Tại Việt nam chỉ có một số ít nghiên cứu công bố trên đối tượng bệnh nhân HCTH. Ở trẻ em, có một số công bố như: Xét nghiệm gen cho trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid: Cần thiết hay không? [94], hoặc đặc điểm phù ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid [95]. Phạm Văn Đếm và cộng sự 2016 [96] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị HCTH kháng thuốc steroid ở 54 bệnh nhi. Kết quả cho thấy, tuổi trung bình là 5,16 tuổi, bé trai chiếm 61,1%, phù chiếm 100%, nhập viện do tái phát chiếm 72,2%. Tỷ lệ trẻ có suy thận chiếm 24,07%, đái máu chiếm 14,81%, THA chiếm 7,4%.
Trên đối tượng người lớn Đỗ Thị Tính (2010) nghiên cứu trên 59 bệnh nhân được chẩn đoán HCTH [97]. Kết quả cho thấy HCTH mắc ở mọi lứa tuổi, không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa các nhóm tuổi, tuổi trung bình là 36,5 tuổi. Phù là biểu hiện lâm sàng hay gặp, chiếm tới 89,83% trong đó có 52,54% bệnh nhân có phù to, còn lại phù vừa và kín đáo, tràn dịch đa màng chiếm 33,9%, có 27,12% bệnh nhân tràn dịch một màng. Thiểu niệu chiếm 67,8%, protein niệu trung bình là 5,5 g/24 giờ. Albumin máu trung bình là 20,16 g/l, protein máu trung bình là 49,36 g/l. Cholesterone toàn phần trung bình là 8,49 mmol/l, LDL-c là 5,8 mmol/l, TG trung bình là 2,64 mmol/l. Rối loạn điện giải với Na+, Ca++ giảm rõ, K+ giảm nhẹ. Nồng độ creatinine máu tăng nhẹ.
Như vậy, tại Việt nam mới chỉ có một số ít nghiên cứu với số lượng bệnh nhân không nhiều về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng thận hư, chưa có nhiều nghiên cứu về nồng độ các globulin miễn dịch ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát và mối liên quan giữa các globulin miễn dịch với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cũng như đáp ứng điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Đối tượng gồm trẻ em và người lớn được chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm bệnh: là trẻ em và người lớn được chẩn đoán xác định hội chứng thận hư nguyên phát.
+ Nhóm chứng: là trẻ em và người lớn khoẻ mạnh có tuổi và giới tương đồng nhóm bệnh để so sánh nồng độ trung bình và xác định tỷ lệ tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh.
- Thời gian: Từ tháng 1/2016 đến 11/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa Thận –Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103; Khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu * Nhóm bệnh * Nhóm bệnh
- Nhóm người lớn
+ Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát. + Tuổi của bệnh nhân từ 18 tuổi đến < 60 tuổi.
+ Bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu hoặc đã từng được chẩn đoán và điều trị trước đó vào viện do tái phát HCTH.
+ Bệnh nhân được điều trị bằng Corticosteroid. + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhi
+ Bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư nguyên phát. + Tuổi của bệnh nhân từ 01 tuổi đến 16 tuổi.
+ Được chẩn đoán lần đầu hoặc từng được chẩn đoán và điều trị trước đó vào viện do tái phát HCTH.
+ Bệnh nhi được điều trị bằng Corticosteroid. + Cha mẹ đồng ý cho con tham gia nghiên cứu.
* Nhóm chứng người bình thường
- Người lớn
+ Gồm những quân nhân và người dân đến Bệnh viện 103 khám sức khoẻ định kỳ, được kết luận là người khoẻ mạnh, không mắc bệnh cấp tính và mạn tính.
+ Gồm cả hai giới, tỷ lệ nam và nữ không có sự khác biệt với nhóm bệnh. + Tuổi từ 18 trở lên
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Trẻ em
+ Những trẻ em được đi khám sức khoẻ kết luận khoẻ mạnh. + Có tuổi từ trên 1 đến 16 tuổi
+ Bố mẹ đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh
- Tất cả các bệnh nhân HCTH thứ phát sau các bệnh như: do đái tháo đường; lupus ban đỏ hệ thống; nhiễm virus viêm gan B,C...
- Mắc các bệnh cấp tính trong thời gian nghiên cứu như: viêm phổi cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quị não…
- Các nhiễm trùng kéo dài
- Bệnh nhân HCTH kèm theo mắc bệnh ác tính. - Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thực hiện nghiên cứu quan sát mô tả cắt ngang, so sánh bệnh chứng, và theo dõi tiến cứu.
- Cỡ mẫu: toàn bộ là bệnh nhi và người lớn mắc HCTH nguyên phát thu thập được trong thời gian nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn và loại trừ.
Tất cả bệnh nhân chẩn đoán HCTH nguyên phát và được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng tháng 1/2016 đến 11/2018 đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưa vào nghiên cứu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
a) Cho đặc điểm chung, đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương của các đối tượng nghiên cứu.
2.2.2.1. Nhóm chứng thường
Người lớn khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103. Trẻ em khám sức khoẻ tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng được thăm khám các nội dung sau:
- Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) - Tiền sử sức khỏe bệnh tật: Bình thường
- Khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám và kết luận bình thường trong phiếu khám bệnh
+ Toàn thân: tình trạng phù, da và niêm mạc, đo huyết áp + Khám sơ bộ các chuyên khoa.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân được khám sức khỏe tổng quát tại Khoa khám bệnh
+ Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit
+ Sinh hóa máu: định lượng Glucose, Ure, Creatinin, Lipid máu, GOT/GPT, acid Uric máu, …
+ Xét nghiệm nước tiểu
+ Điện tim, chụp x-quang tim phổi
Bệnh nhân được kết luận khỏe mạnh bình thường
+ Sau khi lựa chọn vào nghiên cứu, được ba mẹ hoặc người giám hộ đồng ý, đối tượng được lấy lại phần huyết thanh còn dư tại phòng xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM tại Khoa Sinh hóa.
Đối tượng người lớn gom mẫu máu cùng với thời điểm lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm khám sức khỏe tổng quát
Quy trình: Tất cả đối tượng nghiên cứu được lấy 2ml máu chứa vào ống chuyên dụng chứa sẵn EDTA chống đông, đảm bảo không bị nhiễm bẩn và không bị lẫn các mẫu với nhau. Cách bảo quản mẫu máu: tại địa điểm lấy máu, mẫu máu được bảo quản trong điều kiện ngăn đá tủ lạnh dân dụng không quá 3 giờ, sau đó được vận chuyển đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học đến tủ đông -80 độ C của bộ môn Sinh lí bệnh- Miễn dịch của Học viện Quân Y. Ống chứa máu phải có đầy đủ thông tin: mã bệnh nhân, họ tên, tuổi, ngày lấy mẫu. Thông tin về mẫu máu của bệnh nhân phải được lưu trong sổ với các thông tin: họ tên, tuổi, ngày lấy mẫu, tình trạng mẫu khi được bàn giao
2.2.2.2. Nhóm bệnh nhân HCTH
* Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
Nhóm bệnh nhi: Khai thác các thông tin tại hồ sơ bệnh án - Tình trạng mang thai, sinh đẻ của người mẹ.
- Tiền sử bệnh lý thận anh chị em của bệnh nhi.
- Thời gian bắt đầu xuất hiện phù: khi bệnh nhi bao nhiêu tuổi, phù xuất hiện tự nhiên hay xuất hiện sau đợt viêm họng, sau khi uống thuốc… - Đã từng được điều trị HCTH chưa; điều trị bằng thuốc gì, thời gian bao
lâu, tình trạng tái phát ra sao?
- Đã được sinh thiết thận chưa? Kết quả sinh thiết là gì?
Nhóm người lớn: Bác sĩ điều trị tại khoa phòng đã được tập huấn lấy số
liệu khai thác thông tin từ bệnh nhân ghi hồ sơ bệnh án
- Tiền sử mắc một số bệnh như: bệnh lý thận tiết niệu, viêm họng, tăng huyết áp, đái tháo đường.
Tiền sử dị ứng. - Tiền sử thai sản.
- Tiền sử mắc HCTH trước đó: từ khi nào, được điều trị như thế nào, hiện tại có dùng thuốc gì không…
* Khám bệnh
- Khám toàn thân về ý thức, tình trạng phù, tình trạng hạch ngoại vi - Đo huyết áp xác định tình trạng huyết áp: Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại
giường 15 phút, đo ở cánh tay trái, băng HA trên nếp khuỷu tay 2 cm, dùng băng đo thích hợp theo lứa tuổi phủ kín 2/3 cánh tay. Đặt ống nghe ở dưới băng đo huyết áp, trên vị trí ĐM cánh tay rãnh nhị đầu trong, dùng phương pháp nghe của Kortkoff.
- Đo chiều cao, cân nặng, xác định BMI
- Nghe tim, đếm nhịp phát hiện tiếng tim bệnh lý
- Khám phổi, xác định bất thường như tràn dịch màng phổi
- Khám bụng xác định tình trạng ổ bụng, bụng căng chướng, có dịch ổ bụng không
- Khám tinh hoàn xác định tình trạng có hay không tràn dịch màng tinh hoàn.
- Khám xác định tình trạng bất thường liên quan đến sử dụng corticosteroid kéo dài như: Mặt to tròn, bụng to, cơ chân tay teo, rậm lông…
- Khám thận, tiết niệu
* Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
Các kết quả công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm nước tiểu, Protein niệu 24h tại thời điểm sau ngày đầu bệnh nhân nhập viện
- Các thông số huyết học
+ Thực hiện xét nghiệm tại khoa huyết học và truyền máu bệnh viện Quân y 103 với đối tượng người lớn, tại Viện Nhi Trung ương với đối tượng là bệnh nhi.
+ Xét nghiệm được tiến hành trên máy đếm tế bào tự động theo nguyên lý quang học: sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm tế bào và phân biệt các tế bào máu.
+ Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng Hồng cầu (T/l), lượng Hemoglobin (g/l) và Hematocrit (%). Số lượng Bạch cầu (G/l), Tiểu cầu (G/l).
- Các xét nghiệm sinh hóa
+ Được thực hiện tại Khoa sinh hóa bệnh viện Quân y 103 với bệnh nhân là người lớn, Tại Viện Nhi trung ương với bệnh nhi.
+ Các chỉ số xét nghiệm bao gồm: Ure, Creatinine, Glucose, Protein máu toàn phần, Albumin máu, acid Uric, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca toàn phần), hs-CRP.
- Siêu âm thận, tiết niệu: Các bệnh nhân được siêu âm thận, tiết niệu
bằng phương pháp siêu âm 2D để xác định một số chỉ số hình thái thận như kích thước, nhu mô, ranh giới tuỷ vỏ và các bất thường khác (nếu có).
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Bệnh nhân được làm xét nghiệm 10 chỉ tiêu trên mẫu nước tiểu sáng sớm. + Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu.
+ Định lượng Protein niệu 24 giờ trên mẫu nước tiểu 24 giờ:
✓ Định lượng protein niệu 24 giờ tại Khoa sinh hoá của 2 bệnh viện bằng phương pháp đo độ đục.
✓ Đơn vị tính: g/24 giờ
Được tiến hành 2 lần: lần 1 lúc bệnh nhân mới vào viện, chưa được điều trị. Xét nghiệm lần 2 được tiến hành lúc bệnh nhân được điều trị ổn định trước ra viện trung bình sau 4 tuần điều trị.
- Xét nghiệm miễn dịch:
Bệnh nhân được làm xét nghiệm HBsAg và anti-HCV loại trừ đã nhiễm viêm gan virus.
Các xét nghiệm kháng thể kháng nhân hoặc tế bào Hagraves, bổ thể C3, C4 được thực hiện để loại trừ bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống.
+ Bệnh nhân được lấy lại phần huyết tương còn dư tại phòng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương được thực hiện trực tiếp có kết quả ngay.
+ Nơi định lượng: Mẫu huyết tương trẻ em thực hiện tại Khoa Sinh hoá viện Nhi Trung ương.
+ Phương pháp định lượng: Phương pháp miễn dịch đo độ đục + Quy trình thực hiện tự động, máy đọc kết quả
+ Đơn vị tính: g/L
Hình 2.1. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em (Máy hóa sinh tự động AU 5800) (Máy hóa sinh tự động AU 5800)
- Định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở người lớn:
+ Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm sinh hóa ngay sau nhập viện. Lấy 2 ml máu tĩnh mạch phần dư của xét nghiệm sinh hóa vào ống có chống đông bằng EDTA. Sau đó được bảo quản, gom mẫu, vận chuyển đến lưu trữ tại tủ đông -80 độ C của Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân Y.
+ Nơi định lượng: Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y. + Phương pháp định lượng: ELISA
+ Quy trình thực hiện tự động, máy đọc kết quả + Đơn vị tính: g/L
+ Nhận định và đánh giá kết quả
Hình 2.2. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương bằng ELISA
Hình 2.3. Bộ kít xét nghiệm nồng độ IgA, IgG và IgM
- Tính mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận được tính cho người lớn
theo công thức MDRD 4 biến tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation
Với trẻ em: MLCT tính theo công thức Schwartz tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/revised-schwartz-equation-glomerular- filtration-rate-gfr-2009
b) Cho nội dung giá trị của IgA, IgG, IgM trong tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.
Tất cả các bệnh nhân cả người lớn và trẻ em khi vào viện được chẩn đoán HCTH nguyên phát, được các bác sỹ khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi trung ương và Bệnh viện Quân y 103 điều trị theo khuyến cáo và cá thể hoá từng bệnh nhân. Chúng tôi thu thập các thông tin về phác đồ, thuốc sử dụng, tiến triển lâm sàng cũng như nồng độ protein niệu trong 4 tuần điều trị corticosteroid liều tấn công từ bệnh án mỗi bệnh nhân.
- Điều trị HCTH nguyên phát ở trẻ em và đánh giá đáp ứng điều trị:
Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị HCTH nguyên phát trẻ em dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [55].
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhi được sử dụng Corticosteroids (Medrol 4 mg hoặc Prednisolon 5 mg), với liều lượng như sau: Prednisolon 60 mg/m2 da/24 giờ hoặc 2,0 mg/kg cân nặng/24 giờ, uống 1 lần. Thời gian lúc 8 giờ sáng hoặc chia 2 lần sáng-chiều, tối đa 80 mg/24 giờ. Thời gian điều trị tấn công: từ 4-8 tuần.
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhi được nghỉ ngơi hoàn toàn. Ăn chế độ ăn nhạt hoàn toàn, nếu giảm phù có thể ăn nhạt tương đối. Ăn tăng protein nếu không có suy thận, nếu có suy thận giảm protein, bổ sung thêm đường truyền tĩnh mạch. Hạn chế ăn mỡ động vật.
+ Giảm protein niệu: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Enalpril; Ednyt…) liều 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ. Nếu protein niệu còn nhiều dùng thêm thuốc bloc thụ cảm thể angiotensin II (Losartan) 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ.
+ Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide tiêm TM 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Nếu ít tác dụng, có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Truyền albumin để tăng lợi tiểu khi albumin < 15 g/l, sử dụng human albumin 20%, liều 1,0 g/kg trong 4 giờ.
+ Phòng hiện tượng tăng đông: tránh giảm thể tích máu, có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: Ghi nhận kết quả trong thời gian điều trị liều tấn công bắt đầu sau 4 tuần, kết thúc quan sát sau 8 tuần điều trị, dựa vào tình trạng phù và protein niệu 24 giờ chia làm 3 mức đáp ứng:
✓ Đáp ứng tốt với corticosteroid: Phù hết, protein niệu âm tính
✓ Đáp ứng một phần: Phù hết hoặc còn phù nhẹ, protein niệu chưa trở về âm tính, nhưng mức protein niệu < 3,5 g/24 giờ.