1.4.3.1. Đánh giá kiểm soát hen
Kiểm soát hen được hiểu bao gồm cả kiểm soát triệu chứng và kiểm soát các yếu tố gây bệnh nặng trong tương lai. Đánh giá kiểm soát triệu chứng bao gồm đánh giá triệu chứng ban ngày và ban đêm, việc sử dụng thuốc cắt cơn, hạn chế hoạt động. Các yếu tố đánh giá tiên lượng nặng trong tương lai được
xác định bởi số đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định, tác dụng phụ của thuốc, hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Nên thường xuyên đánh giá việc xịt thuốc cho bệnh nhân, hướng dẫn lại kỹ thuật xịt mỗi lần tái khám để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách.
Hiện nay, có nhiều bộ công cụ đánh giá kiểm soát hen, kiểm soát hen theo triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp như bảng câu hỏi kiểm soát hen - ACT, GINA; hay kiểm soát hen theo marker viêm của đường thở như FeNO. Mỗi bộ công cụ đều có ưu và nhược điểm riêng. Bộ công cụ ACT, GINA dễ thực hiện nhưng phụ thuộc nhiều vào cảm nhận chủ quan của trẻ và người chăm sóc. Trong khi đó đánh giá FeNO tuy khách quan, phản ánh được tình trạng viêm đường thở, nhưng lại có giá thành cao và chỉ thực hiện được ở các cơ sở chuyên sâu, cần sự phối hợp của trẻ khi thực hiện.
Đánh giá kiểm soát hen theo GINA
Bảng 1.2. Đánh giá kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai theo hướng dẫn của GINA 201654
Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có Kiểm soát hoàn toàn Kiểm soát một phần Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần? Có □ Không □ Không có Có 1- 2 đặc điểm Có 3 - 4 đặc điểm Bất kỳ đêm nào thức giấc do hen? Có □ Không □ Cần thuốc giảm triệu chứng > 2 lần/tuần? Có □ Không □ Giới hạn bất kỳ hoạt động nào do hen? Có □ Không □
Đánh giá kiểm soát hen theo ACT – Asthma control test56
Test kiểm soát hen theo ACT cho trẻ ≥ 12 tuổi bao gồm 5 câu hỏi cho trẻ tự trả lời (phụ lục 1). Dựa vào tổng số điểm trong 5 câu hỏi phân loại mức độ kiểm soát hen:
+ Dưới 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát + Từ 20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt + 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn
Test c-ACT cho trẻ 4 - 11 tuổi có 4 câu hỏi cho trẻ và 3 câu hỏi dành cho bố mẹ hoặc người chăm sóc (phụ lục 1). Dựa vào tổng số điểm trong 7 câu hỏi để phân loại mức độ kiểm soát hen:
+ Dưới 20 điểm: Tình trạng hen của trẻ chưa được kiểm soát.
+ Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen của trẻ có thể đang được kiểm soát. Đánh giá kiểm soát hen theo nồng độ oxid nitric khí thở ra của Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Socirty - ATS)8
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen, chưa kiểm soát hen do chưa được điều trị corticosteroid dạng hít hoặc corticosteroid liều thấp.
FeNO cao làm tăng khả năng đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid (liều khởi đầu hoặc tăng liều) hoặc do khả năng tuân thủ điều trị kém.
FeNO bình thường hoặc thấp không thể loại bỏ việc điều trị thử bằng corticosteroid dạng hít.
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen đang điều trị bằng corticosteroid dạng hít.
FeNO cao ủng hộ việc duy trì tiếp tục liều ICS hiện tại nếu đang điều trị ở liều cao hoặc trung bình, nhưng không phải nhất thiết tăng liều trên những bệnh nhân đang điều trị ICS liều thấp.
FeNO trung bình hoặc thấp ủng hộ việc giảm liều ICS trên bệnh nhân đang điều trị ICS liều cao hoặc không ủng hộ việc tăng liều corticosteroid ở bệnh nhân đang điều trị ICS liều thấp.
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen nhưng vẫn không kiểm soát được hen với liều ICS tối đa
FeNO cao làm tăng khả năng có đáp ứng với điều trị kháng IgE.
Khuyến cáo kiểm soát hen theo nồng độ oxid nitric khí thở ra ở trẻ em tại Tây Ban Nha57
+ Trẻ có biểu hiện ho, khò khè hoặc khó thở:
FeNO<20ppb: Cân nhắc chẩn đoán khác, ICS không hiệu quả.
FeNO 20-35ppb: Phơi nhiễm tác nhân dị ứng hoặc liều ICS chưa phù hợp hoặc tuân thủ điều trị kém hoặc kháng corticosteroid.
FeNO>35ppb: Phơi nhiễm tác nhân dị ứng, tuân thủ kém hoặc kỹ thuật xịt thuốc chưa đúng hoặc liều ICS chưa phù hợp, có yếu tố nguy cơ của cơn hen nặng, hoặc kháng corticosteroid.
+ Trẻ không biểu hiện triệu chứng:
FeNO<20ppb: Liều ICS phù hợp, tuân thủ điều trị, có thể giảm liều ICS
FeNO 20-35ppb: Liều ICS phù hợp, tuân thủ điều trị, theo dõi nồng độ FeNO
FeNO>35ppb: Ngưng điều trị hoặc giảm liều ICS có thể gây tái phát hen. Tuân thủ điều trị kém hoặc kỹ thuật xịt thuốc chưa đúng.
1.4.3.2. Đánh giá kiểm soát hen kèm viêm mũi dị ứng
Hen và VMDƯ là hai bệnh có cùng một cơ chế do viêm ảnh hưởng đến toàn bộ đường thở, vì vậy mục đích điều trị cần phải kiểm soát tốt cả hai bệnh. Do đó, ở bệnh nhân hen có VMDƯ cần phải có phác đồ điều trị phối hợp để kiểm soát tốt đồng thời cả hai bệnh. Thực tế trên thực hành lâm sàng có rất nhiều bộ công cụ đánh giá tình trạng kiểm soát hen. Tuy nhiên bộ công cụ giúp đánh giá đồng thời HPQ kèm VMDƯ còn chưa phổ biến, đặc biệt ở trẻ nhỏ.
Năm 2010, một nhóm các bác sỹ dị ứng, bác sỹ hô hấp, bác sĩ gia đình và bác sĩ nhi tại Bồ Đào Nha đã xây dựng bộ câu hỏi để đánh giá kiểm soát đồng thời cả hen và viêm mũi dị ứng cho trẻ em được gọi tắt là CARATkids
(Control allergic rhinitis and asthma test for children – CARATkids). Đến năm 2014, bộ câu hỏi được điều chỉnh bản cuối và được công bố, bao gồm 13 câu hỏi5. Cho đến nay, bộ câu hỏi kiểm soát hen và viêm mũi dị ứng cho trẻ em (CARATkids) là bộ câu hỏi đầu tiên và duy nhất đánh giá sự kiểm soát đồng thời cả VMDƯ và HPQ ở trẻ em. Bộ câu hỏi CARAT kids đã được chấp nhận và ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng6. Theo nhóm nghiên cứu, chỉ số Cronbach’s alpha của bộ câu hỏi là 0,858.
Bộ câu hỏi CARATkid gồm 13 câu hỏi, 8 câu hỏi cho trẻ và 5 câu hỏi cho người lớn, với 1 điểm được tính cho câu trả lời có5,6,58. Bộ câu hỏi CARATkids được trình bày trong phụ lục 2.
Đánh giá kết quả:
+ ≤ 3đ: Kiểm soát hen và VMDƯ tốt + 4-5đ: Kiểm soát không đủ
+ ≥ 6đ: Kiểm soát hen và VMDƯ kém59