Hình 2.3. Bộ kít xét nghiệm nồng độ IgA, IgG và IgM
- Tính mức lọc cầu thận: Mức lọc cầu thận được tính cho người lớn
theo công thức MDRD 4 biến tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation
Với trẻ em: MLCT tính theo công thức Schwartz tự động trên trang web: https://www.mdcalc.com/revised-schwartz-equation-glomerular- filtration-rate-gfr-2009
b) Cho nội dung giá trị của IgA, IgG, IgM trong tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.
Tất cả các bệnh nhân cả người lớn và trẻ em khi vào viện được chẩn đoán HCTH nguyên phát, được các bác sỹ khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện Nhi trung ương và Bệnh viện Quân y 103 điều trị theo khuyến cáo và cá thể hoá từng bệnh nhân. Chúng tôi thu thập các thông tin về phác đồ, thuốc sử dụng, tiến triển lâm sàng cũng như nồng độ protein niệu trong 4 tuần điều trị corticosteroid liều tấn công từ bệnh án mỗi bệnh nhân.
- Điều trị HCTH nguyên phát ở trẻ em và đánh giá đáp ứng điều trị:
Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị HCTH nguyên phát trẻ em dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [55].
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhi được sử dụng Corticosteroids (Medrol 4 mg hoặc Prednisolon 5 mg), với liều lượng như sau: Prednisolon 60 mg/m2 da/24 giờ hoặc 2,0 mg/kg cân nặng/24 giờ, uống 1 lần. Thời gian lúc 8 giờ sáng hoặc chia 2 lần sáng-chiều, tối đa 80 mg/24 giờ. Thời gian điều trị tấn công: từ 4-8 tuần.
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhi được nghỉ ngơi hoàn toàn. Ăn chế độ ăn nhạt hoàn toàn, nếu giảm phù có thể ăn nhạt tương đối. Ăn tăng protein nếu không có suy thận, nếu có suy thận giảm protein, bổ sung thêm đường truyền tĩnh mạch. Hạn chế ăn mỡ động vật.
+ Giảm protein niệu: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Enalpril; Ednyt…) liều 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ. Nếu protein niệu còn nhiều dùng thêm thuốc bloc thụ cảm thể angiotensin II (Losartan) 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ.
+ Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide tiêm TM 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Nếu ít tác dụng, có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol 1,0 – 2,0 mg/kg/24 giờ. Truyền albumin để tăng lợi tiểu khi albumin < 15 g/l, sử dụng human albumin 20%, liều 1,0 g/kg trong 4 giờ.
+ Phòng hiện tượng tăng đông: tránh giảm thể tích máu, có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: Ghi nhận kết quả trong thời gian điều trị liều tấn công bắt đầu sau 4 tuần, kết thúc quan sát sau 8 tuần điều trị, dựa vào tình trạng phù và protein niệu 24 giờ chia làm 3 mức đáp ứng:
✓ Đáp ứng tốt với corticosteroid: Phù hết, protein niệu âm tính
✓ Đáp ứng một phần: Phù hết hoặc còn phù nhẹ, protein niệu chưa trở về âm tính, nhưng mức protein niệu < 3,5 g/24 giờ.
✓ Không đáp ứng: Bệnh nhi còn phù, protein niệu ≥ 3,5 g/24 giờ hoặc ≥ 50mg /kg/24 giờ.
- Điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn và đánh giá đáp ứng điều trị:
Bệnh viện quân y 103 điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế [1].
+ Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Bệnh nhân được sử dụng Corticosteroids (Medrol 4 mg hoặc Prednisolon 5 mg), với liều lượng 1,0 – 1,5 mg/kg/24 giờ, uống một lần duy nhất vào buổi sáng lúc 8 giờ sáng. Thời gian điều trị tấn công: từ 4-8 tuần.
+ Chế độ ăn và sinh hoạt: Bệnh nhân được nghỉ ngơi hoàn toàn. Ăn chế độ ăn nhạt hoàn toàn, nếu giảm phù có thể ăn nhạt tương đối. Ăn tăng protein nếu không có suy thận, nếu có suy thận giảm protein, bổ sung thêm đường truyền tĩnh mạch các dung dịch đạm thận như Kidmin 7,4% hoặc Nephosteril. Hạn chế ăn mỡ động vật.
+ Giảm thải protein niệu: Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (Enalpril; Ednyt…) liều 0,1 – 0,2 mg/kg/24 giờ. Nếu protein niệu còn nhiều dùng thêm thuốc bloc thụ cảm thể angiotensin II (Losartan) 0,5 mg/kg/24 giờ.
+ Điều trị phù: Sử dụng lợi tiểu quai Furosemide 20 mg, dùng từ 2-10 ống tiêm tĩnh mạch, theo dõi đạt số lượng nước tiểu 1,5 – 2,0 lít/24 giờ. Nếu bệnh nhân phù ít, có thể cho uống Furosemide 40 mg, 1-2 viên/ngày, uống 1 lần vào sáng sau ăn. Nếu ít tác dụng, có thể kết hợp với thuốc lợi tiểu kháng aldosterol, dung Aldacton 25 mg, ngày 4 viên chia sáng và trưa. Nếu không đáp ứng có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc truyền thêm Human albumin 20%, chú ý hạn chế truyền albumin nếu bệnh nhân có nồng độ ure máu cao.
+ Điều trị rối loạn lipid máu: Với bệnh nhân có nồng độ cholesterol cao gấp 2 lần bình thường hoặc tuổi cao dùng nhóm statin (Atorvastatin) từ 10-20 mg/24 giờ.
+ Phòng hiện tượng tăng đông: tránh giảm thể tích máu có thể truyền NaCl 0,9% hoặc có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp.
+ Đánh giá đáp ứng điều trị: NCS quan sát kết quả điều trị qua mức protein niệu 24 giờ bắt đầu từ tuần thứ 4 đến hết tuần thứ 8. Dựa vào tình trạng phù và protein niệu 24 giờ chia làm 3 mức đáp ứng:
✓ Đáp ứng tốt với corticosteroid: Phù hết, protein niệu âm tính (protein niệu 24 giờ âm tính hoặc < 0,2 g)
✓ Đáp ứng một phần: Phù hết hoặc còn phù nhẹ, protein niệu chưa trở về âm tính, nhưng mức protein niệu từ 0,2 đến < 3,5 g/24 giờ.
✓ Không đáp ứng: Bệnh nhân còn phù, protein niệu vẫn ≥ 3,5 g/24 giờ.
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư
- Tiêu chuẩn chẩn đoán cho trẻ em: Theo Bộ Y tế Việt Nam, chẩn đoán
+ Protein niệu: > 40 mg/m2 da/giờ hoặc > 50 mg/kg trọng lượng/24 giờ.
+ Protein máu < 56 g/l, Albumin máu < 25 g/l. + Cholesterol máu > 5,2 mmol/l
+ Phù
Trong đó tiêu chuẩn protein niệu và albumin máu, protein máu bắt buộc phải có.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán cho người lớn: Theo Bộ Y tế Việt Nam chẩn đoán
HCTH nguyên phát người lớn dựa vào các tiêu chuẩn sau [1]: + Protein niệu: ≥ 3,5 g/24 giờ
+ Protein máu < 60 g/l, Albumin máu < 30 g/l + Cholesterol > 6,5 mmol/l.
+ Phù
Trong đó Protein niệu 24 giờ ≥ 3,5 g và nồng độ Albumin máu < 30 g/l bắt buộc phải có.
* Chẩn đoán loại trừ HCTH thứ phát: Dựa vào thông tin hỏi, khám bệnh
nhân và các xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án để chẩn đoán loại trừ hội chứng thận hư thứ phát.
- Chẩn đoán loại trừ viêm thận lupus [98]
+ Không có các triệu chứng lâm sàng bệnh Lupus như ban ở da, ban hình
đĩa, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp…
+ Có kết quả kháng thể kháng nhân hoặc anti DNA âm tính + Xét nghiệm có tế bào Hagraves âm tính
+ Bổ thể C3, C4 trong máu bình thường
- Chẩn đoán loại trừ đái tháo đường [99]:
+ Không tăng Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) <7,0 mmol/lít, ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp
+ Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày < 11,1mmol/lít, Không có các triệu chứng của ĐTĐ như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân.
+ HbA1C < 6,5%.
- Chẩn đoán loại trừ viêm gan B, C: Bệnh nhân có HBsAg âm tính, anti HCV âm
tính.
- Chẩn đoán loại trừ các bệnh ác tính: Không có triệu chứng tại chỗ như phù nề,
chảy máu, đau, khối u bất thường, không có hạch, không sụt cân, một số xét nghiệm tầm soát sớm các bệnh ác tính trong giới hạn bình thường.
- Chẩn đoán loại trừ bệnh cấp tính: Như viêm phổi cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim
cấp, đột quị não…: Bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng chỉ điểm và các thăm dò cận lâm sàng loại trừ một số bệnh cấp tính như Xquang tim phổi, siêu âm tim, điện tim, chụp cộng hưởng từ sọ não…
- Chẩn đoán loại trừ nhiễm trùng kéo dài: Không có triệu chứng lâm sàng gợi ý
cơ quan nhiễm trùng các tác nhân truyền nhiễm, không có các dấu hiệu toàn thân như chán ăn, sụt cân, sốt, ra mồ hôi, ớn lạnh… xét nghiệm HIV âm tính.
* Chẩn đoán tăng huyết áp : Theo Hội tim mạch Việt Nam 2015 [100]
- Người lớn: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg: đo theo phương pháp Korotkoff, sau hai lần đo cách nhau ít nhất 2 phút. Hoặc bệnh nhân có HA bình thường nhưng đang uống thuốc hạ huyết áp. - Trẻ em: Tiêu chuẩn tăng huyết áp theo tuổi (dựa bảng phân loại dành cho trẻ em) chẩn đoán tăng huyết áp khi trị số huyết áp tâm thu và hoặc tâm trương tăng trên 99 bách phân vị so với tuổi và giới, tối thiểu được đo 3 lần theo Flynn và CS, 2017 [101].
* Chẩn đoán HCTH tái phát: Khai thác bệnh nhân và gia đình bệnh nhi khi vào
viện, người lớn và trẻ em đã được điều trị đủ liều, đủ thời gian đã khỏi HCTH nhưng sau khi ngừng thuốc từ 06 tháng trở lên HCTH lại xuất hiện lại [8],[55].
* Xác định tăng/giảm nồng độ các xét nghiệm sinh hoá
Dựa vào khuyến cáo của Labo thực hiện xét nghiệm: Khoa sinh hoá Bệnh
viện Quân y 103 và Viện nhi Trung ương. - Bệnh nhi
+ Ure: Bình thường < 8,0 mml/l, tăng khi nồng độ ≥ 8,0 mmol/l.
+ Creatinine: Bình thường < 100 µmol/l, tăng khi nồng độ ≥ 100 µmol/l.
+ Protein toàn phần: Bình thường 60-80 g/l, giảm ngưỡng HCTH < 56 g/l. + Albumin: Bình thường 30-50 g/l, giảm ngưỡng HCTH < 25g/l. + Na+: Bình thường 135-145 mmol/l, tăng khi > 150 mmol/l, giảm khi < 130 mmol/l.
+ K+: Bình thường 3,5-5,0 mmol/l, tăng khi > 5,5 mmol/l, giảm khi < 3,0 mmol/l.
+ Ca toàn phần: Bình thường 2,1 – 2,6 mmol/l, tăng khi > 3,0 mmol/l, giảm khi < 1,7 mmol/l.
+ CRP-hs: Bình thường < 5,0 mg/l, tăng khi ≥ 5,0 mg/l.
+ Cholesterol: Bình thường < 4,4 mmol/l, tăng ngưỡng HCTH khi > 5,2 mmol/l
- Người lớn:
+ Ure: Bình thường < 7,2 mml/l, tăng khi nồng độ ≥ 7,2 mmol/l.
+ Creatinine: Bình thường < 110 µmol/l, tăng khi nồng độ ≥ 110 µmol/l.
+ Protein toàn phần: Bình thường 66-83 g/l, giảm ngưỡng HCTH < 60 g/l. + Albumin: Bình thường 35-52 g/l, giảm ngưỡng HCTH < 30g/l. + Na+: Bình thường 135-145 mmol/l, tăng khi > 145 mmol/l, giảm khi < 135 mmol/l.
+ K+: Bình thường 3,5-5,0 mmol/l, tăng khi > 5,0 mmol/l, giảm khi < 3,5 mmol/l.
+ Ca toàn phần: Bình thường 2,1 – 2,6 mmol/l, tăng khi > 2,6 mmol/l, giảm khi < 1,8 mmol/l.
+ CRP-hs: Bình thường < 5,0 mg/l, tăng khi ≥ 5,0 mg/l.
+ Cholesterol: Bình thường < 5,2 mmol/l, tăng ngưỡng HCTH khi > 6,5 mmol/l.
* Xác định tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương
Xác định tăng/giảm nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương nhóm bệnh dựa vào giá trị nhóm chứng. Do nồng độ IgA, IgG và IgM phân bố không theo luật chuẩn nên:
- Nếu bệnh nhân có giá trị nồng độ IgA, IgG, IgM phân vị thứ 97,5 % của nhóm chứng được xác định tăng nồng độ.
- Ngược lại, bệnh nhân có giá trị nồng độ IgA, IgG, IgM phân vị thứ 2,5% của nhóm chứng được xác định giảm nồng độ.
2.3. Các loại sai số và cách khắc phục
2.3.1. Một số sai số mắc phải
- Sai số trong quá trình lựa chọn bệnh nhân
- Sai số trong quá trình tiến hành xét nghiệm: Sai số liên quan đến máy móc nơi xét nghiệm, kít xét nghiệm, hoặc do ảnh hưởng của môi trường tác động lên xét nghiệm.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu: có thể gặp khi thăm khám, khai thác bệnh sử của bệnh nhân, sai số trong nhập liệu và phân tích số liệu.
2.3.2. Cách khắc phục
- Sai số do lựa chọn bệnh nhân: Để khắc phục sai số này, bệnh nhân và nhóm chứng được lấy ngẫu nhiên, theo thứ tự thời gian (trong 3 năm nghiên cứu). Nhóm bệnh và chứng tương đồng về tuổi và giới. Loại những bệnh nhi mắc HCTH < 1 tuổi (để loại trừ HCTH bẩm sinh), người lớn chọn bệnh nhân tuổi < 60, làm các xét nghiệm để loại trừ HCTH thứ phát.
- Đối với sai số trong quá trình xét nghiệm: Khắc phục bằng cách thực hiện đúng theo quy trình xét nghiệm của Labo xét nghiệm khuyến cáo. Kết quả xét nghiệm tự động đọc trên máy phân tích.
- Sai số trong quá trình thu thập số liệu: NCS thu thập số liệu, theo bệnh án thống nhất. Phần sử lý số liệu được kiểm tra bởi Hội đồng kiểm tra số liệu Bộ môn và cấp trường. Với kết quả đáp ứng điều trị: NCS không can thiệp vào điều trị, chỉ quan sát, mô tả các kết quả nghiên cứu theo chỉ tiêu nghiên cứu đã đề ra trước đó.
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu. Các thuật toán áp dụng bao gồm:
+ So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập
+ Các giá trị trung bình, phương sai độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm
+ Sử dụng thuật toán T-test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05
- p>0,05: độ tin cậy dưới 95% - P<0,05: độ tin cậy trên 95% - p<0,01: độ tin cậy trên 99% - p< 0,001: độ tin cậy trên 99,9%
+ Sử dụng thuật toán ANOVA để so sánh các thông số có các biến liên tục. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
+ Sử dụng thuật toán Chi square và Fisher-Exact Tests để so sánh sự khác biệt tỷ lệ phần trăm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
+ Tìm tương quan đơn (r đơn biến) biến giữa hai biến. - /r/ ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ - 0,5 ≤ /r/ < 0,7: tương quan khá chặt chẽ - 0,3 ≤ /r/ < 0,5: tương quan vừa
- /r/ < 0,3: ít tương quan - r dương: tương quan thuận
- r âm: tương quan nghịch
+ Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động trên máy vi tính. + Phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố tiên lượng độc lập.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức tại cơ sở thu thập số liệu
- Nghiên cứu được thông qua đề cương chi tiết được thông qua Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết, Học viện Quân Y trước khi thực hiện.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ về cách lấy máu và nước tiểu
- Các đối tượng nghiên cứu không phải chi trả bất cứ một khoản chi phí nào liên quan đến nghiên cứu.
- Các thông tin của các đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được giữ bí mật, không cung cấp cho bất kỳ tổ chức và các nhân nào khi chưa có sự cho phép của đối tượng nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân, bệnh án được số mã hoá, tài liệu bệnh án được đảm bảo an toàn theo chế độ của Bệnh viện.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid