Bảng 3.23: Kết quả can thiệp và biến chứng của nhóm nghiên cứu HCVC/ BPTNMT(+) n(%) HCVC/ BPTNMT(-) n(%) p- values SỐ BN CAN THIỆP 48(84.9) 50(96.1) >0.05 Thành công về mặt giải phẫu 46(95.8) 48(96) >0.05 Thành công về thủ thuật 46(95.8) 48(96) >0.05 Thành công về lâm sàng 45(93.8) 47(94) >0.05 BIẾN CHỨNG >0.05 Tử vong 0(0) 0(0) CABG cấp cứu 0(0) 0(0)
Tái nhồi máu cơ tim 0(0) 0(0) Huyết khối cấp trong stent 0(0) 0(0)
Đột quỵ 0(0) 0(0)
Chảy máu lớn 0(0) 0(0)
Block nhĩ thất II-III/ Rối
loạn nhịp nguy hiểm 0(0) 0(0)
Dị ứng 0(0) 0(0) Vỡ ĐMV 0(0) 0(0) Bóc tách nhánh ĐMV 0(0) 0(0) Co thắt ĐMV 1(1.9) 2(3.9) >0.05 Tắc nhánh bên 1(1.9) 1(2.0) >0.05 Slowflow 2(3.8) 2(3.9) >0.05
HCVC/ BPTNMT(+) n(%) HCVC/ BPTNMT(-) n(%) p- values Noflow 0(0) 0(0)
Tụ máu đường vào mạch
máu 4(7.6) 4(7.8)
>0.05 Rối loạn nhịp 4(7.6) 3(5.9) >0.05
Nhận xét: Số bệnh nhân can thiệp trong nhóm HCVC/BPTNMT là 48/53 BN,
chiếm 84.9%. Số BN can thiệp trong nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 50/51 BN, chiếm 96.1%
Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng của nhóm HCVC/BPTNMT(+) là: 95.8% - 95.8% - 93.8%.
Tỉ lệ thành công về giải phẫu – thành công về thủ thuật – thành công về lâm sàng của nhóm HCVC/BPTNMT(-) là: 96% - 96% - 94%.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công về can thiệp giữa 2 nhóm.
Biến chứng:
Trong nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT không xảy ra biến chứng chính nào: Tử vong, BN phải mổ bắc cầu chủ vành cấp cứu, tái nhồi máu cơ tim, huyết khối cấp trong stent, đột quỵ não, chảy máu lớn, rối loạn nhịp nguy hiểm nào trong và ngay sau quá trình can thiệp.
Các biến chứng thường gặp khác ở bệnh nhân:
Biến chứng: Tụ máu đường vào mạch máu xảy ra ở 7.6% BN HCVC/BPTNMT(+), 7.8% BN HCVC/BPTNMT(-).
Rối loạn nhịp khác (loại trừ những rối loạn nhịp nguy hiểm) xảy ra ở 7.6% BN HCVC/BPTNMT(+) và 5.9% BN HCVC/BPTNMT(-).
Biến chứng dòng chảy chậm xảy ra ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 3.8% và 3.9%.
Co thắt ĐMV xảy ra ở 1.9% BN HCVC mắc BPTNMT, 3.9% BN HCVC không mắc BPTNMT
Có 1BN tắc nhánh bên/đoạn xa khi can thiệp ở mỗi nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT, chiếm tỉ lệ lần lượt là 1.9% và 2%.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
4.1.1. Đặc điểm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 53 bênh nhân bệnh phổi tắc nghẽn man tính có hôi chứng vành cấp,tuổi trung bình của bệnh nhân là 71.7 ± 8.7 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là: 94 tuổi thấp nhất là: 56 tuổi .Tuổi trung bình HCVC/BPTNMT(-) là 71.5 ± 8.8. Kết quả của chúng tôi tương tự so với Trần Thị Bích Đào (2015) ở BĐMV/BPTNMT(+) là 69±9.3, nhóm BĐMV/ BPTNMT(-) là 67±10.5 [44]. Tương tự với nghiên cứu của Thomas (2014) ở nhóm BĐMV/BNTNMT (+) 70.7±10.6, nhóm BĐMV/BPTNMT(-): 65.7±10.9 [49]. Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt về tuổi với nghiên cứu của Mota Larchert Mota (2018) tuổi nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có bệnh lý ĐMV là 61.2 ±9.8, nhóm không mắc BPTNMT: 58.1 ± 8.7 [50]. Phân bố đô tuổi ≥ 60 tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm ≥ 60 tuổi chiếm phần lớn 48/53 BN nhóm bệnh, chiếm 90.6%. Đây là đô tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh động mach vành và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong nghiên cứu của Bursi và cộng sự đã cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau nhồi máu cơ tim là 73±11[49],[51]. Kết quả trong nghiên cứu của Bursi (2007) cũng tương tự với kết quả với Rothnie với kết quả là: cũng tương tự với Kieran J.Rothnie and Jennifer K.Quint [2]. Các tác giả đều chỉ ra tuổi cao là yếu tố nguy cơ, tiên lượng nặng đối với BPTNMT vì: Tuổi càng cao, tần suất đợt cấp BPTNMT càng lớn, tỷ lệ nhiễm trùng dẫn đến phải nhập viện ở bệnh nhân BPTNMT tuổi cao sẽ lớn hơn (78%) so với
bệnh nhân BPTNMT trẻ tuổi (51%). Tỷ lệ tử vong 90 ngày sau khi xuất viện cao gấp 3 lần ở BN BPTNMT cao tuổi, thời gian điều trị đợt cấp kéo dài hơn. Dẫn đến tiên lượng nặng cho bệnh nhân. Do vậy vấn đề điều trị BĐMV có BPTNMT ở những bệnh nhân cao tuổi là rất khó khăn.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm chủ yếu. Trong nhóm BPTNMT có hội chứng vành cấp nam giới có 51/53 bệnh nhân, chiếm 96.2%, nữ giới có 2/53 bệnh nhân, chiếm 3.8%, nhóm hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT nam giới có 49/51, chiếm 96.1%, nữ có 2/51 chiếm 3.9%, tỷ lê nam/ nữ: 25/1. Tỷ lê của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Trần Thi Bích Đào (2015) nữ chiếm 10.4%[44], Chu Thị Hạnh 9.6% [52]. Nguyên nhân có thể do vấn đề lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi là tập trung chỉ vào bệnh nhân bênh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp mà không phải chỉ đơn giản là bệnh nhân bệnh lý mạch vành ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. So với các nghiên cứu khác về bệnh động mạch vành trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn hẳn, như nghiên cứu của Pilar de Lucas-Ramos 73/278 BN nữ (26.3%)[32], Thomas Mooe 10/43 BN nữ (23%)[49]. Nguyên nhân có thể giải thích cho tình trạng này là do trên thế giới tỷ lệ hút thuốc ở nữ giới trên thế giới cao hơn so với tại Việt Nam, cũng như việc lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3. Tình trạng hút thuốc lá
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 50/53 bệnh nhân nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mắc hội chứng vành cấp có tiền sử hút thuốc lá, chiếm 94,3%. Trong đó số lượng bệnh nhân còn hút thuốc lá cho đến hiện nay của nhóm này là 21/50 bệnh nhân tiền sử hút thuốc, chiếm 42%. Đối với nhóm hội chứng vành cấp không mắc BPTNMT có 36/51 (chiếm 70.6%) bệnh nhân
có tiền sử hút thuốc lá, trong đó còn 9/36 bệnh nhân còn hút thuốc lá (chiếm 25%). Kết quả nghiên cứu của Pontus Andell (2016) cho thấy tỉ lệ còn hút thuốc lá của nhóm BPTNMT của 2 nghiên cứu tương tự nhau (45.3%), tỷ lệ hút thuốc lá của nhóm không mắc BPTNMT là 35.3%[40]. Thomas Mooe tỷ lệ hút thuốc ở nhóm HCVC có BPTNMT là 34/43 BN (79%) ở nhóm không BPTNMT 231/364 BN (63%)[49]. Hay nghiên cứu của Mota, tỉ lệ hút thuốc lá (hiện tại vẫn hút và tiền sử hút thuốc lá) là 100% ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT, còn tỉ lệ này ở nhóm không mắc BPTNMT chỉ là 32.1% [50]. Theo Trần Thị Bích Đào(2015) tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm HCVC có BPTNMT là 26/35 BN (74.3%), nhóm HCVC không có BPTNMT là 94/208 BN (33.6%)[44]. Tomas Konecny(2010) tỉ lệ hút thuốc lá ở nhóm HCVC mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 87% và 60%[53]. Nguyên nhân có sự khác biệt này do chúng tôi lấy chỉ lấy bệnh nhân hội chứng vành cấp không lấy bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, và chúng tôi chỉ lấy 1 bệnh nhân có cùng tuổi, cùng giới tính, có thời gian chụp động mạch vành gần nhất làm nhóm chứng, không phải lấy tất cả bệnh nhân BPTNMT sau đó sàng lọc bệnh lý động mạch vành trên đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ hút thuốc lá (bao năm) cũng có sự khác biệt rõ ràng giữa 2 nhóm, đối với nhóm BPTNMT mắc HCVC là 26,3±12,4, nhóm HCVC không mắc BPTNMT là 12,7±10,6, sự khác biệt có ý nghĩa. Nhóm hút thuốc lá trên 20 bao năm ở BPTNMT cao hơn rõ rệt so với không BPTNMT (50.9% so với 15.7%, p<0,01). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Thị Bích Đào (2015) với tỉ lệ hút thuốc lá ≥ 20 năm trong nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT và nhóm nghiên cứu không mắc BPTNMT lần lượt là 53.4% và 18.1%, p<0.01.
Theo Ngô Quý Châu (2006), tiền sử hút thuốc từ 15 bao - năm trở lên có nguy cơ dẫn đến BPTNMT[52].
Hút thuốc có thể gây ra:
Xuất hiện các đợt khó thở nặng hơn, liên tục hơn. Số đợt cấp xảy ra nhiều hơn
Chất lượng cuộc sống giảm thấp hơn
Chưa có nghiên cứu làm sáng tỏ cơ chế chung của hút thuốc lá gây ra BPTNMT và BĐMV nhưng vai trò của hút thuốc ảnh hưởng đến từng bệnh BPTNMT và BĐMV đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [21],[54],[55].
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng
4.1.4.1. Đau ngực
Dựa vào tính chất, vị trí và thời gian của cơn đau ngực, chúng ta có thể chia ra làm 2 loại chính là:
Cơn đau thắt ngực điển hình của tình trạng thiếu máu cục bộ do mạch vành và cơn đau ngực không điển hình.
Trong 53 BN HCVC mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơn đau thắt ngực không điển hình là 34/53 BN (Chiếm 64.2%) cao hơn nhóm HCVC không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơn đau thắt ngực không điển hình xảy ra ở 18/51 BN (chiếm 35.3%). Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào (2015) và của Hadi (2010) khi đều chỉ ra cho thấy tình trạng đau ngực không điển hình cao hơn ở nhóm BPTNMT so với nhóm không BPTNMT [44],[56]. Tỉ lệ đau ngực không điển hình nhóm BĐMV/BPTMT(+) và BĐMV/BPTNMT(-) trong nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào lần lượt là: 23.1% so với 10.7%, trong nghiên cứu của Hadi là 8.1% so với 6.5%. Nghiên cứu của Ramazan Topsakal (2009) đau ngực không điển hình ở 2 nhóm này lần lượt là: 16% và 11% [57].
Theo Ngô Quý Châu (2006) triệu chứng đau ngực xảy ra ở bệnh nhân BPTNMT do nguyên nhân bệnh động mạch vành hay do hút thuốc lá là 40%. Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng đau ngực không điển hình thường xảy ra ở
những BN cao tuổi, có các bệnh lý đi kèm như ĐTĐ, THA lâu năm. Thêm vào đó, triệu chứng đau ngực là một đánh giá mang tính chủ quan của bản thân người bệnh, chính vì vậy có thể có những nhận định tính chất đau ngực khác nhau ở những nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào bản thân người bệnh (tri giác người bệnh, ngưỡng cảm nhận đau của người bệnh….)[52]
4.1.4.2. Khó thở
Trong các triệu chứng nhập viện hàng đầu ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng khó thở. Khó thở là triệu chứng rất thường gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn man tính, cũng như bệnh lý tim mạch. Triệu chứng khó thở này có thể xuất phát từ triệu chứng do bệnh lý hô hấp, bệnh lý tim mạch, cũng có thể do sự chồng lấp của cả 2 bệnh trên.
Nghiên cứu của chúng tôi, khó thở xảy ra ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT và không mắc BPTNMT lần lươt là: 58.5% và 25.5%, p=0.001, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng như vậy, khi nghiên cứu trên 2 nhóm nghiên cứu bệnh ĐMV mắc/không mắc BPTNMT, tác giả Trần Thị Bích Đào cũng nêu ra tỉ lệ khó thở ở 2 nhóm này lần lượt là 64.1% và 16.7%, p<0.05 [44]. Hay Nguyễn Thị Kim Oanh nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch có 98% BN có biểu hiện khó thở, do trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh có 68% BN mắc BPTNMT từ nặng đến rất nặng [43], trong khi đó, trong nghiên cứu của tôi hay nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào các BN BPTNMT chủ yếu tập trung ở nhóm từ nhẹ đến vừa, với con số cụ là 71.7% trong nghiên cứu của tôi và 82% trong nghiên cứu của Trần Thi Bích Đào.
BPTNMT ở HCVC có tới 41.5% BN không có triệu chứng khó thở khi nhập viện. Như vậy khi tiếp cận một bệnh nhân cao tuổi, có yếu tố nguy cơ cao mắc BPTNMT nhưng trên lâm sàng bệnh nhân chưa có triệu chứng của
BPTNMT (khó thở, ho khạc đờm mạn tính) thì các bác sĩ vẫn nên đặt ra khả năng mắc BPTNMT của bệnh nhân, để khi tầm soát được các bệnh đồng mắc với BĐMV thì bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ phác đồ điều trị toàn diện cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống của BN.
4.1.4.3. Tần số tim
Tần số tim trung bình ở BPTNMT là 82±19lần/phút cao hơn ở nhóm không BPTNMT là: 71±14 lần/phút, p=0.002. Nghiên cứu của Hadi (2010) tần số tim ở nhóm HCVC mắc/ không mắc BPTNMT lần lượt là 90 (77-110) chu kì/phút và 82 (70–97) chu kì/phút, p=0.001[56]. Hay Trần Thị Bích Đào (2015) tần số tim trung bình ở nhóm HCVC mắc BPTNMT là 90±18 chu kì/phút cao hơn ở nhóm không BPTNMT là: 80±11 chu kì/phút, p<0.05 [44]. Tần số tim nhanh là một yếu tố tiên lượng nặng cho cả bệnh ĐMV và BPTNMT, tần số tim nhanh làm tăng cung lượng tim, tim phải làm việc nhanh hơn mạnh hơn nhưng không tống đủ máu lên phổi dẫn đến hạn chế việc trao đổi khí ở phổi.
4.2. TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 4.2.1. Tổn thương nhiều thân động mạch vành
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh (HCVC mắc BPTNMT) có tỉ lệ tổn thương nhiều thân động mạch vành hơn so với nhóm chứng. Nhóm bệnh có số lượng ĐMV tổn thương trung bình là: 2.33±0.78 so với nhóm chứng là: 1.94±0.73, p=0.009, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Mota và cộng sự số lượng tổn thương ≥2 thân ĐMV của nhóm bệnh và nhóm chứng lần lượt là: 72.3% và 32.1%. Nghiên cứu của Trần Thị Bích Đào con số này cũng lần lượt là 71.8% và 28.2% (p<0.01) [44]. Nghiên cứu của Rafal Januszek con số này lần lượt là 34.4% và 30.9% (p<0.05) [58]. Hay nghiên cứu của Andell, Pontus (2016) con số này cũng lần lượt là 48% và 46.8%, p< 0.001[39],[40]. Qua kết quả này cho thấy, số lượng
ĐMV tổn thương của nhóm BPTNMT nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Barnes cho rằng sự xuất hiện các tế bào T bộ nhớ dài hạn, sự xâm nhập của vi khuẩn hoặc tự miễn dịch có thể dẫn đến các quá trình viêm dai dẳng ở những người hút thuốc lá cũ với biểu hiện của hạn chế đường khí thở ra. Do đó, viêm hệ thống xảy ra với BPTNMT có thể ảnh hưởng đến tần suất, mức độ nghiêm trọng và mức độ tổn thương mạch vành ngay cả trong giai đoạn đầu của quá trình [50]. Chưa có nhiều nghiên cứu về số nhánh tổn thương ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT mà các nghiên cứu chỉ thống kê bệnh nhân BPTNMT bị bệnh ĐMV nói chung. Nhưng tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐMV càng nặng thì đã được nhiều tác giả khẳng định [11],[59],[60]. Tình trạng tổn thương nhiều nhánh ĐMV ở nhóm BPTNMT chiểm tỷ lệ cao hơn nhóm không BPTNMT ở tất cả các thể bệnh ĐMV. Tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở thể bệnh HCVC.
Động mạch vành gồm một thân chung của động mạch vành trái và ba nhánh chính của động mạch vành bao gồm động mạch liên thất trước, động mạch mũ và động mạch vành phải. Khi tổn thương hẹp tắc các nhánh chính nuôi tim thường gây ảnh hưởng huyết động hơn là trên các nhánh phụ của nó. Khi mức xơ vữa mạch ít thì thường chỉ gặp tổn thương một trong các nhánh động mạch vành, khi tình trạng xơ vữa nặng nề thì tình trạng tổn thương có thể gặp trên hai hay thậm chí cả ba nhánh động mạch vành. Vì vậy số lượng nhánh động mạch vành 1, 2 hay 3 nhánh bị tổn thương cũng được xem như một chỉ số nói lên mức độ nặng của bệnh cũng như có ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân về sau[61].
Khi phân tích dưới nhóm HCVC mắc BPTNMT với mức độ BPTNMT chúng tôi được kết quả như sau:
Bảng 4.1. Số nhánh ĐMV tổn thương trong nhóm HCVC/BPTNMT Giai đoạn TT một nhánh TT nhiều nhánh p-values
Nhẹ (n=11) 0 (0) 11 (100) >0.05 Vừa (n=27) 5 (18.5) 22 (81.5) Nặng (n=12) 1(8.3) 11 (91.7) Rất nặng (n=3) 1 (33.3) 2 (66.7) Tổng (n=53) 7 (13.2) 46 (86.7)
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa mức độ tổn thương động mạch vành giữa các giai đoạn BPTNMT. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Thị Bích Đào(2015) đưa ra ở bảng bên dưới:
Bảng 4.2. Tổn thương ĐMV ở nhóm BĐMV/BPTNMT
Giai đoạn TT một nhánh TT nhiều nhánh p-values
A 7 (41,2) 10 (58,8) >0,05 B 1 (9,1) 10 (90,9) C 2 (28,6) 5 (71,4) D 1 (25,0) 3 (75,0) Tổng (n=39) 11 (28,2) 28 (71,8)
4.2.2. Tổn thương thân chung ĐMV trái (LM)
Tổn thương LM ≥ 50% trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm HCVC/ BPTNMT(+) và nhóm chứng HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là: 24.5% và 5.9%, p=0.024, có ý nghĩa thống kê. Đồng quan điểm với chúng tôi nghiên cứu của Mota ,nghiên cứu của Rafal Januszek và cs (2018), Andell, Pontus (2016) cũng chỉ ra rằng tổn thương LM ≥ 50% ở nhóm HCVC/ BPTNMT(+) tổn thương nhiều hơn so với nhóm HCVC/ BPTNMT(-), con số này ở nghiên cứu của Mota lần lượt là 17.8% và 3.7%, nghiên cứu của Rafal Januszek là 7% và