương CTO, tổn thương lỗ vào, huyết khối, tổn thương vị trí chia đôi, độ dài...) thang điểm Syntax được đánh giá cao, được kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm và hiện được dùng rộng rãi ở Châu Âu. Thang điểm Syntax được máy tính tính toán cho tổng số điểm và ước tính tỷ lệ các biến cố chính sau một năm giữa phẫu thuật và can thiệp dựa trên chi tiết các tổn thương được nêu ở trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Syntax Score I ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) và HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là 26.4 ± 9.1 và 21.2± 8.8, p< 0.05, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy điểm Syntax ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) cao hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), hay nói cách khác tổn thương động mạch phức tạp hơn. Nghiên cứu của Cemal Koseoglu và cộng sự nghiên cứu trên 126 bệnh nhân
mắc bệnh động mạch vành cũng cho thấy điểm Syntax score ở nhóm mắc BPTNMT(+) cao hơn nhóm không mắc BPTNMT, kết quả cụ thể là 23.22 ± 12.10 so với, 17.92 ± 11.21, p=0.013 [71].
4.3. KẾT QUẢ SỚM Ở BỆNH NHÂN HCVC MẮC BPTNMT
Khi đánh giá kết quả can thiệp sớm của bệnh nhân can thiệp động mạch vành ta dựa theo tiêu chuẩn đánh giá can thiệp thành công của AHA/ACC (2001) hay hội tim mạch học Việt Nam (2008)[20].
Nghiên cứu chia ra làm 3 đánh giá: Thành công về chụp mạch (dựa trên mức độ hẹp sau can thiệp, tốc độ dòng chảy), thành công về thủ thuật (dựa vào một số biến cố chính: tử vong, nhồi máu cơ tim, bắc cầu nối chủ vành cấp cứu trong khi nằm viện), hình ảnh sóng Q trên điện tâm đồ và giá trị của các marker sinh học về tim) và thành công về lâm sàng (dựa trên thành công về chụp mạch vành, thành công về thủ thuật cùng với biểu hiện lâm sàng tình trạng thiếu máu cơ tim của bệnh nhân sau can thiệp).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công về giải phẫu ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT là 95.8%, nhóm không có BPTNMT là 96%, thành công về mặt thủ thuật: 95.8% so với 96%. Thành công về lâm sàng ở 2 nhóm lần lượt là: 93.8% và 94%. Kết quả của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về kết quả can thiệp sớm giữa 2 nhóm. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự so với kết quả can thiệp chung của nhiều tác giả khác trong nước, khi tỉ lệ thành công từ 93-95%. Nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang (2014) tỉ lệ thành công về chụp mạch và lâm sàng lần lượt là: 98% - 95% [7]. Nghiên cứu của Phạm Văn Hùng (2013) tỉ lệ thành công về thủ thuật, thành công về lâm sàng là 92.7%, 91.3% [72]. Hay nghiên cứu của Hồ Thượng Dũng (2011) tỉ lệ thành công về mặt chụp mạch, thủ thuật, lâm sàng đều từ 90 – 96.3%[73]. Tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật phụ thuộc cả vào type tổn thương của động mạch vành, theo khuyến cáo của AHA/ACC (1988) cũng
như nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đều chỉ rõ rằng tổn thương type C có tỉ lệ thành công thấp hơn so với type B, type A. Chính vì vậy, tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như tổn thương phức tạp, nguy cơ cao trong nhóm nghiên cứu, hay Killip của BN…
Nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) chỉ ra cho thấy biến chứng chính ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT[58]. Hay nghiên cứu của Kieran J. Rothnie (2015) cho thấy BPTNMT làm tăng nguy cơ tử vong và suy tim hơn so với nhóm không mắc BPTNMT[74]. Đồng quan điểm với 2 nghiên cứu trên Jonathan R. Enriquez cũng cho thấy biến cố chính ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT xảy ra nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh phổi mạn tính mắc NSTEMI tỉ lệ tử vong trong viện có thể cao >20% so với nhóm không mắc bệnh phổi mạn tính, Trong nhiều nghiên cứu trên thế giới, các tác giả đều chỉ ra tỉ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT cao hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, và tỉ lê sống sót sau can thiệp của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với mức độ nặng của BPTNMT khi theo dõi lâu dài, trong khi tỉ lệ này không khác biệt nhiều trong thời gian đầu của nghiên cứu (nghiên cứu của Tomas Konecny) kết quả được đưa ở hình bên dưới[53].
Nguyên nhân cho sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả trên là do các tác giả theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện, sau đó có theo dõi dọc sau 6 tháng – 1 năm – 3 năm – 5 năm, sau đó thống kê lại toàn bộ dữ liệu, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ dừng lại ở theo dõi trong và ngay sau can thiệp, chủ yếu để đánh giá kết quả can thiệp. Ngoài ra, các tác giả trên lựa chọn tất cả bệnh nhân đang trong tình trạng cấp tính, trong khi tình trạng cấp tính là một trong các tiêu chuẩn loại trừ chính ở nghiên cứu của chúng tôi.
Biểu đồ 4.1: Nghiên cứu của Rafał Januszek (2016)
Biểu đồ 4.3: Nghiên cứu của Tomas Konecny
Tuy không có các biến chứng lớn trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên chúng tôi vẫn gặp một số biến chứng khác: dòng chảy chậm (không đạt TIMI III) sau can thiệp ở 2 nhóm nghiên cứu có BPTNMT và không có BPTNMT lần lượt là 3.8% BN so với 3.9%, p>0.05; tụ máu đường vào mạch máu ở 2 nhóm là 7.6% so với 7.8%, rối loạn nhịp trong và ngay sau can thiệp (rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang…) chiếm 7.6% so với 5.9%, co thắt ĐMV trong khi can thiệp xảy ra 1.9% so với 3.9%. Kết quả nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) biến chứng dòng chảy chậm xảy ra ở 8.2% ở nhóm HCVC/BPTNMT(+), nghiên cứu của Tomas Konecny dòng chảy chậm gặp ở 6% tổng số bệnh nhân ở cả 2 nhóm, tỉ lệ chảy máu tại vị trí chọc mạch là 0.2%, hay tỉ lệ dị ứng trong can thiệp cũng chỉ là 0.02% [42]. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn quá nhỏ không có sự theo dõi dọc theo thời gian nên nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá được đầy đủ các biến chứng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 104 bệnh nhân hội chứng vành cấp mắc/không mắc BPTNMT (53 bệnh nhân hội chứng vành cấp mắc BPTNMT, 51 bệnh nhân hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT) chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
So với nhóm hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT thì nhóm HCVC mắc BPTNMT có:
BN tuổi trung bình của nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 71.7±8.7, trong đó nhóm ≥ 60 tuổi chiếm phần lớn với 90.6%. Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá và hút trên 20 bao năm gặp nhiều hơn (92.5% so với 70.6% và 50.9% so với 15.7%).
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh nhân BPTNMT mắc
HCVC là đau ngực không điển hình và khó thở, tần số tim nhanh hơn. Đau ngực không điển hình xảy ra ở 64.1%, khó thở xảy ra ở 58.5% bệnh nhân HCVC/BPTNMT(+). Nhịp tim trung bình của nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 82±19 chu kì/phút cao hơn nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 71±14 chu kì/phút, p<0.05.
Tổn thương động mạch vành phức tạp hơn thể hiện qua: Tổn thương
nhiều thân ĐMV hơn, tỉ lệ tổn thương LM ≥ 50%, tổn thương CTO, tổn thương lỗ vào, tổn thương vị trí chia đôi, tổn thương vôi hóa có ý nghĩa(vôi hóa vừa – nặng), tổn thương type B-C, thang điểm Syntax cao hơn. Với con số cụ thể như sau:
BN HCVC/BPTNMT(+) bị tổn thương nhiều thân(≥2 thân) ĐMV hơn (79.2% so với 70.6%, p=0.002), tỉ lệ tổn thương LM ≥ 50% nhiều hơn (24.5% so với 5.9%, p=0.024). LAD là nhánh ĐMV có tỉ lệ tổn thương cao nhất, RCA
đứng hàng thứ 2 – LCx tổn thương thấp nhất, tỉ lệ này là 94.3% - 75.5% - 60.4%.
Tổn thương CTO nhiều hơn (15.1% so với 2%, p<0.05), tổn thương lỗ vào nhiều hơn (38.9% so với 17.7%), tổn thương vị trí chia đôi nhiều hơn (18.9% so với 3.9%, p<0.05) không có sự khác biệt về sự xuất hiện của huyết khối ở nhóm nghiên cứu mắc và không mắc BPTNMT.
Mức độ vôi hóa có ý nghĩa cao hơn (35.8% so với 5.9%, p=0.002), tổn thương theo phân loại AHA/ACC thì tổn thương type C cao hơn (52.8% so với 27.5%, p<0.05)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Syntax Score I ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) và HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là 26.4 ± 9.1 và 21.2± 8.8, p <0.05.
Đánh giá đặc điểm tổn thương ĐMV với mức độ BPTNMT cho thấy không có sự tương quan giữa mức độ BPTNMT với mức độ tổn thương nặng/ phức tạp của ĐMV.
2. Kết quả sớm can thiệp động mạch vành
Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng lần lượt là: 95.8% - 95.8% - 93.8%.
Không có biến cố lớn (Tử vong, đột quỵ não, CABG cấp, nhồi máu cơ tim tái phát, tắc stent cấp, chảy máu lớn, rối loạn nhịp nguy hiểm, phản vệ) nào xảy ra trong và ngay sau quá trình can thiệp.
Gặp một số biến chứng thường gặp khác: Dòng chảy chậm (TIMI<3) chiếm 3.8%, tụ máu vị trí đường vào mạch máu chiếm 7.6%, rối loạn nhịp khác 7.6%, co thắt động mạch vành 1.9%, tắc nhánh bên/đoạn xa :1.9%.
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi còn tồn tai một số hạn chế như:
1. Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế. Thứ nhất số lượng BN trong nghiên cứu mắc BPTNMT của chúng tôi ít (n = 53). Nguyên nhân do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong thời gian ngắn, và số liệu được lấy ngay trong quá trình làm can thiệp trên bệnh nhân, không có các số liệu trước đó. Vấn đề tìm hiểu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều vấn đề mới ở Việt Nam.
2. Nhiều bệnh nhân tiền sử BPTNMT nhưng không được đo chức năng hô hấp cũng bị loại bỏ khỏi nghiên cứu của chúng tôi, hay BN trong tình trang mắc bệnh cấp tính cũng bị loại bỏ khỏi nghiên cứu.
3. Khi đánh giá về các hình ảnh chụp và can thiệp được đánh giá chủ quan của can thiệp viên. Khi đánh giá đặc điểm, mức độ hẹp động mạch vành, kết luận giữa các nhà can thiệp viên khác nhau thường có sự khác nhau về nhận định mức độ hẹp cũng như ảnh hưởng của độ hẹp lên tưới máu cơ tim. Tuy nhiên trên thực tế, ở tất cả các trung tâm can thiệp tim mạch, sự nhận định của nhà can thiệp về phim chụp động mạch vành cản quang vẫn luôn là tiêu chí đầu tiên được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp mạch, sẽ đầy đủ hơn nếu nghiên cứu được đánh giá thêm bằng các phương tiện kĩ thuật cao khác: IVUS, MSCT.
4. Sau cùng, bản thân người thực hiện luận văn còn ít có kinh nghiệm trong việc tiến hành một đề tài nghiên cứu khoa học, thời gian thực hiện đề tài còn tham gia các hoạt động lâm sàng tại bệnh viện nên chưa có thể đi sâu tìm hiểu cũng như nghiên cứu các vấn đề phức tạp xuất hiện trong đề tài.
CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Nguyễn Công Thành*, Phạm Mạnh Hùng**
*Cao học Tim Mạch khóa 26 – Trường Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Đông Đô, SĐT 0901632638, email: thanhnc.dr@gmail.com
**Bộ môn Tim Mạch – Trường Đại Học Y Hà Nội – Số 1 Tôn Thất Tùng – Đống Đa – Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam.
Nơi tiến hành công trình nghiên cứu: Viện Tim Mạch Việt Nam
I. TÓM TẮT
Nghiên cứu nhằm đánh giá đặc lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả sớm can thiệp ở bệnh nhân (BN) HCVC (HCVC) mắc BPTNMT (BPTNMT). Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng, nghiên cứu trên 104 BN HCVC: 53 BN nhóm bệnh, 51 BN nhóm chứng HCVC không mắc BPTNMT, từ T1/2018 đến T5/2019. Kết quả cho thấy nhóm bệnh có triệu chứng lâm sàng đau ngực không điển hình, khó thở nhiều hơn, có sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tổn thương nhiều mạch vành hơn(n=49/53 BN, chiếm79,2 %, so với n=36/51 chiếm 70.6% p <0,05), tổn thương lỗ vào nhiều hơn (n=19/53 BN, chiếm 38.9%, p = 0,036), tổn thương chỗ chia đôi nhiều hơn (n=10/53 BN, chiếm 18,9%, p=0,001), tổn thương phức tạp hơn, mức độ vôi hóa nhiều hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về huyết khối và biến chứng sớm sau can thiệp giữa 2 nhóm. Kết luận: Khi so sánh với nhóm HCVC không mắc BPTNMT thì nhóm HCVC mắc BPTNMT có triệu chứng đau ngực không điển hình nhiều hơn, khó thở nhiều hơn, tổn thương động mạch vành phức tạp hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả can thiệp sớm giữa 2 nhóm.
Từ khóa: HCVC, BPTNMT, tổn thương động mạch vành
SUMMARY
Background: Assess the clinical characteristics, coronary artery lesions and early intervention results in patients with acute coronary syndrome (ACS) and chronic obstructive pulmonary disease COPD. The study was carried out to assess the clinical characteristics, coronary artery lesions and early intervention results in patients with acute coronary syndrome (ACS) and chronic obstructive pulmonary disease COPD. Subjects and methods: clinical intervention study with control group, study on 104 patients ACS with/without COPD from January 1, 2018 to May 2019. Results: The results showed that the group with clinical symptoms of atypical chest pain, dyspnea had the difference between the two groups with statistical significance. The rate of more coronary lesions in ACS patients with/without COPD is 79,2% - 70,6% p <0.05), more ostial lesions 38,9% - 17,7%, p = 0.036, bifurcation lesions are more 18.9% - 3.9%, p = 0.001), more complex lesions, more calcification levels, however, there was no difference between the two groups on
early complications after PCI.
Key word: acute coronary syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, coronary lesions
II. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tim mạch và bệnh phổi mạn tính là hai trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Bệnh lý tim mạch là bệnh đi kèm rất phổ biến ở BN mắc BPTNMT, chiếm khoảng 30% tổng số BN tử vong trong nhóm bệnh này[1]. Các nghiên cứu với một loạt thiết lập nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT. Trong một nghiên cứu tại Anh dựa trên dữ liệu của 1,2 triệu bệnh nhân trên 35 tuổi có 30000 bệnh nhân mắc BPTNMT cũng chỉ ra rằng tỉ lê mắc bệnh lý động mạch vành cao gấp 5 lần so với nhóm không mắc BPTNMT. Các triệu chứng của BPTNMT ưu thế hơn so với triệu chứng của nhồi máu cơ tim, có thể làm chậm lại quá trình chẩn đoán, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu hơn ở BN nhồi so với BN không mắc BPTNMT. Với mong muốn đạt được tối ưu hóa trong can thiệp mạch vành và điều trị nội khoa, tiên lượng BN cũng như tìm hiểu kết quả can thiệp động mạch vành cho BN HCVC có BPTNMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàivới hai mục tiêu:
3. Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp.
4. Đánh giá kết quả sớm can thiệp đông mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp.
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành trên 104 BN điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam từ T1/2018 – T5/2019
Nhóm nghiên cứu: 53 BN HCVC có BPTNMT
Nhóm chứng: 51 BN HCVC không mắc BPTNMT, cùng tuổi, cùng giới và có ngày chụp ĐMV gần nhất so với nhóm nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn: BN HCVC có tiền sử BPTNMT được đo CNHH
Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được đo chức năng hô hấp, BN đang mắc các bệnh cấp tính, EF < 30%, suy kiệt, BN từ chối tham gia nghiên cứu
tiền sử mắc BPTNMT, cỡ mẫu: Toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân có chẩn đoán HCVC có tiền sử BPTNMT, có thể đo được chức năng hô hấp.
3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu: Bằng phương pháp thống kê với sự hỗ trợ của phần mềm STATA 14.0, sử dụng test thống kê Khi bình phương/Fisher test, T- test, Mann Whitney test, tương quan OR, giá trị p ≤ 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
4. Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phép của Ban