1.4.1 Những hình thức trục lợi bảo hiểm nhân thọ ở giai đoạn phát hành và gian đoạn quản lý hợp đồng bảo hiểm:
-TLBH khi cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật. NTGBH không cung cấp đầy đủ hoặc cung cấp sai sự thật các thơng tin liên quan đến tình trạng của NĐBH trong Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhằm đạt mục đích được tham gia bảo hiểm. Điển hình là NĐBH đã từng điều trị cai nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc đã mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bệnh có sẵn trước khi tham gia bảo hiểm. Ví dụ: Trước khi mua bảo hiểm khoảng 2 tháng, khách hàng H.T.C đã nhập viện và được chẩn đoán “viêm phổi/ hở van hai lá” với tiền sử “viêm phổi cấp tính” đã được điều trị cách đây 3 năm; tuy nhiên, BMBH đã không cung cấp thông tin này trong Hồ sơ yêu
đã từ chối thanh tốn quyền lợi bảo hiểm vì lý do khách hàng khơng cung cấp thông tin về sức khỏe một cách trung thực và chính xác.
-TLBH thơng qua việc làm hồ sơ giả hoặc khơng có quyền lợi bảo hiểm.
Nhân viên của DNBH và các kênh phân phối thông đồng với NTGBH có hành vi lừa đảo, làm hồ sơ giả để chiếm đạt tiền bảo hiểm của khách hàng. Ví dụ: Vụ án “lừa đảo chiếm đoạt tài sản” do bị cáo Bùi Thị Thu Hằng (sinh năm 1984 tại TP Hạ Long) cầm đầu cùng với 16 đồng bọn lừa 232 tỷ đồng của 59 khách hàng bằng hình thức kêu gọi góp vốn mua bảo hiểm hưởng lãi cao hơn thực tế, cứ 1 tỉ đồng nộp bảo hiểm sẽ hưởng lãi 530 triệu đồng sau 3 tháng.
Bùi Thị Thu Hằng là ĐLBH của Công ty Bảo hiểm Prudential Việt Nam, từ tháng 8/2009 đến tháng 4/2010, Hằng giả mạo là Trưởng phòng Kinh doanh, rồi Giám đốc Văn phòng Phát triển kinh doanh khu vực Quảng Ninh của Prudential làm giả HSYCBH, HĐBH và chứng từ thanh tốn (biên lai).
Trường hợp khơng có quyền lợi bảo hiểm là nhân viên DNBH hoặc ĐLBH đã
cấp đơn bảo hiểm dù biết khách hàng không đủ điều kiện giao kết hợp đồng bảo hiê (khơng có quyền lợi có thể bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm không đáp ứng cá điều kiện mang tính tiên quyết)ặchotrước đó, NTGBH chưa tham gia HĐBH. Khi
sự kiện bảo hiểm xảy ra, họ khơng có quyền lợi được bảo hiểm, vì vậy, họ đã thông đồng với nhân viên của DNBH và các kênh phân phối ngụy tạo làm giả chứng từ để trở thành người có quyền lợi bảo hiểm. Ví dụ: Vụ trục lợi của ACE Life (nay đổi tên là Chubb Life), anh A và anh B cùng là tài xế của hãng xe M.L, A đã lập gia đình và có 1 con gái, B còn độc thân. A đã gặp B tại tiệc công ty, thông qua A, B được biết người thân của A là Đại lý BHNT, B tin tưởng và quyết định mua gói sản phẩm BHNT và tai nạn. Sau một tháng Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, trong lần chở khách đến Tuyên Quang, B bị chó dại cắn và 3 ngày sau chết. Biết B còn độc thân nên A đã cấu kết với ĐLBH, nhân viên DNBH làm giả: Giấy nhận con nuôi, B nhận con gái của A làm con nuôi và lấy lại Hồ sơ bảo hiểm gốc lưu tại công ty ghi tên con gái của A vào mục NTH. ACE đã quyết định chi trả 750 triệu quyền lợi bảo hiểm cho
con gái của A, nhưng vì con gái chưa đủ tuổi thành niên nên A là người giám hộ số tiền trên. Sau 1 năm kể từ ngày bồi thường, tại ngày giỗ đầu của anh B, trong lúc hủy những di vật của B, người nhà mới phát hiện B có mua bảo hiểm, trong Hợp đồng bảo hiểm mà B lưu có phần nội dung NTH là mẹ của B.
-Trục lợi phí bảo hiểm.
Nhân viên DNBH và các kênh phân phối đã có hành vi chiếm đoạt tiền phí bảo hiểm của khách hàng. Kẻ trục lợi tự sản xuất biên lai giả để thu phí khách hàng hoặc dùng 1 biên lai nhưng thu phí nhiều lần. Ví dụ: Biên lai gốc có 5 liên và được sử dụng cho 1 lần (1 liên sẽ gửi cho khách hàng, 4 liên cịn lại phải nộp về cơng ty trong vịng 24 giờ), vì khách hàng khơng để ý màu sắc của biên lai, kẻ trục lợi đã sử dụng 1 biên lai 5 liên cho 5 lần thu tiền khách hàng. Số tiền chiếm đoạt trên sẽ được kẻ trục lợi dùng cho các cơng ty tài chính vay, kinh doanh hoặc gửi ngân hàng hưởng lãi. Chỉ khi nào DNBH gửi thư thơng báo nhắc khách hàng đến kỳ hạn đóng phí thì kẻ trục lợi mới gom tiền đóng phí và chia nhỏ số tiền phí nộp nhiều lần. Đối với những biên lai đã sử dụng 5 lần, kẻ trục lợi khai báo là đánh mất, xin cấp biên lai mới và gửi lại khách hàng những biên lai mới đó – tất nhiên ngày đóng bảo hiểm sẽ là thời điểm kẻ trục lợi thực sự đóng tiền và so với biên lai cũ là khác nhau.
Hoặc trường hợp TLBH khách hàng bằng cách thu phí bảo hiểm cho các HSYCBH mà với họ khơng có ýịnhđ ký HĐBH hoặc khơng có khả năng trả tiền bảo hiểm. Họ đề xuất với khách hàng phí thấp hơn đáng kể giá thị trường truyền thống để thu hút những người tiêu dùng đang trong tâm lý cố gắng để tiết kiệm tiền. Với tài liệu trơng rất thật, ậthm chí có thể được chào bởi các ĐLBH hợp pháp mà chính các đại lý này cũng đã bị lừa bởi DNBH và đại lý không trung thực trên.
-Trục lợi thông qua việc giao kết HĐBH sau khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra.
Nghĩa là NTGBH có tổn thất rồi mới đi mua bảo hiểm. Đây là trường hợp phổ biến vì với tâm lý bỏ tiền mua tài sản lớn xong là tài chính eo hẹp, số tiền cịn lại có ít hơn trước. Nếu bỏ tiền mua bảo hiểm thì tâm lý khách hàng khá nhiều người cịn đắn
chi phí khắc phục. Chính vì vậy, một số đối tượng đã bị tổn thất, tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, kẻ trục lợi mới giao kết HĐBH. Thơng qua đó, họ hợp thức hóa việc ký kết hợp đồng. Bởi lẽ, việc ký kết HĐBH sẽ được DNBH trả tiền bảo hiểm, trả cho những tổn thất đã xảy ra.
-ĐLBH làm giả HSYCBH dựa trên thơng tin có thật về khách hàng.
Trường hợp này là khách hàng khơng hề biết mình có HSYCBH vì ĐLBH đã bắt tay với nhân viên DNBH làm khống hồ sơ yêu cầu bảo hiểm dựa trên thơng tin có thật về khách hàng, giao kết hợp đồng dưới tên, tuổi của khách hàng nhằm đạt kết quả thi đua trong một giai đoạn nhất định sau đó sẽ yêu cầu hủy hợp đồng. -ĐLBH cố tình giữ HĐBH của khách hàng.
ĐLBH cố tình giữ HĐBH của khách hàng đến khi hết thời gian khách hàng tự do cân nhắc, thông thường tùy vào quy định HĐBHNT của từng DNBH thì thời gian chờ dao động từ 14 ngày hoặc 21 ngày kể từ ngày doanh nghiệp phát hành hợp đồng, mục đích ĐLBH nhằm được hưởng hoa hồng bảo hiểm.
- Khách hàng thông báo cho ĐLBH phục vụ về yêu cầu hủy bỏ HĐBH trong thời gian 02 năm đầu.
Khi khách hàng thông báo cho ĐLBH về yêu cầu hủy bỏ HĐBH trong thời gian 02 năm đầu (đối với HĐBH có giá trị hồn lại sau 02 năm), ĐLBH làm các thủ tục giả mạo (giấy tờ viết tay) để hoàn trả cho khách hàng 1 khoản tiền nhỏ (nhưng thực tế khách hàng sẽ khơng được hưởng gì nếu hủy HĐBH trong 02 năm đầu), sau đó tiếp tục đóng phí 1 - 2 kỳ phí cho HĐBH. Khi HĐBH có hiệu lực trên 02 năm và có giá trị hoàn lại, đại lý yêu cầu hủy HĐBH nhằm hưởng số tiền chênh lệch. Trường hợp này xảy ra chủ yếu ở các nghiệp vụ bảo hiểm có giá trị hồn lại.
1.4.2 Những hình thức trục lợi bảo hiểm ở giai đoạn giám định hợp đồng bảo hiểm nhân thọ:
-Tự gây thiệt hại để nhận tiền bảo hiểm hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm. NTGBH có hành vi tự ý gây thương tích để nhận tiền bồi thường. Hành vi TLBH này chủ yếu xảy ra ở sản phẩm bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm tử kỳ bệnh hiểm
nghèo. Ví dụ: vụ án tự chặt tay chân để trục lợi BHNT vào 2016 của một phụ nữ ở huyện Phúc Thọ, Hà Nội. Chị bỏ 50 triệu đồng thuê người chặt chân và tay mình nhằm hưởng tiền bảo hiểm lên tới 3,5 tỷ đồng đã rung động dư luận cả nước.
- TLBH thông qua việc tạo hồ sơ giả, dựng hiện trường giả thay đổi tình tiết vụ tai nạn hoặc cố ý hủy hoại đối tượng bảo hiểm.
Đối với hành vi trục lợi này cần phải có một đường dây, gồm: người chủ mưu là người trong DNBH (chủ yếu là người làm việc ở bộ phận thẩm định, người duyệt có chi trả quyền lợi bảo hiểm hay không) và đồng phạm là nhân viên trong cơ sở y tế và NTGBH. Các đối tượng trên hợp tác tạo HĐBH giả, hồ sơ bệnh án giả nhằm TLBH khách hàng hoặc DNBH. Hành vi TLBH này xảy ra ở hầu hết các nghiệp vụ
bảo hiểm hỗn hợp, tử kỳ bệnh hiểm nghèo như: NĐBH không nằm viện nhưng vẫn lập giấy tờ giả hoặc bệnh án khống (để thuộc phạm vi bảo hiểm) để được thanh toán quyền lợi hỗ trợ nằm viện hoặc được bệnh viện xác nhận số ngày nằm viện nhiều hơn số ngày nằm viện thực tế để được hưởng quyền lợi bảo hiểm; NĐBH tử vong trên giường bệnh nhưng vẫn có chứng từ xác nhận NĐBH tử vong do tai nạn giao thông để được hưởng quyền lợi bảo hiểm hỗ trợ cao hơn.
- TLBH thông qua hành vi cố ý kê khai thời điểm sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời hạn hiệu lực của HĐBH.
NTGBH thơng đồng và có sự tiếp tay của nhân viên DNBH, nhân viên cơ sở y tế, nhân viêm giám định để cùng mua chuộc, làm giả giấy tờ, bằng chứng hoặc phát hành HĐBH cho đối tượng dù biết sự cố tổn thất đã xảy ra. ềCácucóbênlợi đvà nhanh chóng hồn tất thủ tục để được nhận tiền bảo hiểm. Sau đó, các đối tượng này sẽ chia nhau số tiền TLBH.
HĐBHNT thông thường bao giờ cũng ghi rất rõ các mốc thời gian bảo hiểm. Cụ thể: Thời gian làm HSYCBH, thời gian ký HĐBH, thời gian HĐBH có hiệu lực (thời gian bắt đầu và thời gian đáo hạn hợp đồng), thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm... Chính vì vậy, nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra khi đã hết thời hạn hoặc chưa đến thời hạn
phù hợp với thời hạn có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ: BMBH đã mất, mà thời gian tử vong xảy ra sau đúng 2 tuần tham gia HĐBHNT. Khi nhân viên DNBH đã đến tận nghĩa trang tìm đọc thơng tin trên ngôi mộ để xác minh ngày giờ mất và phát hiện gia đình người nhà BMBH đã câu kết với chính quyền địa phương để đẩy lùi ngày làm giấy chứng tử, rồi tiến hành mua bảo hiểm cho người đã chết.
-Mua chuộc cơ quan thẩm quyền làm sai lệch kết luận về tổn thất.
Tương tự hành vi làm hồ sơ giả, cần phải có một đường dây, gồm: người chủ mưu là người trong DNBH (chủ yếu là người làm việc ở bộ phận thẩm định, người duyệt có chi trả quyền lợi bảo hiểm hay khơng) và đồng phạm là cơ quan có thẩm quyền và NTGBH. Ví dụ: lái xe gây tai nạn khơng có Giấy phép lái xe sau đó thay thế người khác có Giấy phép lái xe; hai bên chủ xe phối hợp làm 2 bộ hồ sơ công an khác nhau trong cùng một vụ tai nạn hoặc chủ xe thông đồng với công an dựng hiện trường giả vụ tai nạn; căn cứ một vụ tai nạn giao thơng có thật, mua bảo hiểm, lập hồ sơ giả địi bồi thường ở nhiều cơng ty bảo hiểm...
1.4.3 Những hình thức trục lợi bảo hiểm ở giai đoạn doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng:
-TLBH thông qua hành vi kê khai tăng giá trị tổn thất trong sự kiện bảo hiểm.
NTGBH, nhân viên DNBH và các kênh phân phối có hành vi thơng đồng với cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở y tế… kê khai tăng giá trị tổn thất. Người quản trịDNBH cấu kết khách hàng chiếm đoạt tiềnDNBHcủa bằng cách phóng đại hồ sơ tổn thất. Víụ dphổ biến nhất là NĐBH thông đồng với cán bộ giám định, bác sỹ, cơ sở khám, chữa bệnh, khai tăng hoặc khai khống số tiền viện phí, tiền điều trị, tiền thuốc hoặc yêu cầu bác sỹ kê nhiều loại thuốc đắt tiền nhưng khi mua thuốc lại không mua các loại thuốc này mà sử dụng đơn thuốc này để yêu cầu bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi. Kế tiếp là trường hợp khai tăng tỷ lệ thương tật, với những trường hợp tổn thất vầ thân thể tương tự khoảng 11% thì đối tượng đã bắt tay với cơ quan giám định thương tật lên đến 49% để hưởng thêm quyền lợi bảo hiểm.
-Hợp lý hóa sự việc.
NTGBH, nhân viên DNBH và các kênh phân phối có hành vi thơng đồng với cơ quan nhà nước có thẩm quyền, cơ sở y tế… nhằm hợp lý hóa sự kiện bảo hiểm để được hưởng quyền lợi bảo hiểm.
Bình thường, với tâm lý bỏ tiền mua tài sản lớn xong là tài chính eo hẹp, số tiền cịn lại có ít hơn trước. Nếu bỏ tiền mua bảo hiểm thì tâm lý khách hàng khá nhiều người cịn đắn đo, ngần ngại. Nhưng một khi tổn thất xảy ra với tài sản lớn thì chi phí để khắc phục cũng khơng phải nhỏ. Chính vì vậy, đối tượng bảo hiểm đã bị tổn thất, tức là sự kiện bảo hiểm đã xảy ra, BMBH mới giao kết HĐBH. Thơng qua đó, họ hợp thức hóa việc ký kết hợp đồng. Bởi lẽ, việc ký kết hợp đồng bảo hiểm sẽ được doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, trả cho thiệt hại đã xảy ra. Ví dụ: Một vụ TLBH được dàn dựng cơng phu. Một gia đình nọ có người bị mất tích, người nhà đã cấu kết với ĐLBH để mua được bảo hiểm cho người mất tích. Sau vài đợt nộp phí bảo hiểm, người nhà làm một đám ma nhỏ, làm nấm mồ giả, câu kết với chính quyền xã cung cấp giấy chứng tử. DNBH bảo hiểm phải đi điều tra phải đòi giấy tờ bệnh viện, xin gặp bác sĩ đối chứng hồ sơ, vạch trần và từ chối bồi thường.
Hoặc việc áp dụng nguyên tắc “ Nguyên nhân gần” (Proximate Cause) để chi trả bảo hiềm, DNBH chỉ chịu trách nhiệm đối với những tổn thất khi “nguyên nhân gần” của tổn thất là các rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm của HĐBH. Nguyên nhân gần được định nghĩa là nguyên nhân đủ mạnh để khởi động cả một chuỗi sự kiện dẫn đến một kết quả nhất định mà khơng có sự can thiệp, tác động của bất kỳ một lực nào từ một nguồn độc lập mới nào khác. Ngun nhân gần của một sự có thơng thường là nguyên nhân chủ yếu, quyết định và có mối liên hệ trược tiếp với kết quả, tổn thất. Nguyên nhân gần cũng không phải nhất thiết là nguyên nhân đầu tiên hay nguyên nhân sau cùng của chuỗi sự kiện. Ví dụ: một người tham gia HĐBH tai nạn, anh ta bị ngã khi lên cầu thang tầng 3, bị gãy tay và nơi gãy có vết thương hở. Anh ta được đưa đến bệnh viện, sau 1 tuần thì chết tại bệnh viện với kết luận chết do tai nạn có vết thương
thân của người chết 300 triệu đồng quyền lợi bảo hiểm tai nạn. Tuy nhiên, phòng pháp lý của DNBH khơng đồng ý chi trả vì căn cứ vào tình tiết trong quá trình nằm viện, khi nằm phịng cấp cứu anh ta nằm kế bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm, khả năng anh bị nhiễm bệnh truyền nhiễm từ bệnh nhân khác và bị chết. Trong trường hợp này, bệnh truyền nhiễm không phải là hệ quả tự nhiên của gãy tay và tai nạn nên không phải là nguyên nhân gần của sự cố cái chết và HĐBH tai nạn sẽ không