tiễn tỉnh Lâm Đồng
2.2.1. Đối tượng tham gia
Lâm Đồng là tỉnh có vị trí xa với các trung tâm kinh tế, chính trị lớn nên việc thu hút đầu tư từ bên ngoài vào tỉnh rất khó khăn. Mặt khác, tại Lâm Đồng, các doanh nghiệp thành lập mới thường là các doanh nghiệp mang tính chất gia đình, khu công nghiệp của tỉnh không thu hút được các nhà đầu tư tham gia, do đó trong tỉnh rất nhiều người không thuộc đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc. Theo quy định của pháp luật BHYT hiện hành, BHYT hộ gia đình được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia trừ những đối tượng bắt buộc tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật.
Theo báo cáo của BHXH tỉnh Lâm Đồng, trong năm 2017 tổng đối tượng tham gia BHYT trên toàn tỉnh là 1.023.686 người, đạt 78,81% dân số, vượt 1,01% so với chỉ tiêu bao phủ BHYT được Thủ tướng chính phủ và Hội đồng nhân dân tỉnh giao. Trong đó 226.209 người tham gia BHYT hộ gia đình theo hộ gia đình chiếm 21% trên tổng số đối tượng tham gia BHYT [15, tr.1]. Tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình của đối tượng theo hộ gia đình tăng dần qua các năm nhưng đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình còn quá ít so với tổng dân số do đời sống nhân dân còn gặp còn nhiều khó khăn, một mặt họ không có điều kiện tham gia BHYT hộ gia đình và khi bị ốm đau bệnh tật thì đã nghèo lại nghèo hơn.
Bảng 3.1. Số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình theo hộ gia đình năm 2017
TT Đơn vị Dân số Số người tham gia BHYT hộ
gia đình 1 Đà Lạt 226.978 53.211 2 Lạc Dương 25.631 2.585 3 Đơn Dương 104.616 15.128 4 Lâm Hà 141.678 19.578 5 Đức Trọng 183.009 41.186 6 Di Linh 160.052 25.226 7 Bảo Lộc 162.255 36.938 8 Bảo Lâm 120.264 15.150 9 Đạ Huoai 36.821 5.698
10 Đại Tểh 48.523 7.272
11 Cát Tiên 40.283 3.563
12 Đam Rông 48.820 1.236
Cộng 1.298.900 226.209
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng – Báo cáo tỷ lệ bao phủ BHYT ngày 1/01/2018)
Căn cứ vào bảng số liệu trên ta có thể thấy số người tham gia BHYT hộ gia đình theo hộ gia đình trên đại bàn tỉnh Lâm Đồng khá cao, tuy nhiên không đồng đều giữa các huyện, thành phố. Tại các thành phố như Đà Lạt, Bảo Lộc và huyện Đức Trọng có tỷ lệ người tham gia BHYT hộ gia đình theo hộ gia đình khá cao, Tp. Đà Lạt cao nhất lên đến 53,211 người, trong khi đó tại các huyện Đam Rông, Lạc Dương và cát Tiên là 03 huyện có tỷ lệ người tham gia BHYT hộ gia đình theo hộ gia đình là rất thấp, trong đó có huyện Đam Rông chỉ có 1.236 người tham gia trên tổng dân số 48.820 người. Như vậy, ta có thể thấy tại các huyện vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc thiểu số, nơi kinh tế còn chậm phát triển thì tỷ lệ người dân tham gia BHYT hộ gia đình là rất thấp. Một phần là do chưa hiểu được các lợi ích của BHYT khi tham gia và đợi đến khi ốm đau mới tham gia mua BHYT hộ gia đình, một phần vì kinh tế còn khó khăn chưa có điều kiện để tham gia BHYT.
2.2.2. Công tác tuyên truyền cho người dân tham gia bảo hiểm y tế
Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của Nhà nước với toàn xã hội và sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần bảo đảm an sinh xã hội cho mọi người dân. Thực hiện theo chủ chương của Thủ tướng chính phủ và Hội đồng nhân dân tỉnh Lâm đồng, công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình mặc dù còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã đạt được nhiều kết quả tốt đẹp. Cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh
đã phối hợp với các ban, ngành chức năng tổ chức nhiều hoạt động tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT. Theo Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng, trong 6 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh có 1.029.166 người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 78,39% dân số trong tổng số dân Lâm Đồng hơn 1,3 triệu người [33]. Để đạt được kết quả như trên, các cơ quan chức năng đã tích cực tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT bằng nhiều hoạt động như sau:
Thường xuyên tổ chức những buổi tập huấn cho các cán bộ, công chức và người dân tại các xã, phường đặc biệt là các huyện vùng sâu vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiêu số. Các cơ quan đã áp dụng các hình thức phù hợp, đảm bảo các đối tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ thông tin về chính sách BHYT và cách thức tham gia; tập trung đẩy mạnh công tác phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, chú trọng tuyên truyền đối tượng tham gia mới, cấp mới, cấp lại thẻ BHYT đầy đủ, kịp thời [7, tr.2].
Công tác phối hợp giữa BHXH huyện với các cơ quan, ban, ngành, đoàn thể, UBND các xã, thị trấn đã được quan tâm và thực hiện tốt. UBND các xã, thị trấn đã chỉ đạo và phối hợp với các Hội, đoàn thể, trưởng các thôn, xóm ở địa phương để thực hiện tốt công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia.
Phòng Lao động - Thương binh và xã hội các huyện, thành phố đã phối hợp với các xã, thị trấn rà soát, thẩm định, xác định hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình để làm căn cứ thực hiện chính sách hỗ trợ đóng BHYT theo quy định; thường xuyên cập nhật thông tin, nắm bắt tình hình, phát hiện kịp thời những khó khăn vướng mắc ở cơ sở, chủ động tham mưu giúp Huyện ủy, UBND huyện chỉ đạo các xã, thị trấn tháo gỡ khó khăn trong quá trình triển khai thực hiện.[7, tr.2]
Đài truyền thanh tại các huyện đến các xã, thôn đã được tăng cường thời lượng, tin bài tuyên truyền về chính sách hỗ trợ BHYT và các lợi ích của việc tham gia BHYT để người dân trong địa phương nắm rõ được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT.
Mặc dù các cơ quan chức năng đã quan tâm đúng mức đến công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng nhưng công tác tuyên truyền vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi và còn gặp nhiều khó khăn. Tại các huyện miền núi, đồng bào dân tộc thiểu số, nhiều người dân chưa hiểu hết được các quyền lợi khi tham gia BHYT. Thực tế nhiều trường hợp khi khỏe mạnh không tham gia BHYT hộ gia đình đến khi mắc bệnh thì mới tính đến việc tham gia BHYT hộ gia đình để hưởng lợi. Bên cạnh đó, có một bộ phận người dân cho rằng tham gia BHYT hộ gia đình vì sợ bị phân biệt, đối xử trong công tác khám chữa bệnh.
2.2.3. Thực trạng khám chữa bệnh và quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình
Công tác khám chữa bệnh: Hiện nay, trên toàn tỉnh Lâm Đồng số lượng
cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng và chất lượng ngày càng được cải thiện rõ rệt. Sở Y tế tỉnh đã chủ trì phối hợp với BHXH tỉnh và các cơ quan liên quan thực hiện: Chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn xây dựng kế hoạch thực hiện dự toán chi KCB được giao năm 2018 đạt hiệu quả. Tăng cường công tác chỉ đạo, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện và thực hiện có hiệu quả kế hoạch nâng cao chất lượng công tác KCB cho người có thẻ BHYT, đảm bảo đầy đủ quyền lợi người bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người tham gia BHYT; chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT. Kiểm tra hiệu quả công tác khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở KCB trên địa bàn
theo phân cấp quản lý, nhất là các trạm y tế xã, phường, thị trấn. Tăng cường kiểm soát tình hình KCB thông tuyến, quản lý số lượt KCB nội, ngoại trú, số bệnh nhân chuyển tuyến; quản lý về chi phí bình quân lượt KCB nội, ngoại trú. Hằng quý có phân tích, đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí KCB, tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT để kịp thời đưa ra các giải pháp cụ thể nhằm cân đối được nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT được giao [14, tr.1].
Đồng thời, các cơ sở khám chữa bệnhBHYT trên địa bàn tỉnh đã thực hiện tốt nội dung nâng cao tinh thần phục vụ và chất lượng KCB, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân; tập trung phát triển các dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ người bệnh tại chỗ, giảm thiểu người bệnh phải chuyển tuyến KCB. Lựa chọn, sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phù hợp với tình trạng bệnh lý nhằm mục đích sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tiết kiệm, hiệu quả. Công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT như: Hoàn thiện phần mềm quản lý bệnh viện, cập nhật và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT lên Hệ thống thông tin giám định ngay sau khi bệnh nhân ra viện theo để kịp thời cung cấp thông tin quản lý thông tuyến, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh BHYT của người bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT và cơ quan BHXH phục vụ cho công tác giám định và chống lạm dụng quỹ KCB BHYT trên địa bàn toàn tỉnh nói riêng cũng như trên toàn quốc nói chung. Thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT và lịch sử KCB của người có thẻ BHYT đến KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT. Dựa trên kết quả tra cứu, cơ sở khám chữa bệnhBHYT tiến hành các chỉ định điều trị và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh hợp lý, tránh tình trạng chỉ định chẩn đoán trùng lặp gây lãng phí, thất thoát nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT.
Tuy nhiên, trên thực tế tình trạng quá tải trong công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế luôn là vấn đề hàng đầu cần được các cơ quan chức năng quan tâm và đang ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn tỉnh. Tại các cơ sở y tế cấp dưới thì chất lượng KCB còn rất thấp, cơ sở vật chất còn chưa đáp ứng nhu cầu của người dân. Đặc biệt, một số trạm y tế tại Thị trấn Thạnh Mỹ (vùng 1), xã Quảng Lập (vùng 2), và xã Đạ Ròn (vùng 3) đều chưa có bác sĩ được đào tạo về y học gia đình. Chính vì vậy phải nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt là các cơ sở y tế tại các huyện vùng sâu vùng xa đảm bảo cho người dân tham gia BHYT được khám, điều trị bệnh kịp thời.
Quỹ bảo hiểm y tế: Trong 6 tháng đầu năm 2018, đã có 992.376 lượt
người đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế trong tỉnh theo BHYT với tổng chi phí trên 315,3 tỷ đồng, trong đó có 65.285 lượt điều trị nội trú, còn lại là ngoại trú. Cùng đó có 46.197 lượt người đi khám chữa bệnh ngoài tỉnh với tổng chi phí 142 tỷ đồng. So với cùng kỳ năm 2017, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh đã tăng lên gần 32%, với chi phí gần 75 tỷ đồng [33]. Theo công văn số 43/BHXH-QLT ngày 01/01/2018 về việc kết quả thực hiện hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số đối tượng từ nguồn Quỹ BHYT kết dư 2015 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng cho thấy kết quả tham gia BHYT của người dân đạt kết quả tốt. Theo đó Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp với UBND tỉnh Lâm Đồng sử dụng 20% nguồn quỹ BHYT kết dư năm 2015 để hỗ trợ cho một số đối tượng tham gia BHYT, cụ thể:
- Kinh phí hỗ trợ 20% (trong vòng 6 tháng) cho 128.585 học sinh, sinh viên là 8.407.754.370 đồng, trong đó:
+ Hỗ trợ cho 35.766 HSSV năm 2016 với số tiền là 2.336.329.710 đồng. + Hỗ trợ cho 92.819 HSSV năm 2017 với số tiền là 6.071.424.660 đồng.
- Kinh phí hỗ trợ 70% mức đóng BHYT cho 5.977 HSSV là người dân tộc thiểu số với số tiền là 1.122.603.300 đồng.
- Kinh phí hỗ trợ 100% mức đóng BHYT cho 51 người nhiễm HIV/AIDS là 33.323.400 đồng.
- Kinh phí hỗ trợ 70% mức đóng BHYT cho 26.802 người thuộc hộ nông lâm nghiệp có mức sống trung bình là 4.531.527 đồng.
- Hỗ trợ 360.524.512 đồng bổ sung vào Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh. (Công văn số 43/BHXH-QLT ngày 01/01/2018 của BHXH tỉnh Lâm Đồng)
Như vậy, căn cứ vào số liệu trên ta có thể thấy được việc Quỹ BHYT tỉnh Lâm Đồng đã đạt và vượt chỉ tiêu được giao, tuy nhiên vẫn còn một số khó khăn trong công tác thu và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Bên cạnh đó, cần tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra trong việc quản lý, KCB BHYT để tránh tình trạng trục lợi quỹ BHYT từ người tham gia bảo hiểm lẫn cả cơ sở khám chữa bệnh.
2.2.4. Công tác kiểm tra trong hoạt động bảo hiểm y tế
Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ-BHXH, ngày 18-10-2016 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về ban hành quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam, ngay từ đầu năm 2018, BHXH tỉnh Lâm Đồng đã chủ động phối hợp với các ngành chức năng thực hiện thanh tra liên ngành; tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN và kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động, cơ sở khám chữa bệnh BHYT, các đại lý thu, chi trả chế độ BHXH, BHTN, BHYT và kiểm tra nội bộ.
Sở Lao động – Thương binh & Xã hội tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm đồng thành lập đoàn thanh tra chuyên ngành
do Sở Lao động-Thương binh & Xã hội chủ trì tiến hành thanh tra việc chấp hành pháp luật BHXH đối với 20 doanh nghiệp trên địa bàn tỉnh, đạt 33% kế hoạch năm. Bảo hiểm xã hội tại các huyện, thành phố cũng đã phối hợp với Phòng Lao động –Thương binh & Xã hội cùng Liên đoàn lao động cùng cấp tiến hành kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN đối với 15 đơn vị sử dụng lao động đạt 37,5% kế hoạch năm. Qua thanh tra đã đưa ra 210 điểm kiến nghị yêu cầu doanh nghiệp khắc phục vi phạm, đồng thời xử lý vi phạm đối với 16 doanh nghiệp với tổng số tiền phạt là 135 triệu đồng, đề nghị lập thủ tục đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với 55 lao động [7, tr.4].
Bên cạnh đó BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra 07 đại lý thu BHYT hộ gia đình và kiểm tra nội bộ 06 BHXH huyện, thành phố trực thuộc. Qua kiểm tra đã phát hiện 103 người lao động của 12 đơn vị chưa được cấp thẻ BHYT do đơn vị nợ đọng tiền, BHXH, BHYT kéo dài; thu hổi về Quỹ BHXH 7,8 triệu đồng do chi chế độ ảnh hưởng BHXH ngắn hạn không đúng quy định [7, tr.4].
Trong 06 tháng đầu năm, BHXH tỉnh đã tiếp nhận mới 28 đơn thư, trong đó có 08 đơn hỏi, 15 đơn đề nghị, 02 đơn khiếu nại và 03 đơn tố cáo. Nội dung đơn thư về thực hiện chế độ BHXH, BHYT, BHTN, thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT…BHXH tỉnh đã xem xét giải quyết xong 26 đơn, còn 02 đơn đang tiếp tục xem xét giải quyết. Ngoài ra, để phục vụ giải quyết đơn thư, BHXH tỉnh đã tổ chức gặp đối thoại trực tiếp với 04 đối tượng có đơn gửi BHXH tỉnh [7, tr.4].
Mặc dù đạt được nhiều kết quả, tuy nhiên trong việc thực hiện nhiệm vụ thanh tra, kiểm tra công tác BHYT trên toàn tỉnh vẫn còn một số khó khăn, như: Trong công tác phối hợp, chưa thực hiện phối hợp với các cơ quan liên quan trong tổ chức triển khai thanh tra, chỉ thực hiện kiểm tra là chủ yếu. Việc