1.3.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Từ khi Luật BHYT sửa đổi 2014 có hiệu lực, BHYT theo hộ gia đình theo Điều 12 của Luật này gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng
quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
Theo khoản 3 Điều 50 của Luật đối tượng quy định tại các khoản 21,
22, 23, 24 và 25 Điều 12 của Luật này khi chưa thực hiện quy định tại các điểm b, c, d và đ khoản 2 Điều 51 của Luật này thì có quyền tự nguyện tham gia BHYT theo quy định của Chính phủ.
Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình được quy định rõ hơn ở Điều 17 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo đó, Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình theo quy định tại Điều 12 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành bao gồm:
“5.1. Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;
5.2. Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”
Quy định về nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã xác định. Có thể hiểu, tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; các nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT.
Như vậy, nếu người dân không thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ phí tham gia BHYT từ người sử dụng lao động, tổ chức BHXH hay Nhà nước thì sẽ tham gia BHYT hộ gia đình bằng cách tự đóng góp phí BHYT. BHYT theo hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT. So sánh với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, có thể thấy rõ lợi ích kinh tế của người đóng phí BHYT khi tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nếu gia đình càng có nhiều người cùng tham gia BHYT theo hộ gia đình, chi phí mua thẻ càng giảm và mức giảm tương đối nhiều. Hơn nữa, dự liệu cho trường hợp điều chỉnh mức đóng để cân đối quỹ, cộng thêm yếu tố đặc thù của căn cứ đóng BHYT theo hộ gia đình có dựa trên mức tiền lương cơ sở - là một yếu tố động, có thể được điều chỉnh, pháp luật còn có quy định về việc xác định mức đóng BHYT khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở. Theo đó, khi Nhà nước điều
chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT. Điều này cũng rất có lợi cho người đóng BHYT khi mà xu hướng chung của việc điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở thường tăng lên. Đây chính là một giải pháp hỗ trợ những hộ gia đình còn khó khăn về kinh tế, khi họ không thể hoặc khó có điều kiện đóng phí BHYT cho cả năm thì có thể lựa chọn đóng làm nhiều đợt trong năm (03 tháng hoặc 06 tháng một lần). Không thể phủ nhận các quy định về việc đóng phí tham gia BHYT theo hộ gia đình hiện nay thể hiện sự chia sẻ tài chính rất lớn của Quỹ BHYT đối với người dân.
1.3.2. Khung mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình
Mức đóng đối với hộ gia đình được tính như sau:
Người thứ nhất trong hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 6% lương tối thiểu chung; từ người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 40% của người thứ nhất [42, tr.66]. Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi.
Khung mức đóng được quy định theo khu vực và theo nhóm đối tượng. Đối với học sinh, sinh viên mức đóng là 60.000 đồng/năm (nội thành), 40.000 đồng/năm (ngoại thành). Thân nhân cán bộ công chức, thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể thì mức đóng là 120.000 đồng/năm (nội thành), 80.000 đồng/năm (ngoại thành). Các đối tượng này có thể đóng phí BHYT tự nguyện 6 tháng hoặc 1 năm một lần. Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT trong trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia BHYT gián đoạn. Trường hợp tham gia liên tục, thẻ có giá trị sử dụng ngay sau khi đóng phí BHYT [42, tr.68].
Theo nguyên tắc đã quy định tại Điểm e Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì: Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Giá mua BHYT hộ gia đình năm 2018 cho hộ gia đình đối với các thành viên cụ thể như sau:
+ Phí đóng BHYT hộ gia đình người thứ nhất là 702.000 đồng/năm; + Phí mua BHYT hộ gia đình người thứ hai là 492.000 đồng/năm; + Phí mua BHYT hộ gia đình người thứ ba là 422.000 đồng/năm; + Phí mua BHYT hộ gia đình người thứ tư là 351.000 đồng/ năm;
+ Phí mua BHYT hộ gia đình người thứ năm trở lên 281.000 đồng/năm Tương tự với những thành viên tiếp theo của những gia đình có nhân khẩu nhiều người hơn.
Về phương thức đóng BHYT hộ gia đình, theo quy định tại Khoản 7 Điều 9 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người tham gia BHYT hộ gia đình có thể lựa chọn phương thức đóng định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng. Người đóng tiền BHYT hộ gia đình là đại diện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình.
1.3.3. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ BHYT hộ gia đình được quy định tại Chương III, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, theo đó thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản án được các thông tin sau:
- Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT: Họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú hoặc nơi làm việc;
- Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng.
- Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.
Thẻ BHYT hộ gia đình có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Giá trị sử dụng của thẻ BHYT hộ gia đình tương ứng số tiền đóng BHYT theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.
Theo hướng dẫn tại Công văn 3340/BHXH-ST ngày 08/8/2017 về cấp sổ bảo hiểm xã hội (BHXH), thẻ BHYTtheo mã số BHXH.
Theo đó, từ ngày 01/8/2017, thời hạn sử dụng thẻ BHYT: chỉ in “Giá trị
sử dụng: từ ngày.../.../....” thay vì ghi thời hạn sử dụng từ ngày, tháng, năm
đến ngày, tháng, năm như trước đây.
Theo quy định mới tại Quyết định 595/QĐ-BHXH, năm 2018, thẻ BHYT có một số thay đổi, trong đó có việc tích hợp mã số thẻ BHYT và mã số BHXH sẽ được in cùng trên thẻ. Cũng từ năm 2018, trên thẻ BHYT sẽ không còn ghi thời hạn sử dụng như trước kia nữa. Như vậy khi tra cứu thông tin, người tham gia bảo hiểm có thể sử dụng thông tin ở thẻ BHYT để tra một số thông tin về BHXH của mình. Đây là một trong những điểm thuận lợi cho người dân theo quy định mới.
Trường hợp thẻ BHYT ghi chưa đúng họ tên, ngày sinh, giới tính như Tờ khai của người tham gia, cơ quan BHXH có trách nhiệm điều chỉnh và đổi thẻ BHYT, người tham gia không phải cung cấp các giấy tờ để chứng minh.
Trường hợp thẻ BHYT cũ còn giá trị sử dụng và đã đổi quyền lợi theo đối tượng có mức hưởng cao hơn, nếu được đổi thẻ cấp theo mã số BHXH (thẻ BHYT mới) không ghi đúng mức hưởng như thẻ cũ, người tham gia
BHYT cần liên hệ ngay với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ mới để điều chỉnh theo thẻ đã cấp trước đó mà không phải cung cấp thêm giấy tờ chứng minh.
Trường hợp thẻ BHYT cấp theo mã số BHXH có thời điểm tham gia đủ 05 năm liên tục ghi chưa đúng, người tham gia cung cấp thêm thông tin về tên, địa chỉ của các đơn vị nơi đã có quá trình tham gia trước đó hoặc thẻ cũ (nếu còn lưu giữ) cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ. Cơ quan BHXH có trách nhiệm chủ động kiểm tra lại Danh sách, dữ liệu quản lý thu và kết hợp thêm với thông tin người tham gia có thể cung cấp để điều chỉnh dữ liệu và in thẻ BHYT mới cho người tham gia ngay trong ngày theo hướng dẫn tại Công văn số 238/BHXH-CNTT ngày 22/01/2018 của BHXH Việt Nam.
Như vậy, với các quy định hiện nay việc sử dụng và quản lý thẻ BHYT hộ gia đình đã trở nên dễ dàng và thuận tiện hơn cho người sử dụng. Điều này cũng là một trong những điểm tích cực để người dân lưu tâm tham gia BHYT một cách rộng rãi hơn.
1.3.4. Phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo Điều 22 Luật BHYT mức hưởng BHYT như sau:
1. Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau [42, tr.71]: a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
Mức hưởng BHYT hộ gia đình được quy định cụ thể và chi tiết tại Điều 14 - Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Mức hưởng và chế độ BHYT sẽ phân theo 3 trường hợp sau:
Trường hợp 1: KCB tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (KCB
đúng tuyến) và ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trường hợp tai nạn, cấp cứu.
1. Được hưởng 80% chi phí KCB. Trường hợp KCB có sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn thì được Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
2. Được hưởng 100% chi phí KCB khi:
•KCB tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.
•Chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở cho 1 lần KCB (208.500 VNĐ).
•Tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 8.340.000 VNĐ).
•KCB với một số đối tượng đặc biệt được nhà nước hỗ trợ: trẻ em dưới 6 tuổi, người có công cách mạng,...
Ngoài ra, mức % hưởng quyền lợi BHYT cũng được điều chỉnh khác nhau với một số đối tượng tham gia BHYT thuộc diện được hỗ trợ của nhà nước.
Trường hợp 2: KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, KCB vượt tuyến
(trừ trường hợp cấp cứu, tai nạn):
•100% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến huyện (hưởng quyền lợi như KCB đúng tuyến).
•60% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
•40% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
Trường hợp 3: KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc
đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo quy định.
Trong trường hợp này, người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.
1.3.5. Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì BHYT hộ gia đình được thanh toán theo hai phương thức là thanh toán theo giá dịch vụ và thanh toán theo định suất.
Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được áp dụng để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trừ chi phí của các dịch vụ y tế đã được thanh toán theo phương thức khác. [Khoản 1, 2 Điều 24 – Nghị định 146/2018/NĐ-CP].
Nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ được quy định như sau:
- Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT áp dụng thống nhất đối với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc;
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thì thanh toán theo giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu;
- Chi phí máu và chế phẩm máu thanh toán theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm được tính theo công thức sau:
T= [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k] vật tư y tế + [Tn-1] máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh,chữa bệnh + Cn
Trong đó:
T là tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở bằng tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
Tn-1 là chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm trước liền kề tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;
k là hệ số điều chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính vào giá dịch vụ, không bao gồm các chi phí đã được tính trong Cn.
Cn là phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ BHYT; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Đối với phương thức thanh toán theo định suất, phương thức này được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh
BHYT ngoại trú. Phạm vi thanh toán theo định suất, bao gồm chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT đăng ký khám