Tổn thương LM ≥ 50% trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm HCVC/ BPTNMT(+) và nhóm chứng HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là: 24.5% và 5.9%, p=0.024, có ý nghĩa thống kê. Đồng quan điểm với chúng tôi nghiên cứu của Mota ,nghiên cứu của Rafal Januszek và cs (2018), Andell, Pontus (2016) cũng chỉ ra rằng tổn thương LM ≥ 50% ở nhóm HCVC/ BPTNMT(+) tổn thương nhiều hơn so với nhóm HCVC/ BPTNMT(-), con số này ở nghiên cứu của Mota lần lượt là 17.8% và 3.7%, nghiên cứu của Rafal Januszek là 7% và 4.9% hay của Andell, Pontus là 0.7% và 0.5%, nghiên cứu của Ramazan
Topsakal là 9.7% và 4.8% [58],[57],[50]. Khi đánh giá một tổn thương ĐMV phức tạp, tổn thương LM cũng là một trong những yếu tố quan trọng, bên cạnh những yếu tố đánh giá khác như: mức độ vôi hóa, tổn thương lỗ vào, hay tổn thương vị trí chia đôi, hẹp cầu nối saphenous, tắc mạn tính động mạch vành. Chính vì vậy việc đánh giá chính xác tình trạng tổn thương ĐMV là một yếu tố vô cùng quan trọng giúp ta có thể tiên lượng trước các biến cố có thể xảy ra, lựa chọn ra phương án điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân (nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da hay mổ bắc cầu nối) hay cũng giúp chúng ta lựa chọn phương án kĩ thuật tối ưu cho quá trình can thiệp.
4.2.3. Vị trí tổn thương động mạch vành
Trong nhóm HCVC/BPTNMT(+) của chúng tôi, tổn thương trên 50% động mạch vành xảy ra nhiều lần lượt theo thứ tự: động mạch liên thất trước chiếm 94%, động mạch vành phải chiếm 79.3%, động mạch mũ chiếm 62.3%. Kết quả này ở nhóm HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là: động mạch liên thất trước (80.4%), động mạch vành phải (68.6%), động mạch mũ (41.2%).
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Rafał Januszek, tổn thương mạch vành gặp cao nhất ở động mạch liên thất trước – động mạch vành phải – động mạch mũ, với tỉ lê ở 2 nhóm lần lượt là: 34.7% - 33.1% - 25.6% so với 37.5% - 32.7% - 24.4% [58]. Hay kết quả của Răzvan Constantin Șerban cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ này cũng là 41.9% - 38.7% - 19.3% so với 48.1% - 41.1% - 9.3% [62]. Nghiên cứu của Trần Văn Thi (2016) cũng cho thấy kết quả tổn thương ở động mạch liên thất trước gặp cao nhất 66.7%, động mạch vành phải chiếm 63.6%, động mạch mũ chiếm 36.4% [63]. Trần Thị Bích Đào (2015) cũng đưa ra con số tương tự với tỉ lệ tổn thương động mạch liên thất trước – động mạch vành phải – động mạch mũ của nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là: 79.5% - 64.1% - 43.6% so với 69.5% - 57.8% - 41.8%[44].
Qua đây có thể kết luận rằng: tổn thương động mạch vành thường gặp nhất ở bênh nhân HCVC mắc và không mắc BPTNMT đều theo thứ tự từ động mạch liên thất trước – động mạch vành phải và động mạch mũ.
4.2.4. Type tổn thương
Dựa trên nhiều đặc điểm tổn thương (chiều dài tổn thương, mức độ vôi hóa, mức độ gập góc, tổn thương tắc mạn tính….) AHA/ACC 1988 đã đưa ra phân loại mức độ tổn thương: type A – type B – type C. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương type B – C ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) nhiều hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), đặc biệt là tổn thương type C, con số tổn thương thương type B, C của 2 nhóm lần lượt là lần lượt là: 43.4% - 52.8% và 13.7% - 58.8% - 27.5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Khi so sánh đặc điểm tổn thương của 2 nhóm Ramazan Topsakal (2009) cũng cho ra kết quả tương tự với kết quả của chúng tôi khi chỉ ra tổn thương type B – type C của nhóm HCVC/BPTNMT (+) nhiều hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), con số cụ thể là 1.0±0.5, 1.5±0.9 so với 0.7±0.4, 0.8±0.5, với p<0.05 [57]. Tuy chưa có nhiều nghiên cứu nào tại Việt Nam cũng như trên thế giới đánh giá cụ thể phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC trên bệnh nhân BPTNMT, nhiều tác giả chỉ đánh giá tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini chỉ ra rằng tổn thương động mạch vành mức độ nặng – vừa ở bệnh nhân HCVC/ BPTNMT cao hơn so với nhóm HCVC không mắc BPTNMT, con số cụ thể là: 78.2% so với 30.3%, theo nghiên cứu của Mota và cộng sự (2018). Đặc điểm tổn thương bệnh lý động mạch vành trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thể có sự khác biệt với những nghiên cứu khác về con số cụ thể, và còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khách quan cũng như chủ quan (Ví dụ như: Trình độ kĩ thuật can thiệp của tuyến dưới ngày càng được nâng cao có thể giải quyết hầu hết những ca can thiệp kể cả đơn giản và phức tạp, tâm lý người bệnh muốn vào điều trị tại cơ sở y tế gần nhất….)tuy nhiên đều chỉ ra
cho thấy rằng type tổn thương động mạch vành phức tạp ngày càng phổ biến, đây có thể là kết quả của nhiều yếu tố nguy cơ đem lại, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi, BPTNMT là yếu tố tạo ra sự khác biệt đó.
4.2.5. Tổn thương vôi hóa
Dựa trên nghiên cứu của Mintz và cộng sự , chúng tôi có phân độ calci hóa làm 4 mức độ để đánh giá trong quá trình chụp động mạch vành qua da[64].
Không có canxi hóa, canxi hóa nhẹ: chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ lưỡng khi chạy hình chu chuyển tim trước khi bơm cản quang, canxi hóa trung bình: phát hiện ngay khi chạy hình chu chuyển tim trước khi bơm cản quang. Canxi hóa nặng: phát hiện ngay cả khi dừng hình trước khi bơm cản quang và thường tổn thương cả hai bên thành mạch. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra cho thấy, mức độ calci hóa không – nhẹ và vừa – nặng lần lượt của nhóm HCVC/ BPTNMT(+) và HCVC/ BPTNMT(-) lần lượt là: 64.2% - 35.8% so với 84.1% - 5.9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0.002. Nghiên cứu của Mota và cộng sự (2018) cũng chỉ ra rằng tổn thương vôi hóa ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) nặng hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT (-),với con số này lần lượt là: 53.1%-46.9% và 89.1% - 10.9%, p < 0.0001 [50]. Ngoài ra theo nghiên cứu của Ramazan Topsakal, tác giả cũng cho thấy mức độ vôi hóa của nhóm HCVC/BPTNMT (+) so với nhóm HCVC/BPTNMT (-) là: 29% và 2.8%, p=0.004 [57]. Kết quả nghiên cứu của Thomas Gaisi và cộng sự thì tổn thương vôi hóa ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên sự khác biệt này do vấn đề lựa chọn bệnh nhân Thomas Gaisi lựa chọn nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân phải có bằng chứng của vôi hóa được xác định qua chụp MSCT động mạch vành, bệnh nhân hút thuốc lá dưới 10 năm, có triệu chứng bệnh lý mạch vành trước tại thời điểm SPECT[65] . Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, hút thuốc lá,
BPTNMT là một yếu tố làm nặng hơn tình trạng vôi hóa ở người bệnh. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hút thuốc lá ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) lên tới trên 92.5% và nhóm HCVC/BPTNMT(-) cũng lên tới 70.6%, trong đó 100% là nam giới. Nghiên cứu của Michelle C Williams và cộng sự là một nghiên cứu điển hình, đã chỉ ra cho thấy, mức độ vôi hóa ở người mắc BPTNMT nặng hơn so với người hút thuốc /không hút thuốc lá nhưng không mắc BPTNMT, mức độ vôi hóa nặng hay rất nặng cũng xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm mắc BPTNMT, ngoài ra , Michelle C Williams cũng chỉ ra rằng mức độ vôi hóa ở bệnh nhân BPTNMT cũng tùy thuộc vào các yếu tố khác: tuổi, số lượng hút thuốc lá bao-năm ở BN[66]. Vì 2 nhóm bệnh nhân có tuổi, giới được lựa chọn giống nhau từng đôi một, nên sự khác biệt mức độ vôi hóa giữa 2 nhóm ở đây có thể từ yếu tố BPTNMT, tình trạng hút thuốc lá.
Đánh giá tình trạng vôi hóa cũng là một yếu tố quan trọng trong vấn đề xác định phương thức can thiệp, tiên lượng biến chứng có thể xảy ra , hay lựa chọn những dụng cụ tối ưu cho quá trình can thiệp (Rotablation, Ivus, cutting Balloon….), nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng, tăng độ an toàn cho người bệnh.
4.2.6. Tổn thương vị trí chia đôi
Tổn thương vị trí chia đôi được định nghĩa là tổn thương hẹp liên quan đến nguồn gốc của nhánh bên động mạch có kích thước ≥ 2mm. Tổn thương này gây khó khan hơn cho quá trình điều trị do sự khác biệt về mức độ hẹp về giải phẫu, sự khác biệt về kích thước, góc tạo thành giữa nhánh bên và nhánh chính. Mức độ tổn thương lỗ vào của nhánh bên là yếu tố quan trọng quyết định việc có cần thiết bảo vệ nhánh bên hay không. Người ta ước tính rằng, tổn thương nhánh bên xảy ra trong 15-20% các trường hợp can thiệp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương vị trí chia đôi ở nhóm HCVC/ BPTNMT(+) và nhóm HCVC/ BPTNMT(-) lần lượt là: 18.9% và 3.9%, p=0.029, đồng quan điểm với chúng tôi có nghiên cứu của Rafał Januszek khi tỉ lệ tổn thương vị trí chia đôi của hai nhóm này lần lượt là: 6.6% và 5.3%, p< 0.0001[58]. Tuy nhiên nghiên cứu của Tomas Konecny [53] và nghiên cứu của Jonathan R. Enriquez [67] lại có sự trái ngược với kết quả của chúng tôi và Rafal Januszek khi đưa ra kết luận rằng, tổn thương vị trí chia đôi ở cả 2 nhóm là tương tự nhau, không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi và các nghiên cứu khác được thể hiện ở dưới bảng:
Bảng 4.3: So sánh kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác Nghiên cứu HCVC/BPTNMT(+) (%) HCVC/BPTNMT(-) (%) p-values Chúng tôi 18.9% 3.9% <0.05 Rafal Januszek 6.6 5.3 <0.0001 Konecny 14 15 >0.05 J.R. Enriquez 10.8 11.7 >0.05
Nghiên cứu của Tomas Konecny và nghiên cứu của Jonathan R.Enriquez đều lấy tất cả bệnh nhân đã được can thiệp động mạch vành, không có sự tương đồng về tuổi, giới hay chẩn đoán, các tác giả này không chỉ lựa chọn bệnh nhân hội chứng vành cấp mà cả bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, kèm theo độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của 2 tác giả thấp hơn so nhiều so với độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hay nghiên cứu của Rafal Januszek. Đã nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tuổi cao cũng là một yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương phức tạp của động mạch vành.
Tổn thương lỗ vào là tổn thương dưới 3mm từ nguyên ủy của động mạch vành chính. Đây là một thách thức cho việc đặt stent động mạch vành do tổn thương lỗ vào tiếp xúc rất gần với động mạch chủ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT có tỉ lệ tổn thương lỗ vào là 19/53 BN, chiếm 38.9%, trong khi nhóm không mắc BPTNMT có tỉ lệ tổn thương lỗ vào là: 9/51BN, chiếm 17.7%, p=0.036.
Chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam cũng như trên thế giới đánh giá cụ thể về đặc điểm tổn thương lỗ vào ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mắc BPTNMT, tuy nhiên, chúng tôi vẫn đưa ra nhận xét thêm về vấn đề này trong nghiên cứu của chúng tôi như đưa ra một vấn đề mới để có thể tiếp tục tìm hiều thêm trong tương lai nhằm hoàn thiện hơn cho vấn đề đánh giá tổn thương, tăng thêm hiệu quả can thiệp khi lựa chọn phương án can thiệp tốt nhất cho bệnh nhân.
4.2.8. Huyết khối và tổn thương tắc mạn tính (CTO)
Theo nhiều nghiên cứu, sự có mặt của huyết khối là vô cùng phổ biến ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Trong nghiên cứu của Sianos (2007) về tác động của huyết khối lên can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy: huyết khối gặp ở 91,6% bệnh nhân nhồi máu cơ tim[68]. Hay nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Khánh (2016), tỉ lệ huyết khối gặp ở 94% BN nhồi máu cơ tim[69]. Sự hiện diện của huyết khối quan sát được trong lòng mạch vành là một thách thức đáng kể trong can thiệp cấp cứu ở nhánh động mạch thủ phạm. Huyết khối lớn có thể làm can thiệp qua da thất bại do tăng các nguy cơ: tắc mạch đoạn xa, hiện tượng giảm dòng hay mất dòng, và làm rối loạn tưới máu vi tuần hoàn, liên quan đến tiên lượng suy tim, tử vong sau can thiệp.
Đánh giá về tình trạng huyết khối: Tỉ lệ huyết khổi trong nghiên cứu
của chúng tôi ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) và HCVC/BPTNMT (-) lần lượt là: 17% và 5.9%, p =0.123, không có sự khác biệt về huyết khối giữa 2 nhóm. Nghiên cứu của Jonathan R. Enriquez tỉ lệ này là: 14% và 16.8%, p =0.01, tức là tổn thương huyết khổi ở nhóm nghiên cứu không mắc BPTNMT nhiều hơn so với nhóm mắc BPTNMT[67]. Giải thích cho vấn đề này có thể do tỉ lệ NMCT của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT so với nhóm không mắc BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi là như nhau (81.1% và 75.3%, p=0.51), trong nghi nghiên cứu của Jonathan R. Enriquez tỉ lệ NMCT trong nhóm nghiên cứu không mắc BPTNMT nhiều hơn so với nhóm mắc BPTNMT (26.3% và 22.8%, p=0.02)
Đánh giá về tổn thương CTO: Khi xem xét đến mức độ tổn thương
động mạch vành là phức tạp hay không, chúng ta không thể nào bỏ qua đánh giá về tình trạng tắc nghẽn mạn tính (CTO) của động mạch vành. Tổn thương CTO động mạch vành được định nghĩa là một động mạch vành tắc hoàn toàn với TIMI 0, trong thấp nhất 3 tháng. Tần suất CTO được báo cáo xảy ra ở 15- 23% tất cả bệnh nhân đã chụp động mạch vành qua da[70].
Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tổn thương CTO ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) là 15.1% và 2% ở nhóm HCVC/BPTNMT(-), p =0.031. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Ramazan Topsakal tỉ lệ CTO của nhóm HCVC/BPTNMT(+) và HCVC/BPTNMT(-) là 59% và 31%, p =0.005, hay nghiên cứu của Rafał Januszek là 4.8% và 4.2%, p =0.03 [58]. Điều này cho thấy, tổn thương CTO động mạch vành ở HCVC/BPTNMT(+) nặng hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-).
Bảng 4.4. Tổn thương CTO trong các nghiên cứu HCVC/BPTNMT(+) (%) HCVC/BPTNMT(-) (%) p-values Chúng tôi 15.1 2 <0.05 Topsakal 59 31 <0.05 Rafał Januszek 4.8 4.2 <0.05
Huyết khối là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong sau 30 ngày, sau 2 năm, sự xuất hiện các biến cố tim mạch chính sau 2 năm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành qua da, cũng như dự báo độc lập tắc lại stent sau can thiệp. Trong khi CTO động mạch vành cũng là một yếu tố tiên lượng khả năng thành công của can thiệp cũng như tỉ lệ biến chứng có thể xảy ra. Chính vì vậy, việc đánh giá toàn diện động mạch vành về huyết khối và tổn thương CTO là vô cùng cần thiết, việc này hỗ trợ cho các bác sĩ có thể tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân.
4.2.9. Thang điểm Syntax score
Dựa trên các đặc điểm tổn thương giải phẫu động mạch vành chi tiết (vị trí tổn thương, tổn thương CTO, tổn thương lỗ vào, huyết khối, tổn thương vị trí chia đôi, độ dài...) thang điểm Syntax được đánh giá cao, được kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm và hiện được dùng rộng rãi ở Châu Âu. Thang điểm Syntax được máy tính tính toán cho tổng số điểm và ước tính tỷ lệ các biến cố chính sau một năm giữa phẫu thuật và can thiệp dựa trên chi tiết các tổn thương được nêu ở trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm Syntax Score I ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) và HCVC/BPTNMT(-) lần lượt là 26.4 ± 9.1 và 21.2± 8.8, p< 0.05, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy điểm Syntax ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) cao hơn so với nhóm HCVC/BPTNMT(-), hay nói cách khác tổn thương động mạch phức tạp hơn. Nghiên cứu của Cemal Koseoglu và cộng sự nghiên cứu trên 126 bệnh nhân
mắc bệnh động mạch vành cũng cho thấy điểm Syntax score ở nhóm mắc BPTNMT(+) cao hơn nhóm không mắc BPTNMT, kết quả cụ thể là 23.22 ± 12.10 so với, 17.92 ± 11.21, p=0.013 [71].
4.3. KẾT QUẢ SỚM Ở BỆNH NHÂN HCVC MẮC BPTNMT
Khi đánh giá kết quả can thiệp sớm của bệnh nhân can thiệp động mạch vành ta dựa theo tiêu chuẩn đánh giá can thiệp thành công của AHA/ACC (2001) hay hội tim mạch học Việt Nam (2008)[20].
Nghiên cứu chia ra làm 3 đánh giá: Thành công về chụp mạch (dựa trên