Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2.Sơ đồ nghiên cứu

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục), làm các xét nghiệm cần thiết tại khoa Sinh hóa, Huyết học, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3, 4, 5đến khám tại bệnh viện Đa khoa tỉnh

Khánh Hòa

Khám lâm sàng

Làm xét nghiệm cận lâm sàng

- Phân loại: giới, tuổi, BMI - Phân loại MLCT

- Nhiên cứu đặc điểm lâm sàng. - Xác định lượng nước tiểu tồn dư - Xác định nguyên nhân STM - Ghi nhận dày thất trái trên ECG - Phân loại các xét nghiệm:

Creatinin máu, glucose máu, acid uric máu CRP,albumin máu, bilan lipide máu. Xác định tính chất các yếu tố nguy

cơ tim mạch: Tăng huyết áp, RL lipid máu, tăng glucose máu,tăngCRP,giảmalbumin máu,

thiếu máu, tăng acid uric máu.

KẾT LUẬN Nghiên cứu tương quan giữa

cácyếu tố nguy cơ tim mạch với:hệ số thanh thải creatinin máu và với chỉ số Sokolov - lyon

* Hỏi bệnh

- Tiền sử bản thân:

+ THA và mức độ tuân thủ điều trị. + Rối loạn chuyển hóa Lipid máu.

+ Đái tháo đường, thời gian mắc bệnh và điều trị. + Hút thuốc lá.

+ Thời gian phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn. + Các bệnh lý khác kèm theo.

- Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh tim mạch và tai biến mạch máu não, bệnh thận mạn, đái tháo đường.

* Khám lâm sàng:

- Đo chiều cao, cân nặng.

- Đo huyết áp: Sử dụng huyết áp kế ANKA của Nhật Bản dùng cho người lớn, đo theo đúng phương pháp (Bệnh nhân được ngồi nghỉ trong phòng thoáng mát ít nhất 10 phút, không gắng sức, đo 2 lần cách nhau 5 phút rồi lấy giá trị trung bình).

- Khám bệnh nhân xem có phù hay không; thiếu máu hay không; rối loạn nhịp tim.

* Cận lâm sàng:

-Tất cả các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học, được làm tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Khánh Hòa.

- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào buổi sáng trước ăn, sau đó được đưa ngay tới phòng xét nghiệm và được bảo quản ở nhiệt độ - 30º C cho đến thời điểm định lượng.

- Sinh hóa máu: xét nghiệm glucose, ure, creatinin, Cholesteron toàn phần, Triglycerid, HDL- C, LDL- C, acid uric, HbA1C (ở những bệnh nhân đái tháo đường), Protein TP, Albumin, sắt, Ferritin, Transferin, ...

- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.

- Xét nghiệm nước tiểu 24h:

+ Hướng dẫn bệnh nhân lấy nước tiểu 24h: 6h sáng ngủ dậy đái bãi nước tiểu bỏ đi sau đó những lần sau sẽ đái vào bô sạch có cho 20 ml dung dịch HCl 1%, lấy cả những lúc đi đại tiện cho đến 6h sáng hôm sau. Đo khối lượng nước tiểu và lấy một mẫu đi xét nghiệm.

+ Định lượng Protein niệu, ure niệu, creatinin niệu từ mẫu nước tiểu 24h. - Siêu âm thận – tiết niệu: Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được siêu âm tại khoa Chẩn Đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa.

2.2.3. Các tham số nghiên cứu

2.2.3.1. Đo chiều cao, cân nặng, BMI

- Đo chiều cao: sử dụng thước gắn vào tường.

Bệnh nhân đứng thẳng, mặt nhìn về phía trước, chân không mang dép, hai đầu gối khép sát nhau, hai gót chân sát vào tường và mặt đất. Ba điểm chạm thành sau của thước là chẩm, mông và gót chân.

Đơn vị chiều cao là cm. Đo chiều cao chính xác đến 1 cm.

- Đo cân nặng: sử dụng bàn cân có khắc vạch trên bàn cân, mỗi vạch tương ứng 0,1 kg; sai số không quá 0,2 kg; đã được hiệu chỉnh với các cân khác. Đặt cân ở vị trí ổn định, chỉnh kim về vạch 0. Bệnh nhân mặc quần áo nhẹ, không đội mũ, không mang các vật nặng khác.

Đơn vị cân nặng là kg. Đo cân nặng chính xác đến 0,5 kg.

- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI): cân nặng (kg)/ (chiều cao)2 (m2).

- Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế Thế Giới áp dụng cho người Châu Á [73].

Bảng 2.3. Phân loại BMI áp dụng cho người Châu Á[73].

Phân loại Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì độ I Béo phì độ II BMI < 18,5 18,5-22,9 23,0-24,9 25,0-29,9 ≥ 30.0

2.2.3.2. Huyết áp động mạch

- Máy đo huyết áp: huyết áp kế ANKA của Nhật Bản sản xuất.

- Phương pháp đo: Thực hiện đo HA vào buổi sáng, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 15 phút tại giường, không được hoạt động thể lực mạnh, không uống rượu bia, và các chất kích thích khác như trà, cà phê.

Đo ở tư thế nằm, lấy tay trái làm chuẩn. Băng quấn HA phải phủ kín ít nhất 2/3 chiều dài cánh tay. Đo bằng phương pháp bắt mạch trước để sơ bộ xác định trị số HA tối đa. Sau đó đặt ống nghe vào vị trí động mạch cánh tay ngang mức nếp gấp khuỷu tay, bơm nhanh để áp lực trong bao cao hơn HA tối đa đã xác định khoảng 30 mmHg.

Xả hơi từ từ để áp lực giảm xuống với tốc độ không quá 3 mmHg trong 1 giây, xả đều đến lúc áp lực bằng 0. Khi xả hơi dần xuống nghe được tiếng đập đầu tiên, nhẹ đó là HA tâm thu. Xả dần đến khi không còn nghe đập nữa thì đó là HA tâm trương.

Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì phải đo 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút rồi lấy trị số trung bình của 2 lần đo.

Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại.Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg.[15]

Bảng 2.4: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [16], [17]

HA Tâm Thu HA Tâm Trương

Tối ưu <120 và <80 Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110

THA Tâm Thu

đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT.

**Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg.

2.2.3.3. Đánh giá bilan lipid theo APT III (2001)

Bảng 2.5. Đánh giá bilan lipid theo ATP III [30]

Thành phần

Nồng độ

Đánh giá nguy cơ

(mg/dl) (mmol/l) TC < 200 mg/dl (5,2 mmol/l) Tốt 200 - 239 mg/dl (5,2 - 6,2 mmol/l) Cao giới hạn  240 mg/dl (6,2 mmol/l) Cao

HDL < 40 mg/dl> 60 mg/dl (1,6 mmol/l)(1 mmol/l) ThấpCao

LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Tối ưu

100 - 129 mg/dl (2,6 - 3,4 mmol/l) Gần tối ưu 130 - 159 mg/dl (3,4 - 4,2 mmol/l) Cao giới hạn

160 - 189 mg/dl (4,2 - 5 mmol/l) Cao  190 mg/dl (5 mmol/l) Rất cao TG < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Bình thường 150 - 199 mg/dl (1,7 - 2,3 mmol/l) Cao giới hạn 200 - 499 mg/dl (2,3 - 5,7 mmol/l Cao  500 mg/dl (5,7 mmol/l Rất cao 2.2.3.4.CRP

- Định lượng nồng độ CRP huyết thanh

Đánh giá sự thay đổi của nồng độ CRP bằng phương pháp đo độ đục siêu nhạy. Nồng độ CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/l. Giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiệm này là <0,10 mg/l.

- Nguyên tắc: CRP trong huyết thanh sẽ kết hợp với kháng CRP có sẵn trong dung dịch của thuốc thử. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể CRP làm dung dịch thử trở nên đục. Độ đục này thay đổi tùy theo nồng độ CRP có trong mẫu huyết thanh. Đo độ đục bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị mg/l. Mẫu máu thử là 2 ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấy phần huyết tương và chất bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ C cho đến khi được phân tích.

- Phân loại mức độ tăng CRP [34]:

Giá trị bình thường của CRP huyết thanh là 0-8 mg/l.

Laurence Cahen phân mức độ trầm trọng của viêm theo CRP như sau: Trung bình : 8 - 30 mg/l

Nặng : 30 - 80 mg/l Rất nặng : 80 - 300 mg/l Rất trầm trọng > 300 mg/l

2.2.3.5. Glucose máu

Chẩn đoán đái tháo đường [2]

ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:[2]

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.

2.2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

Tình trạng thiếu máu được xác định dựa vào sự suy giảm của nồng độ hemoglobin và hematocrit qua công thức máu và triệu chứng lâm sàng:

+ Da xanh xao, niêm mạc nhạt màu, lưỡi mất gai, khó thở.

+ Thiếu máu đẳng sắc, hông cầu bình thường và không biến dạng.

+ Hemoglobin <11 g/dl, hematocrit <33% ở phụ nữ chưa mãn kinh và người trước tuổi dậy thì.

+ Hemoglobin <12 g/dl và hematocrit <37% ở đàn ông trưởng thành và phụ nữ mãn kinh [2], [13].

Phân chia mức độ thiếu máu chủ yếu dựa vào hemoglobin

Bảng 2.6. Bảng phân chia mức độ thiếu máu [2]

Mức độ Hb (g/dl) Hc (triệu/lít) Hct (%)

Nhẹ 9 - 11,1 3,1 - 3,69 30 - 36,9

Trung bình 6 - 8,9 2,6 - 3,0 20 - 29

Nặng < 5,9 < 2,6 < 20

2.2.3.7. Acid uric máu

- Nhận định kết quả acid uric máu

+ Bình thường: Nam (180 - 420µmol/l). Nữ (150 - 360µmol/l). + Tăng : Nam ( > 420µmol/l).

Nữ ( > 360µmol/l).

2.2.4. Các tham số cận lâm sàng tham khảo

- Urê máu, Creatinine máu: lấy máu tĩnh mạch lúc đói, lượng máu tối thiểu 2 ml. Giá trị bình thường của urê máu: 5  1,2 mmol/l, creatinine máu: 88,5  12

mol/l.

- Độ thanh thải Creatinine nội sinh:

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh:[13], [51], 72]

eGFR (mL/ph/73 m2) = 1,86 x (cre huyết thanh)-1,154 x (tuổi)-0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.

- Điện tâm đồ (ECG):

Máy điện tim thông thường, với tốc độ giấy thông thường 25 mm/giây và biên độ điện thế 1 milivolt (mV). Mỗi bệnh nhân được ghi 12 chuyển đạo cơ bản DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim theo tiêu chuẩn quốc tế Minesota (Hoa Kỳ) và Trần Đỗ Trinh[12].

Tiêu chuẩn chẩn đoán dày thất trái [17].

- Chỉ số Sokolov - Lyon: SV1 + RV5 trên 35 mm hoặc tổng số sóng R+S lớn nhất trong các chuyển đạo trước tim trên 45 mm.

2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu thu thập được qua nghiên cứu sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.

Các thuật toán được sử dụng: - Tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Tính giá trị trung bình ( ), độ lệch chuẩn (SD). Các thông số được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn ( ± SD)

- So sánh các giá trị trung bình, các tỷ lệ phần trăm (sử dụng test khi bình phương, phi tham số, T test ...).

- Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r, tìm hiểu mối liên quan giữa hai biến định lượng. Hệ số tương quan có giá trị từ - 1 đến + 1. Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan nghịch biến, r càng gần 1 thì tương quan càng chặt chẽ.

Xác định mức độ tương quan như sau: - r < 0,3: tương quan yếu.

- 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ. - r ≥ 0,7: tương quan chặt chẽ.