Thuật ngữ kiểu hình (phenotype) (PNT) nhằm mô tả các đặc tính lâm sàng nhận thấy được, không liên quan một cách trực tiếp tới nền tảng sinh bệnh học (underlying pathophysiology). Trong khi thuật ngữ “endotype” được sử dụng để mô tả những phân nhóm bệnh được xác định bởi sự khác biệt trên cơ chế sinh bệnh học48. Trong HPQ, kiểu hình hen mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình thái viêm cũng như cách đáp ứng với điều trị. Do vậy, kiểu hình HPQ có thể liên quan tới các biểu hiện lâm sàng, tới các yếu tố kích phát cơn hen cấp và cách đáp ứng điều trị nhưng không nhất thiết liên quan tới bản chất bệnh học. Trong khi đó, endotype có liên quan tới phân loại bệnh dựa trên nền tảng tế bào, cơ chế phân tử và phản ứng của các tế bào cấu trúc49.
Trong khoảng hai thập kỷ gần đây, có nhiều nghiên cứu về các kiểu hình hen ở trẻ em. Những nghiên cứu này xác định được kiểu hình hen trên cơ sở phân tích thống kê; đánh giá kết quả điều trị hen ở trẻ nhỏ được thiết lập trước đó; nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của một số kiểu hình nhất định; xác định mối tương quan miễn dịch, sinh lý và di truyền của các kiểu hình khác nhau; và xác định các yếu tố nguy cơ gây hen nặng ở trẻ em.
Phân tích cụm (cluster) là kỹ thuật phân tách kiểu hình không giả định dựa trên các đặc điểm tương tự do người sử dụng thiết lập. Năm 2012, Just và cộng sự đã sử dụng phương pháp phân tích cụm để mô tả các kiểu hình khò khè ở trẻ thời thơ ấu. Nghiên cứu tiến hành trên 551 trẻ em dưới 36 tháng tuổi và phân loại gồm ba cụm: cụm khò khè nhẹ từng đợt do virus mang đặc trưng bệnh nhẹ và kết quả X quang lồng ngực bình thường, cụm khò khè không kiểm soát mang đặc trưng bệnh nặng mặc dù có sử dụng corticosteroid liều cao, cụm khò khè đa yếu tố khởi phát ngoài việc có nhiều yếu tố kích thích còn kết hợp bệnh chàm và có bằng chứng dị ứng khi xét nghiệm IgE đặc hiệu50.
Phương pháp phân tích cụm từ Chương trình quản lý hen ở trẻ em thực hiện trên 1041 bệnh nhân hen từ nhẹ đến trung bình trong độ tuổi 5-12 tuổi, các tác giả chia thành năm kiểu hình hen dựa trên các yếu tố: tiền sử dị ứng, hạn chế luồng khí và tỷ lệ cơn kịch phát hen51. Có 5 kiểu hình là (1) Cơ địa dị ứng, sự tắc nghẽn đường thở và tỷ lệ cơn kịch phát thấp (LLL); (2) Hen dị ứng với mức độ tắc nghẽn thấp và tỷ lệ cơn kịch phát trung bình (HLL); (3) Hen dị ứng với mức độ tắc nghẽn cao và tỷ lệ cơn kịch phát trung bình (HHM); (4) Hen dị ứng mức độ vừa với mức độ tắc nghẽn cao và tỷ lệ cơn kịch phát cao (MHH) và (5) Hen dị ứng mức độ cao với mức độ tắc nghẽn cao và tỷ lệ cơn kịch phát cao (HHH). Mặc dù cỡ mẫu trong các cụm bệnh nặng còn nhỏ, nhưng điều này gợi ý từ kiểu hình có thể giúp cho bác sĩ lâm sàng định hướng điều trị dự phòng phù hợp cho từng bệnh nhân.
Năm 2020, GINA phân loại kiểu hình hen như sau10:
Hen dị ứng: Đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường gặp ở lứa tuổi ấu thơ, có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như: viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn. Bệnh nhân được xét nghiệm đờm với tình trạng viêm đường thở có tăng bạch cầu ái toan. Kiểu hình hen dị ứng có đáp ứng tốt với điều trị bằng corticosteroids dạng hít (ICS).
Hen không dị ứng: Thường gặp ở người lớn và không đi kèm tình trạng dị ứng. Xét nghiệm tế bào trong đờm có thể thấy bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan hoặc một số tế bào viêm. Những bệnh nhân này thường đáp ứng kém với điều trị bằng ICS.
Hen khởi phát muộn: Thường gặp ở người lớn và giới nữ, có biểu hiện hen ngay ở những năm đầu của tuổi trưởng thành. Những bệnh nhân này thường không có biểu hiện dị ứng, cần sử dụng ICS liều cao hoặc không đáp ứng với điều trị bằng ICS.
Hen với hạn chế thông khí cố định: Một số bệnh nhân có biểu hiện hen dai dẳng với giới hạn thông khí cố định, người ta cho rằng do hiện tượng tái cấu trúc tại đường thở.
Hen ở người béo phì: Một số bệnh nhân béo phì có bệnh hen với các triệu chứng hô hấp nổi trội, ít có tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan.
Các kiểu hình hen nặng
Fainardi và Saglani nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt bệnh nhân hen nặng ở trẻ em với bệnh nhân hen nặng ở người lớn. Các tác giả mô tả hen nặng ở trẻ có đặc điểm viêm đường hô hấp tăng bạch cầu ái toan, thường gặp ở trẻ trai và dị ứng nặng kèm mẫn cảm với các dị nguyên trong không khí và có bằng chứng tái tạo đường thở. Bệnh nhân hen ở người trưởng thành nặng cũng chủ yếu là tăng bạch cầu ái toan, thường gặp ở nữ, có thể nhạy cảm với aspirin và polyp mũi, tắc nghẽn đường thở cố định và tái tạo đường thở mạnh hơn (tăng khối cơ trơn, hình thành mạch và tăng độ dày của màng đáy)52.
Một nghiên cứu tiến cứu ở Brazil theo dõi 61 trẻ em từ 6-18 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh hen nặng không kiểm soát. Trong số trẻ đó, 10 trẻ bị chẩn đoán sai, 15 trẻ bị hen mức độ vừa và 36 trẻ bị hen mức độ nặng. Trong số 36 trẻ bị hen nặng, 20 trẻ bị kháng thuốc với điều trị bằng ICS. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng thu được cho thấy trẻ em có mức FEV1 thấp và nồng độ oxid nitric khí thở ra cao giúp phân biệt một kiểu hình hen kháng thuốc53.
Như vậy, kiểu hình hen ở trẻ nhỏ có thể biểu hiện theo một số cách khác nhau. Mục tiêu cuối cùng đối với việc phân loại này là đưa ra phương pháp điều trị tối ưu và tiên lượng tiến triển của bệnh. Với việc áp dụng cá thể hóa y học trong điều trị ngày nay, kiểu hình hen trở nên quan trọng hơn. Các dấu ấn sinh học dễ đo lường đóng vai trò rất quan trọng trong việc xác định kiểu hình và phân loại bệnh nhân, việc này dễ dàng thực hiện được hơn so với các xét nghiệm về di truyền. Nồng độ NO khí thở ra là một dấu ấn sinh học dễ thăm dò và có thể được sử dụng để phân loại kiểu hình HPQ ở trẻ em.
1.3. Chẩn đoán hen phế quản và viêm mũi dị ứng 1.3.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi