MẠN GIAI ĐOẠN 3, 4, 5
Theo y văn các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp động mạch, rối loạn lipid máu, béo phì, ít vận động, thói quen hút thuốc, cũng như tuổi cao.
4.2.1. Về tỷ lệ chung của các yếu tố nguy cơ
- Tăng huyết áp là một trong những triệu chứng, được xem là biến chứng thường gặp trong suy thận mạn, bản thân tăng huyết áp có thể tác động trở lại làm nặng thêm mức độ suy thận mạn nếu tăng huyết áp không được khống chế tốt, vì thế ở bệnh nhân suy thận mạn cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời tăng
huyết áp Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn là do giảm lượng bài xuất nước tiểu hàng ngày làm hoạt hóa hệ co mạch đặc biệt là hệ Renin- Angiotensine, làm giảm thải natri ở thận gây ứ muối, nước làm tăng thể tích dịch ngoại bào, hoặc có những bất thường về hệ thần kinh tự động do hội chứng tăng ure máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid chiếm cao nhất 96,8%; THA chiếm 76,0%, tăng CRP là 72,8%; thiếu máu 63,2%; tăng glucose (44,8%) và tỷ lệ thấp nhất là thừa cân, béo phì (BMI BMI ≥ 23 kg/m2) là 41,6% và cuối cùng là hút thuốc lá 17,6% (Bảng 3.10). Chúng tôi sẽ bàn luận 2 yếu tố nguy cơ có tỷ lệ thấp là hút thuốc lá và béo phì:
Hút thuốc lá cũng đã là một yếu tố nguy cơ độc lập, quan trọng gây ra các bệnh lý tim mạch. Khi hút thuốc lá ở những người có kèm theo các nguy cơ khác như tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ máu, béo phì hoặc người có yếu tố gia đình bị bệnh tim mạch thì tác hại của thuốc lá sẽ gấp lên rất nhiều lần. Khi hút thuốc lá, ngay lập tức làm tăng nồng độ chất Cathecholamine trong máu (đây là chất nội tiết có vai trò kích thích hệ thống thần kinh giao cảm của cơ thể) và tăng chất carbon monoxid. Các chất này có thể làm khởi phát những cơn đau ngực hoặc làm nặng thêm bệnh tim khác. Mặt khác, nồng độ Nicotine tăng trong máu cũng gây co mạch, tăng huyết áp, tăng nhịp tim làm tim phải làm việc nhiều hơn hoặc cũng có thể gây ra những rối loạn nhịp tim. Các nghiên cứu cũng cho thấy, mức độ ảnh hưởng đến tim mạch cũng tăng theo mức độ hút thuốc lá, tức là càng hút nhiều hút lâu, nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao [16],
Gần đây các nghiên cứu cho rằng hút thuốc làm tăng tốc độ tiến triển của bệnh nhân, điều này giúp nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ngừng hút thuốc cho bệnh nhân suy thận mạn là: Hallen S và cs (2011) [ 58], Lim CT và cs (2015) [66], Nguyen Q.N và cs (2012) [73], Parikh, N. I., [75], Sarnak MJ và cs
[79] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có liên quan đến thuốc lá chiếm tỉ lệ thấp 17,6%. Tỉ lệ này là khá thấp so với một số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Yuan J và cs (2017) trên 3168 bệnh nhân tại Mỹ thấy tỉ lệ đã từng hút là 50,98% và hiện đang hút là 36,75%. Nghiên cứu c Hallen S và cs (2011) bệnh nhân nam (59,2%) có hút thuốc lá [58]. Hiện nay đa số bệnh nhân đã bỏ thuốc và hiện tại thì không bệnh nhân nào hút thuốc. Đó cũng là bước đầu tiên loại bỏ nguy cơ trong điều thị STM [58], [66], [76].
Béo phì là một biểu hiện khá thường gặp ở các nước phát triển, béo phì đã đưa đến nhiều hệ quả xấu về chức năng và đời sống, là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch và chuyển hóa, thúc đẩy tiến triển của suy thận mạn. Các nước phát triển nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn là do các bệnh chuyển hóa và mạch máu, nên BMI thường là tăng. Còn ngược lại nguyên nhân suy thận mạn ở nước ta chủ yếu là do viêm cầu thận mạn, nhiễm trùng hệ tiết niệu [24]. Ngoài ra suy thận mạn có tăng ure máu ,làm bệnh nhân chán ăn thêm vào đó bệnh nhân thường ăn uống kém, kèm theo chế độ ăn giảm Protid máu nên tình trạng suy dinh dưỡng là thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn. Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến hay gặp ở bệnh nhân chạy thận (có khoảng 50% bệnh nhân suy dinh dưỡng), tình trạng suy dinh dưỡng có mối liên quan chặt chẽ đến bệnh tật và tử vong, vì vậy đánh giá và quản lý tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là rất quan trọng [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ béo phì chiếm 41,6%. Kết quả tương đồng với Nguyễn Minh Tuấn (2019) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân bệnh thận lọc máu chu kỳ kết quả cho thấy tỷ lệ thừa cân-béo phì là 30,7% [35], Hoàng Trọng Ái Quốc (2017) nghiên cứu trên 176 bệnh suy thận mạn có 13,7% bệnh nhân có BMI > 23 kg/m2 [20], Nguyễn Tá Đông (2014) kết quả trên 168 bệnh nhân tăng huyết áp có suy thận mạn cho thấy BMI trung bình là 20,17 ± 2,53 kg/m2[5]. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Ishizaka Y và cs (2013) cho thấy BMI trung
bình ở nữ là 21,8 ±3,3 kg/m2 và nam và 24,1 ± 3,1 kg/m2 [60]; Mok Y và cs (2011) BMI trung bình ở nam 24,3 ± 2,8 kg/m2 và nữ là 2,8 ± 3,0 kg/m2 [70], Foster, M. C và cs (2008) BMI trung bình là 22,3 ± 1,7 kg/m2 [52], Foster, M. C., Rawlings, A. M., và cs (2013) nghiên cứu trên 984 bệnh nhân STM giai đoạn 1-2 có BMI là 29,8 ± 0,4 kg/m2 ở GĐ 3-5 là 29,4 ±0,2 kg/m2 [53]
Từ biểu đồ 3.2 bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 33,6%; tiếp đến 4 YTNC (20,8%), 6 YTNC (15,2%) và thấp nhất là1 YTNC chỉ chiếm 4,8%, Nhiều yếu tố nguy cơ riêng lẻ chiếm tỉ lệ cao nên số bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ sẽ chiếm tỉ lệ cao tương ứng. Số lượng các yếu tố nguy cơ hiếm có bệnh nhân STM giai đoạn cuối có 1 yếu tố nguy cơ riêng lẻ mà kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, những đối tượng ở giai đoạn 5 sẽ có tỉ lệ cao hơn ở giai đoạn 4. Chính vì có nhiều yếu tố nguy cơ trên một đối tượng STM giai đoạn cuối nên gây khó khăn cho điều trị và làm tuổi thọ bệnh nhân STM bị rút ngắn. So sánh với kết quả của Võ Văn Hòa Bình (2011) cho thấy số bệnh nhân có 3 và 4 yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,8% và 28,3%, số bệnh nhân có 1 hoặc 5 YTNC chiếm tỷ lệ thấp 5,7% [1]
4.2.2. Đặc điểm giai đoạn suy thận mạn
Kết quả chúng tôi cho thấy bệnh nhân STM phân bố đồng đều qua 4 nhóm, giai đoạn 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 48,8%, trong đó GĐ 3a chiếm 25,6%, GĐ 3b là 23,2%, GĐ 4 chiếm 22,4% và GĐ5 là 28,8%.
So sánh với nghiên cứu Võ Văn Hòa Bình (2011) cho thấy tác giả khảo sát trên 53 bệnh nhân STM, trong đó giai đoạn 4 chiếm 20,8% và GĐ5 là 79,2% [1]. Foster, M. C và cs (2013) nghiên cứu trên 1932 bệnh STM chia thành GĐ 1-2 là 50,9% và GĐ 3-5 là 49,1% [53] ,Yuan J. và cs (2017) nghiên cứu trên 3168 bệnh nhân STM tại Trung Quốc ghi nhận GĐ2 (GFR >60 ml/min/1.73 m2) là 30,8%; GĐ 3a (GFR= 45-60 60 ml/min/1.73 m2) là 15,7%, GĐ3b (24,3%) và GĐ 4 là 29,3%) [86], Oluseyi A. và cs (2017) ghi nhận giai đoạn 2 (11,2%); giai đoạn 3
(32,5%) và 50% nhóm bệnh STM giai đoạn 4-5 lần lượt là 37,5% và 12,5% [74] Khảo sát mối liên quan giữa số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch với 3 giai đoạn STM ( GĐ3, GĐ4. GĐ5) cho thấy phần lớn những đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ nằm ở giai đoạn 5, lần lượt là GĐ3 chiếm 16,4%. GĐ 4 là 38,1% và GĐ5 (44,4%). Nhóm 6 yếu tố nguy cơ tương ứng với GĐ5 chiếm tỷ lệ 30,6%. Kết này cũng tương đồng với tác giả Võ Văn Hòa Bình (2011)
4.2.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở các bệnh lý của thận. Đồng thời, tăng huyết áp tác động xấu trở lại trên thận thông qua tác động gây xơ hóa mạch máu thận, góp phần thúc đẩy nhanh hơn tiến triển tổn thương thận. Đặc biệt, khi chức năng thận đã bị thương tổn. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp là một trong những nguy cơ của bệnh lý mạch vành, bệnh nhân có tăng một số thành phần lipoprotein kèm theo tăng huyết áp sẽ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành rất cao [ Điều trị đưa huyết áp tâm thu về dưới 125mmHg; huyết áp tâm trương về dưới 75mmHg và điều chỉnh- kiểm soát tốt rối loạn các thành phần lipoprotein là những mục tiêu cần thiết đối với bệnh nhân suy thận mạn [16].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, THA chiếm 76,0%, trong đó THA độ 1 chiếm 44,8%, độ II là 26,4% và độ II là 4,8% (theo phân loại THA của WHO/ISH 2003) và không có sự khác biệt rõ rệt về phân loại THA dựa trên chỉ số huyết áp (biểu đồ 3.3), kết quả này có khác hơn một số nghiên cứu trong nước như Hoàng Viết Thắng, Võ Tam (2014) nghiên cứu 58 bệnh nhân STM giai đoạn cuối ghi nhận THA chiếm 93,1% [26]; Nguyễn Minh Tuấn (2019) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm 97,3%, chỉ có 2,7% bệnh nhân có HA bình thường [35]. Lê Ngọc Tuấn (2009) nghiên cứu nhóm 40 bệnh nhân thấy THA chiếm 92,5% [34], Tác giả Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015), ghi nhận tỷ lệ THA là 74,77% ở nhóm STM điều trị bảo tồn và 71,21% ở giai đoạn cuối lọc máu chu
kỳ (LMCK) [39]; Tác giả Nguyễn Thanh Xuân và cs (2017) cho thấy bệnh LMCK có tỷ lệ THA cao: THA tâm thu là 73,7% và THA tâm trương (32,6%) [43]; Nguyễn Văn Tân (2010) nghiên cứu trên 105 suy thận mạn tỷ lệ THA là là 67,6%, tỷ lệ này thấp hơn các tác giả trên có lẽ là đối tượng này không phải là giai đoạn cuối bệnh STM ? [25].
Một số nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Amenos AC và cs (2013), nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA là 91,8% [ 44]; tác giả Foster MC (2013) nghiên cứu 984 bệnh nhân STM ở GĐ1-2 tỷ lệ THA là 57,8% và ở bệnh nhân STM giai đoạn 3-5 là 85,6% [53], Haung M và cs (2014) nghiên cứu trên 105 bệnh nhân STM giai đoạn 3, 4 với tỷ lệ 93,3%, nhóm thừa cân THA (100%) và nhóm béo phì tỷ lệ THA là 96,2% [59], Parikk NL (2006) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA chiếm 71,2% [75]. Kết quả chúng tôi ghi nhận qua bảng 3.13 về tỷ lệ THA theo các giai đoạn STM, tỷ lệ GĐ 3b, GĐ4, GĐ5 đều cao hơn nhóm không THA lần lượt là 24,2% so với 20,0%; 29,5% so với 0% và 34,7% so với 10%.
So sánh huyết áp trung bình với các giai đoạn STM
Kết quả chúng tôi cho thấy huyết áp trung bình tâm thu và tâm trương đều tăng theo các giai đoạn STM: HATT trung bình ở GĐ 3 là 137,54 ± 21,07 mmHg tăng ở GĐ4 là 155,71 ± 8,79 mmHg và GĐ5 là 161,53 ±21,34 mmHg sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01), tương ứng HATTr cùng tăng dần qua các giai đoạn STM nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) (bảng 3.14).
Vì bệnh suy thận càng nặng dễ kích hoạt các nguyên nhân gây THA đã nói ở trên gây THA nhiều hơn và khó kiểm soát hơn
Kết quả chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: - Nguyễn Văn Tuấn (2015) nghiên cứu nhóm GFR ≥60 ml/min/1.73 m2 có HATT là 118,67 ± 14,32 mmHg thấp hơn nhóm < 60 ml/min/1.73 m2 là 146,14 ± 28,12 mmHg, tương tự HATTr (71,00 ± 10,85 mmHg so với 91,63 ± 13,81
mmHg), tác giả cũng so sánh với các GĐ bệnh thận mạn: GĐ5 là 144,52 ± 31,61 mmHg cao hơn GĐ 1 và 2 lần lượt là 115,00 ± 8,94 mmHg và 121,33 ± 17,95 mmHg, tương tự HATTr trung bình ở GĐ 4, 5 đều cao hơn GĐ1 và 2 [36], Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015), HATT (150 ± 26,44 mmHg), HATTr (87 ± 11,42mmHg) và HATTr (87,0 ± 11,42 mmHg) ở nhóm STM điều trị bảo tồn lần lượt so với nhóm chứng 123±14,37 mmHg và 77±7,33 mmHg [39]
4.2.4. Bàn luận về kết quả nghiên cứu thiếu máu
Cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính là cơ chế tổng hợp liên quan cả đến cơ quan tạo máu thiếu nguyên liệu và chảy mất máu. Ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối, nồng độ erythropoietin thường bình thường, tuy nhiên mức độ đáp ứng tiết của chúng lại giảm, ái lực của chúng với các thụ cảm thể cũng giảm, chính vì vậy nó không phát huy được tác dụng chuyển dạng hồng cầu, gây thiếu máu [ ].
Kết quả nghiên cứu thiếu máu của chúng tôi thể hiện qua biểu đồ 3.4, cho thấy bệnh nhân STM có mức độ thiếu máu chiếm 63%, mức độ thiếu máu nhẹ là 27%, trung bình là 36%, có 37% bệnh STM không thiếu máu, đồng thời tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo các giai đoạn suy thận mạn, bệnh nhân thiếu máu ở GĐ3 là 26,6% tăng dần 34,2% ở GĐ 3 và tiếp tục lên 39,2% ở GĐ5. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Các chỉ số huyết học trung bình về hồng cầu, hemoglobin và hematocrit bạch cầu, tiểu cầu của nhóm đối tượng nghiên cứu đều thấp hơn giới hạn bình thường (bảng 3.16 ) Nồng độ trung bình Hb, HcT ở nam cao hơn nữ (p>0,05), ngược lại nồng độ TB của bạch cầu, tiểu cầu nữ cao hơn nam (p<0,05). So sánh tình trạng thiếu máu qua các giai đoạn STM cho thấy nồng độ các chỉ số máu ngoại vi như nồng độ TB của HC, Hb, Hct, Bạch cầu và tiểu cầu giảm dần theo
GĐ STM , cụ thể HC trung bình GĐ3 là 4,0 ± 0,7 T/l lần lượt giảm xuống 3,2 ± 0,5 T/l ở GĐ 4 và 5, tương tự Hb (g/l), HCt (G/l), Tiểu cầu (G/l) đều có chỉ số máu trung bình giảm từ GĐ3 → GĐ5.
Kết quả này phù hợp với tình trạng thiếu máu biểu hiện rõ ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối khi khám lâm sàng, tỉ lệ thiếu máu cũng chiếm tỉ lệ rất cao trong các nghiên cứu của các tác giả trong nước:
Nguyễn Minh Tuấn (2019) nghiên cứu 150 bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ có tới 90,7% bệnh nhân có thiếu máu, trong đó chủ yếu mức độ nhẹ và mức độ vừa, mức độ nặng chỉ chiếm 16,2%, lượng HST trung bình là 89,67 ± 17,89 g/l [35], Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015), HC là 2,58 ± 2,73 T/l ở nhóm điều trị bảo tồn (ĐTBT) thấp hơn nhóm chứng 4,4 ± 0,34 T/l, tương tự các nhóm Hb (g/l) Hct % đều có trị trung bình ở nhóm ĐTBT thấp hơn nhóm chứng [39]. Tác giả Lâm Thành Vững (2013) cho kết quả tương tự là HC (3,78 ±0,62 T/l), Hb (10,62 ± 1,77g/dl), Hct (36,14 ± 5,85 %), BC (6,88 ± 2,37 g/l) và TC (177,0 ± 52,6 g/l) [41]. Trần Thị Ánh Tuyết và cs (2012) nghiên cứu trên 98 bệnh nhân STM có lọc máu cho thấy tỷ lệ thiếu máu 89,8%, chủ yếu là thiếu máu nặng và rất nặng (58,5%), Nồng độ TB HC (T/l) là 2,73 ± 0,55; Hb (g/l) là 85,32 ± 18,04 và Hct (%) 25,33 ± 5,31 [38], Phan Thế Cường (2016), nghiên cứu trên 105 bệnh nhấnTM có chỉ định LMCK kết quả ghi nhận HC (T/l) là 2,98 ± 0,59 so với chứng 2,83 ± 0,57, Hb (g/l) 85,4 ± 15,7 so với 90,8 ± 16,7g/l [4], Nguyễn Văn Tuấn có nồng độ Hb ở bệnh thận mạn giai đoạn 4 (102,65±27,40 g/L) và 5 (80,45±24,97 g/L) [36]. So sánh với các nghiên cứu ở nước ngoài như Yuan J và cs (2017) ghi nhận Hemoglobin là 12,38 ±2,15 g/l [ 88]
Qua các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy so với nước ngoài sự theo dõi phát hiện và điều trị của nước ta còn yếu, đa số bệnh nhân đến khám lần đầu ở giai đoạn muộn, khi đó thiếu máu đã nặng. Thiếu máu là một biến chứng thường gặp của bệnh thận mạn tính, làm tăng đáng kể nguy cơ tỷ lệ mắc và tử
vong, bao gồm gia tăng nguy cơ phì đại tâm thất trái và suy tim. Mặc dù hậu quả của thiếu máu gặp phổ biến hơn ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối, nhưng việc điều trị thiếu máu trong giai đoạn sớm có thể cải thiện sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống và cũng có thể trì hoãn sự tiến triển đến giai đoạn cuối [76], [47].
Cơ chế của sự liên quan giữa thiếu máu và tiến triển của STM có thể là do thiếu oxy máu dẫn tới xơ hóa ống - kẽ thận [59]. Nghiên cứu của Kovesdy CP và cộng sự cho thấy bệnh nhân thiếu máu nặng (Hct <27%) có nguy cơ tử vong 60% cao hơn bệnh nhân thiếu máu trung bình (Hct từ 3133%). Thiếu máu cũng là một yếu tố nguy cơ dự báo tử vong ở bệnh nhân STM có suy tim sung huyết [44]. Chính vì các lý do trên mà việc xác định thiếu máu trong giai đoạn sớm của STM và quản lý tích cực nó cũng có thể cải thiện biến chứng tim mạch.
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.14 chúng tôi thấy các chỉ số về máu ngoại vi ở nam cao hơn nữ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nồng độ Hb của nam là 10,6 ± 2,3 g/dl, của nữ là 10,4 ± 2,2 g/dl (Bảng 3.16). Kết quả này tương đương nghiên cứu nghiên cứu của tác giả Lâm Thành Vững (2013) ghi nhận nồng độ Hb ở nam (10,58 ± 2,0g/dl) và nữ (10,67 ± 1,50 g/dl) là như nhau [41]. Nghiên cứu của Jungers PY và cs (2002) nồng độ Hb của nam và nữ tương đương nhau lần lượt là 9,5 ± 0,6 g/dl ở nam và 9,4 ± 0,5 g/dl/ (nữ) [61], Đỗ Gia Tuyến và cs (2012) ghi nhận số lượng HC trung bình là của bệnh nhân STM GĐ