a) Cho đặc điểm chung, đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương của các đối tượng nghiên cứu.
2.2.2.1. Nhóm chứng thường
Người lớn khám sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện Quân y 103. Trẻ em khám sức khoẻ tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đối tượng được thăm khám các nội dung sau:
- Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) - Tiền sử sức khỏe bệnh tật: Bình thường
- Khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám và kết luận bình thường trong phiếu khám bệnh
+ Toàn thân: tình trạng phù, da và niêm mạc, đo huyết áp + Khám sơ bộ các chuyên khoa.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân được khám sức khỏe tổng quát tại Khoa khám bệnh
+ Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit
+ Sinh hóa máu: định lượng Glucose, Ure, Creatinin, Lipid máu, GOT/GPT, acid Uric máu, …
+ Xét nghiệm nước tiểu
+ Điện tim, chụp x-quang tim phổi
Bệnh nhân được kết luận khỏe mạnh bình thường
+ Sau khi lựa chọn vào nghiên cứu, được ba mẹ hoặc người giám hộ đồng ý, đối tượng được lấy lại phần huyết thanh còn dư tại phòng xét nghiệm sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM tại Khoa Sinh hóa.
Đối tượng người lớn gom mẫu máu cùng với thời điểm lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm khám sức khỏe tổng quát
Quy trình: Tất cả đối tượng nghiên cứu được lấy 2ml máu chứa vào ống chuyên dụng chứa sẵn EDTA chống đông, đảm bảo không bị nhiễm bẩn và không bị lẫn các mẫu với nhau. Cách bảo quản mẫu máu: tại địa điểm lấy máu, mẫu máu được bảo quản trong điều kiện ngăn đá tủ lạnh dân dụng không quá 3 giờ, sau đó được vận chuyển đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học đến tủ đông -80 độ C của bộ môn Sinh lí bệnh- Miễn dịch của Học viện Quân Y. Ống chứa máu phải có đầy đủ thông tin: mã bệnh nhân, họ tên, tuổi, ngày lấy mẫu. Thông tin về mẫu máu của bệnh nhân phải được lưu trong sổ với các thông tin: họ tên, tuổi, ngày lấy mẫu, tình trạng mẫu khi được bàn giao
2.2.2.2. Nhóm bệnh nhân HCTH
* Lập bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
Nhóm bệnh nhi: Khai thác các thông tin tại hồ sơ bệnh án - Tình trạng mang thai, sinh đẻ của người mẹ.
- Tiền sử bệnh lý thận anh chị em của bệnh nhi.
- Thời gian bắt đầu xuất hiện phù: khi bệnh nhi bao nhiêu tuổi, phù xuất hiện tự nhiên hay xuất hiện sau đợt viêm họng, sau khi uống thuốc… - Đã từng được điều trị HCTH chưa; điều trị bằng thuốc gì, thời gian bao
lâu, tình trạng tái phát ra sao?
- Đã được sinh thiết thận chưa? Kết quả sinh thiết là gì?
Nhóm người lớn: Bác sĩ điều trị tại khoa phòng đã được tập huấn lấy số
liệu khai thác thông tin từ bệnh nhân ghi hồ sơ bệnh án
- Tiền sử mắc một số bệnh như: bệnh lý thận tiết niệu, viêm họng, tăng huyết áp, đái tháo đường.
Tiền sử dị ứng. - Tiền sử thai sản.
- Tiền sử mắc HCTH trước đó: từ khi nào, được điều trị như thế nào, hiện tại có dùng thuốc gì không…
* Khám bệnh
- Khám toàn thân về ý thức, tình trạng phù, tình trạng hạch ngoại vi - Đo huyết áp xác định tình trạng huyết áp: Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại
giường 15 phút, đo ở cánh tay trái, băng HA trên nếp khuỷu tay 2 cm, dùng băng đo thích hợp theo lứa tuổi phủ kín 2/3 cánh tay. Đặt ống nghe ở dưới băng đo huyết áp, trên vị trí ĐM cánh tay rãnh nhị đầu trong, dùng phương pháp nghe của Kortkoff.
- Đo chiều cao, cân nặng, xác định BMI
- Nghe tim, đếm nhịp phát hiện tiếng tim bệnh lý
- Khám phổi, xác định bất thường như tràn dịch màng phổi
- Khám bụng xác định tình trạng ổ bụng, bụng căng chướng, có dịch ổ bụng không
- Khám tinh hoàn xác định tình trạng có hay không tràn dịch màng tinh hoàn.
- Khám xác định tình trạng bất thường liên quan đến sử dụng corticosteroid kéo dài như: Mặt to tròn, bụng to, cơ chân tay teo, rậm lông…
- Khám thận, tiết niệu
* Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
Các kết quả công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm nước tiểu, Protein niệu 24h tại thời điểm sau ngày đầu bệnh nhân nhập viện
- Các thông số huyết học
+ Thực hiện xét nghiệm tại khoa huyết học và truyền máu bệnh viện Quân y 103 với đối tượng người lớn, tại Viện Nhi Trung ương với đối tượng là bệnh nhi.
+ Xét nghiệm được tiến hành trên máy đếm tế bào tự động theo nguyên lý quang học: sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm tế bào và phân biệt các tế bào máu.
+ Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng Hồng cầu (T/l), lượng Hemoglobin (g/l) và Hematocrit (%). Số lượng Bạch cầu (G/l), Tiểu cầu (G/l).
- Các xét nghiệm sinh hóa
+ Được thực hiện tại Khoa sinh hóa bệnh viện Quân y 103 với bệnh nhân là người lớn, Tại Viện Nhi trung ương với bệnh nhi.
+ Các chỉ số xét nghiệm bao gồm: Ure, Creatinine, Glucose, Protein máu toàn phần, Albumin máu, acid Uric, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca toàn phần), hs-CRP.
- Siêu âm thận, tiết niệu: Các bệnh nhân được siêu âm thận, tiết niệu
bằng phương pháp siêu âm 2D để xác định một số chỉ số hình thái thận như kích thước, nhu mô, ranh giới tuỷ vỏ và các bất thường khác (nếu có).
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Bệnh nhân được làm xét nghiệm 10 chỉ tiêu trên mẫu nước tiểu sáng sớm. + Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu.
+ Định lượng Protein niệu 24 giờ trên mẫu nước tiểu 24 giờ:
✓ Định lượng protein niệu 24 giờ tại Khoa sinh hoá của 2 bệnh viện bằng phương pháp đo độ đục.
✓ Đơn vị tính: g/24 giờ
Được tiến hành 2 lần: lần 1 lúc bệnh nhân mới vào viện, chưa được điều trị. Xét nghiệm lần 2 được tiến hành lúc bệnh nhân được điều trị ổn định trước ra viện trung bình sau 4 tuần điều trị.
- Xét nghiệm miễn dịch:
Bệnh nhân được làm xét nghiệm HBsAg và anti-HCV loại trừ đã nhiễm viêm gan virus.
Các xét nghiệm kháng thể kháng nhân hoặc tế bào Hagraves, bổ thể C3, C4 được thực hiện để loại trừ bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống.
+ Bệnh nhân được lấy lại phần huyết tương còn dư tại phòng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương được thực hiện trực tiếp có kết quả ngay.
+ Nơi định lượng: Mẫu huyết tương trẻ em thực hiện tại Khoa Sinh hoá viện Nhi Trung ương.
+ Phương pháp định lượng: Phương pháp miễn dịch đo độ đục + Quy trình thực hiện tự động, máy đọc kết quả
+ Đơn vị tính: g/L
Hình 2.1. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em (Máy hóa sinh tự động AU 5800) (Máy hóa sinh tự động AU 5800)
- Định lượng nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở người lớn:
+ Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm sinh hóa ngay sau nhập viện. Lấy 2 ml máu tĩnh mạch phần dư của xét nghiệm sinh hóa vào ống có chống đông bằng EDTA. Sau đó được bảo quản, gom mẫu, vận chuyển đến lưu trữ tại tủ đông -80 độ C của Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân Y.
+ Nơi định lượng: Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y. + Phương pháp định lượng: ELISA
+ Quy trình thực hiện tự động, máy đọc kết quả + Đơn vị tính: g/L
+ Nhận định và đánh giá kết quả
Hình 2.2. Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương bằng ELISA
Hình 2.3. Bộ kít xét nghiệm nồng độ IgA, IgG và IgM
- Tính mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận được tính cho người lớn
theo công thức MDRD 4 biến tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation
Với trẻ em: MLCT tính theo công thức Schwartz tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/revised-schwartz-equation-glomerular- filtration-rate-gfr-2009
b) Cho nội dung giá trị của IgA, IgG, IgM trong tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.
Tất cả các bệnh nhân cả người lớn và trẻ em khi vào viện được chẩn đoán HCTH nguyên phát, được các bác sỹ khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi trung ương và Bệnh viện Quân y 103 điều trị theo khuyến cáo và cá thể hoá từng bệnh nhân. Chúng tôi thu thập các thông tin về phác đồ, thuốc sử dụng, tiến triển lâm sàng cũng như nồng độ protein niệu trong 4 tuần điều trị corticosteroid liều tấn công từ bệnh án mỗi bệnh nhân.
- Điều trị HCTH nguyên phát ở trẻ em và đánh giá đáp ứng điều trị:
Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị HCTH nguyên phát trẻ em dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [55].
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhi được sử dụng Corticosteroids (Medrol 4 mg hoặc Prednisolon 5 mg), với liều lượng như sau: Prednisolon 60 mg/m2 da/24 giờ hoặc 2,0 mg/kg cân nặng/24 giờ, uống 1 lần. Thời gian lúc 8 giờ sáng hoặc chia 2 lần sáng-chiều, tối đa 80 mg/24 giờ. Thời gian điều trị tấn công: từ 4-8 tuần.
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhi được nghỉ ngơi hoàn toàn. Ăn chế độ ăn nhạt hoàn toàn, nếu giảm phù có thể ăn nhạt tương đối. Ăn tăng protein nếu không có suy thận, nếu có suy thận giảm protein, bổ sung thêm đường truyền tĩnh mạch. Hạn chế ăn mỡ động vật.
+ Giảm protein niệu: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Enalpril; Ednyt…) liều 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ. Nếu protein niệu còn nhiều dùng thêm thuốc bloc thụ cảm thể angiotensin II (Losartan) 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ.
+ Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide tiêm TM 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Nếu ít tác dụng, có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Truyền albumin để tăng lợi tiểu khi albumin < 15 g/l, sử dụng human albumin 20%, liều 1,0 g/kg trong 4 giờ.
+ Phòng hiện tượng tăng đông: tránh giảm thể tích máu, có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: Ghi nhận kết quả trong thời gian điều trị liều tấn công bắt đầu sau 4 tuần, kết thúc quan sát sau 8 tuần điều trị, dựa vào tình trạng phù và protein niệu 24 giờ chia làm 3 mức đáp ứng:
✓ Đáp ứng tốt với corticosteroid: Phù hết, protein niệu âm tính
✓ Đáp ứng một phần: Phù hết hoặc còn phù nhẹ, protein niệu chưa trở về âm tính, nhưng mức protein niệu < 3,5 g/24 giờ.
✓ Không đáp ứng: Bệnh nhi còn phù, protein niệu ≥ 3,5 g/24 giờ hoặc ≥ 50mg /kg/24 giờ.
- Điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn và đánh giá đáp ứng điều trị:
Bệnh viện quân y 103 điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [1].
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhân được sử dụng Corticosteroids (Medrol 4 mg hoặc Prednisolon 5 mg), với liều lượng 1,0 – 1,5 mg/kg/24 giờ, uống một lần duy nhất vào buổi sáng lúc 8 giờ sáng. Thời gian điều trị tấn công: từ 4-8 tuần.
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhân được nghỉ ngơi hoàn toàn. Ăn chế độ ăn nhạt hoàn toàn, nếu giảm phù có thể ăn nhạt tương đối. Ăn tăng protein nếu không có suy thận, nếu có suy thận giảm protein, bổ sung thêm đường truyền tĩnh mạch các dung dịch đạm thận như Kidmin 7,4% hoặc Nephosteril. Hạn chế ăn mỡ động vật.
+ Giảm thải protein niệu: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Enalpril; Ednyt…) liều 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ. Nếu protein niệu còn nhiều dùng thêm thuốc bloc thụ cảm thể angiotensin II (Losartan) 0,5 mg/kg/24 giờ.
+ Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide 20 mg, dùng từ 2-10 ống tiêm tĩnh mạch, theo dõi đạt số lượng nước tiểu 1,5 – 2,0 lít/24 giờ. Nếu bệnh nhân phù ít, có thể cho uống Furosemide 40 mg, 1-2 viên/ngày, uống 1 lần vào sáng sau ăn. Nếu ít tác dụng, có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol, dung Aldacton 25 mg, ngày 4 viên chia sáng và trưa. Nếu không đáp ứng có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc truyền thêm Human albumin 20%, chú ý hạn chế truyền albumin nếu bệnh nhân có nồng độ ure máu cao.
+ Điều trị rối loạn lipid máu: Với bệnh nhân có nồng độ cholesterol cao gấp 2 lần bình thường hoặc tuổi cao dùng nhóm statin (Atorvastatin) từ 10-20 mg/24 giờ.
+ Phòng hiện tượng tăng đông: tránh giảm thể tích máu có thể truyền NaCl 0,9% hoặc có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: NCS quan sát kết quả điều trị qua mức protein niệu 24 giờ bắt đầu từ tuần thứ 4 đến hết tuần thứ 8. Dựa vào tình trạng phù và protein niệu 24 giờ chia làm 3 mức đáp ứng:
✓ Đáp ứng tốt với corticosteroid: Phù hết, protein niệu âm tính (protein niệu 24 giờ âm tính hoặc < 0,2 g)
✓ Đáp ứng một phần: Phù hết hoặc còn phù nhẹ, protein niệu chưa trở về âm tính, nhưng mức protein niệu từ 0,2 đến < 3,5 g/24 giờ.
✓ Không đáp ứng: Bệnh nhân còn phù, protein niệu vẫn ≥ 3,5 g/24 giờ.
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư
- Tiêu chuẩn chẩn đoán cho trẻ em: Theo Bộ Y tế Việt Nam, chẩn đoán
+ Protein niệu: > 40 mg/m2 da/giờ hoặc > 50 mg/kg trọng lượng/24 giờ.
+ Protein máu < 56 g/l, Albumin máu < 25 g/l. + Cholesterol máu > 5,2 mmol/l
+ Phù
Trong đó tiêu chuẩn protein niệu và albumin máu, protein máu bắt buộc phải có.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán cho người lớn: Theo Bộ Y tế Việt Nam chẩn đoán
HCTH nguyên phát người lớn dựa vào các tiêu chuẩn sau [1]: + Protein niệu: ≥ 3,5 g/24 giờ
+ Protein máu < 60 g/l, Albumin máu < 30 g/l + Cholesterol > 6,5 mmol/l.
+ Phù
Trong đó Protein niệu 24 giờ ≥ 3,5 g và nồng độ Albumin máu < 30 g/l bắt buộc phải có.
* Chẩn đoán loại trừ HCTH thứ phát: Dựa vào thông tin hỏi, khám bệnh
nhân và các xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án để chẩn đoán loại trừ hội chứng thận hư thứ phát.
- Chẩn đoán loại trừ viêm thận lupus [98]
+ Không có các triệu chứng lâm sàng bệnh Lupus như ban ở da, ban hình
đĩa, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp…
+ Có kết quả kháng thể kháng nhân hoặc anti DNA âm tính + Xét nghiệm có tế bào Hagraves âm tính
+ Bổ thể C3, C4 trong máu bình thường
- Chẩn đoán loại trừ đái tháo đường [99]:
+ Không tăng Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) <7,0 mmol/lít, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp
+ Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày < 11,1mmol/lít, Không có các triệu chứng của ĐTĐ như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân.
+ HbA1C < 6,5%.
- Chẩn đoán loại trừ viêm gan B, C: Bệnh nhân có HBsAg âm tính, anti HCV âm
tính.
- Chẩn đoán loại trừ các bệnh ác tính: Không có triệu chứng tại chỗ như phù nề,
chảy máu, đau, khối u bất thường, không có hạch, không sụt cân, một số xét nghiệm tầm soát sớm các bệnh ác tính trong giới hạn bình thường.
- Chẩn đoán loại trừ bệnh cấp tính: Như viêm phổi cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim
cấp, đột quị não…: Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm và các thăm dò cận lâm sàng loại trừ một số bệnh cấp tính như Xquang tim phổi, siêu âm tim, điện tim, chụp cộng hưởng từ sọ não…
- Chẩn đoán loại trừ nhiễm trùng kéo dài: Không có triệu chứng lâm sàng gợi ý