- Tiêm tĩnh mạch (cấp cứu) thật chậm (1ml/ phút) hoặc truyền tĩnh mạch
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả
2.2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Dựa vào công thức tính cỡ mẫu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO sample size) trong các nghiên cứu mô tả [26]:
n = Z2
1-α/2 p(1 – p)/ d2
n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có
p: tỷ lệ NĐC có suy hô hấp từ nghiên cứu tham chiếu.
d: khoảng sai lệch cho phép giữa mẫu nghiên cứu và quần thể chung. Tra bảng Z = 1,96 (với α = 0,05)
p = 0,4 (theo nghiên cứu của Tsao TC tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ có suy hô hấp là 40,2% [123], nghiên cứu của Arun M là 41,2% [34]).
d = 0,05 Thay vào tính được: n = 93
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 2.2.2.3. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu
- Máy xét nghiệm sinh hóa: Roche/Hitachi cobas c 501 để định lượng cholinesterase huyết tương, các xét nghiệm sinh hóa khác: glucose máu, điện giải đồ máu, ure, creatinin, SGOT, SGPT.
- Các loại máy xét nghiệm khí máu động mạch: Compact 3 Blood Gas Analyzer, Cobas b 221.
- Các loại máy thở: Bennett, Esprit, Newport, Vela, Sirioplus, Bird. - Monitor đầu giường nhiều thông số, máy truyền dịch, bơm tiêm điện.
* Nghiên cứu lâm sàng:
Nghiên cứu sinh và các bác sĩ trong nhóm nghiên cứu tại các khoa hồi sức cấp cứu của các bệnh viện nơi đăng ký nghiên cứu trực tiếp khám BN, tham gia điều trị, theo dõi BN, thu thập các số liệu và đăng ký vào bệnh án nghiên cứu. - Mời các bác sĩ chuyên khoa về tâm thần kinh, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, mắt… khám để xác định thêm chẩn đoán chuyên khoa.
* Nghiên cứu cận lâm sàng:
- Xét nghiệm cholinesterase máu: được thực hiện khi bệnh nhân mới vào để góp phần chẩn đoán ngộ độc và xác định mức độ ngộ độc, tùy trường hợp cụ thể có thể định lượng lại vào những ngày sau để theo dõi cùng với diễn tiến lâm sàng. Định lượng cholinesterase huyết tương được thực hiện trên máy Roche/Hitachi cobas c là các máy móc hiện đại có độ chính xác cao, các kỹ thuật viên thành thạo của khoa sinh hóa các bệnh viện Đà Nẵng, Huế, Quảng Nam trực tiếp làm.
Nồng độ cholinesterase giảm gặp trong ngộ độc các hợp chất phospho hữu cơ, trong viêm gan, xơ gan, nhồi máu cơ tim, các nhiễm trùng cấp…
Khi thu thập các mẫu máu xét nghiệm sử dụng các ống hoặc bình chứa thích hợp (bởi vì các ống thu thập mẫu do các nhà sản xuất khác nhau có thể chứa một số chất liệu ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm).
Nguyên lý của phương pháp xét nghiệm: đây là một xét nghiệm đo màu (colorimetric assay)
Butyrylthiocholine + H2O thiocholine + butyrate
Thiocholine + potassium hexacyanoferrate (III) → dithiobis(choline) + potassium hexacyanoferrate (II)
Cholinesterase xúc tác sự thủy phân butyrylthiocholine thành thiocholine và butyrate. Thiocholine nhanh chóng làm giảm màu vàng của hexacyanoferrate (III) thành hexacyanoferrate (II) không màu. Sự giảm màu này có thể được đo bằng trắc quang (photometry).
Kết quả xét nghiệm:
Đối với máy Cobas c 501 giá trị bình thường của cholinesterase huyết tương là: 5320-12920 U/L.
Phụ nữ tuổi 16-39, không có thai, không dùng thuốc tránh thai: 4260-11250 U/L. Phụ nữ tuổi 18-41, có thai hoặc dùng thuốc tránh thai: 3650-9120 U/L.
- Xét nghiệm khí máu động mạch, độ pH máu:
Chúng tôi thực hiện đo các thành phần khí máu động mạch khi bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
Hình 2.1. Các loại máy đo khí máu động mạch
Các loại máy đo khí máu tại bệnh viện Đà Nẵng là Compact 3 Blood Gas Analyzer, Cobas b 221, ABL 80 Flex, là những máy xét nghiệm hiện đại. Tại các bệnh viện khác có đăng ký nghiên cứu cũng có các loại máy tương tự.
Hình 2.2. Bơm tiêm để lấy máu đo khí máu động mạch
Kỹ thuật:
Lấy máu trực tiếp động mạch bằng bơm tiêm 2ml đã tráng heparin, theo kỹ thuật thực hiện tại các khoa sinh hóa các bệnh viện nghiên cứu, các bước thứ tự như sau:
+ Xác định động mạch (động mạch cánh tay, động mạch bẹn, động mạch quay). + Sát trùng nơi chọc kim.
+ Chọc kim thẳng góc với mặt da, khi vào động mạch máu sẽ tự chảy vào bơm tiêm, lấy 1ml máu. Sau khi lấy máu xong, đè ép lên chỗ chích trong 5 phút để cho máu không còn chảy.
Rút kim, bẻ gập đầu kim , đậy nắp đầu kim tránh khí lọt vào bơm tiêm. Ghi tên bệnh nhân, chuyển tới phòng xét nghiệm ngay dưới sự bảo quản trong bình đá (to < 4oC), nếu không sẽ không đảm bảo tính chính xác của xét nghiệm.
Máy đo được kiểm tra và chuẩn định chính xác trước khi đo.
Mục đích và chỉ định xét nghiệm: xét nghiệm được chỉ định để xác định các thông số cơ bản sau trong máu động mạch: pH, áp lực riêng phần của O2
và CO2, nồng độ bicarbonat. Vì vậy, đây là một xét nghiệm rất hữu ích giúp chẩn đoán và theo dõi tất cả các trường hợp nghi vấn có rối loạn thăng bằng toan kiềm trong cơ thể (vd, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm toan hô hấp, nhiễm kiềm chuyển hóa, nhiễm kiềm hô hấp).
Chống chỉ định:
+ Không bắt được mạch ở chi.
+ Có bất kỳ tình trạng nhiễm trùng da ở nơi dự kiến sẽ chọc động mạch lấy máu xét nghiệm.
+ Có bất kỳ bất thường động-tĩnh mạch ở nơi dự kiến sẽ chọc động mạch lấy máu xét nghiệm.
+ Có tình trạng rối loạn đông máu nặng.
Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm: + Các thuốc có thể làm tăng pH máu: natri bicarbonat.
+ Một giá trị PaCO2 thấp giả tạo có thể xảy ra do khi lấy mẫu máu xét nghiệm không đẩy hết khí ra khỏi bơm tiêm.
+ Các thuốc có thể làm tăng PaCO2 là: aldosteron, acid ethacrynic, hydrocortison, metolazon, prednison, natri bicarbonat, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid.
+ Các thuốc có thể làm giảm PaCO2 là: acetazolamid, dimercaprol, methicillin, nitrofurantoin, tetracyclin, triamteren.
+ Các thuốc có thể làm tăng nồng độ bicarbonat máu là: muối kiềm, thuốc lợi tiểu.
+ Các thuốc có thể làm giảm nồng độ bicarbonat máu là: muối acid. + Một giá trị PaO2 tăng cao giả tạo có thể xảy ra do không đẩy hết khí ra khỏi bơm tiêm khi lấy mẫu máu động mạch để phân tích các chất khí trong máu.
+ Độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) bị tác động bởi: áp lực riêng phần của oxy trong máu, nhiệt độ của cơ thể, pH máu và cấu trúc của hemoglobin.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, SGOT,SGPT, điện giải đồ máu… được thực hiện trên máy Roche/Hitachi cobas c.
- Xét nghiệm công thức máu
- Chụp X quang phổi để xem có viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi…
* Qui trình cấp cứu và điều trị:
Tất cả các bệnh nhân vào cấp cứu đều được điều trị thống nhất theo một quy trình chuẩn theo phác đồ của Trung tâm chống độc Việt Nam, cụ thể:
- Rửa dạ dày: Kỹ thuật:
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, đầu thấp hơn ngực.
Đặt nội khí quản trước ở bệnh nhân có rối loạn ý thức, lơ mơ hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật.
Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay miệng bệnh nhân (ống cỡ 37-40F ở người lớn) vào dạ dày.
Rửa dạ dày sau khi áp dụng các biện pháp bảo đảm hô hấp và cho atropin.
Rửa bằng nước có pha muối 0,5- 0,9%, số lượng dịch rửa từ 5-10 lít. Rửa lại dạ dày lần hai sau 3 giờ nếu cần, khi bệnh nhân đã ổn định hơn. Số lượng lần đầu ≤ 10 lít đến khi nước trong.
Số lượng lần hai ≤ 5 lít. - Hồi sức hô hấp:
Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho các bệnh nhân (3-5 lít/phút); nếu có tăng tiết dẫn đến ứ đọng trong phế quản hoặc liệt cơ hô hấp thì đặt ống nội khí quản hút đờm dãi, bảo vệ đường thở.
Khi có suy hô hấp: thở nhanh trên 30 lần/phút hoặc thở chậm dưới 8 lần/phút, xanh tím, SpO2 < 90% hoặc PCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg thì cho thở máy chế độ A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng, F = 12-14 lần/phút, FiO2 ≥ 30% tùy theo đáp ứng điều trị; thở PEEP nếu có ARDS.
Bảng 2.1. Cài đặt ban đầu các thông số máy thở cho BN ngộ độc thuốc
Cài đặt Khuyến cáo
Chế độ thở (mode) Tần số
Kiểm soát thể tích/áp lực Thể tích lưu thông (Vt) Thời gian thở vào PEEP FiO2 Dạng sóng dòng Áp lực trung bình đường thở A/C 12-14 nhịp/phút Thể tích hoặc áp lực 8-12 mL/kg 0,8-1 giây
Thường không được chỉ định; 3-5 cmH2O để duy trì dung tích cặn chức năng.
≤ 0,40 thường là đủ
Hình vuông hay dốc giảm dần
Mức thấp nhất cần để duy trì PaO2 ≥ 80 mmHg
* Nguồn: theo Dean R. Hess (2002) [68]
- Điều trị bằng thuốc: các bệnh nhân được dùng các thuốc kháng độc đặc hiệu: atropin, PAM…
Atropin:
Hình 2.4. Atropin loại 0,1% (1mg/1ml) đang được dùng tại Khoa HSCC Bệnh viện Đà Nẵng
Atropin là thuốc cơ bản, mới đầu có thể tiêm 2 mg tĩnh mạch và trong 10 phút có thể tiêm lại và phải tiêm ngay khi tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân, cho đến khi các dấu hiệu thấm atropin xuất hiện.
Ngộ độc nặng: tiêm atropin 1-2 mg TM. Cứ 5-10 phút sau tiêm lại cho đến khi có dấu hiệu thấm atropin (đồng tử dãn, mạch nhanh, da khô đỏ). Sau đó, tiếp tục tiêm atropin liều thấp hơn để duy trì dấu hiệu thấm atropin.
Ngộ độc trung bình: tiêm atropin 1-2 mg tĩnh mạch, 10 phút một lần cho đến khi có dấu hiệu thấm atropin. Sau đó 1 giờ một lần.
Phải tiếp tục duy trì dấu hiệu thấm atropin trong nhiều ngày tùy theo mức độ ngộ độc. Không được ngừng atropin quá sớm, vẫn phải tăng cường theo dõi, vì tình trạng ngộ độc có thể nặng lên và gây tử vong.
Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ (thường sau 3-6 ngày điều trị) [13], [87].
Pralidoxim
Hình 2.5. PAMPARA của nhà sản xuất Siu Guan (Đài Loan) được sử dụng tại các bệnh viện ở Việt Nam
Về liều lượng theo khuyến cáo của nhà sản xuất CHOONG WAE Pharma Corporation – hãng có sản phẩm PAM-A injection – liều của pralidoxim (PAM-A) như sau:
Người lớn: 1g (2 ống) pralidoxim chlorid pha với 2 ống nước cất chuyên dùng tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần mỗi ngày hoặc pralidoxim chlorid 1- 2g (2-4 ống) pha trong 100ml dung dịch natri chlorua 0,9% truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút. Có thể nhắc lại nếu thấy cần thiết. Liều tối đa 12g/ngày. Trẻ em: pralidoxim 20-40 mg/kg tĩnh mạch chậm 1 lần mỗi ngày. - Các biện pháp điều trị khác
Phải truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp sau khi đã bù đủ dịch cho thuốc vận mạch: Dopamin 5-15 µg/kg/phút.
Theo dõi nhịp tim và điện tim (bằng monitor cạnh giường), phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp [109].
+ Bảo đảm cân bằng nước, điện giải
Bệnh nhân dễ bị mất nước do nôn, ỉa chảy, không được ăn uống đủ, do ngộ độc atropin hoặc ngược lại có thể bị thừa nước thậm chí ngộ độc nước do rửa dạ dày không đúng, hoặc do truyền dịch quá nhiều. Không để cân bằng dịch dương, nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn thì kết hợp với thuốc lợi tiểu furosemide.
+ Chống co giật
Nếu có co giật, benzodiazepin là thuốc lựa chọn hàng đầu, thực tế thường cắt cơn giật bằng seduxen 10 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại cho đến khi hết co giật [44], [88].
+ Nuôi dưỡng
Bảo đảm đủ calo cho bệnh nhân bằng cả đường tiêu hóa và đường truyền tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân ngộ độc đường uống, ngày đầu tiên phải nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (do dùng than hoạt và thuốc tẩy), từ ngày thứ hai cho ăn đường miệng phải kiêng mỡ và sữa béo, nếu cần cho ăn qua ống thông dạ dày.
Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể và các hốc tự nhiên, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự tử.
+ Điều trị viêm phổi: đa số bệnh viêm phổi đều có suy hô hấp nặng nên điều trị thường kết hợp kháng sinh với thở máy. Bệnh nhân được cấy đờm trước khi dùng kháng sinh. Khi chưa có kết quả vi khuẩn, kháng sinh đồ thì điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, kết hợp theo kinh nghiệm.
+ Điều trị xẹp phổi: tất cả trường hợp xẹp phổi do tắc đờm xảy ra trên bệnh nhân suy hô hấp nặng đang điều trị bằng thở máy được nội soi phế quản bằng ống soi mềm để điều trị giải quyết tắc nghẽn.
- Theo dõi kết quả điều trị dựa vào các chỉ số: + Cải thiện về ý thức dựa vào thang điểm Glasgow.
+ Thay đổi các triệu chứng về tim mạch, hô hấp, lượng nước tiểu 24h: bệnh nhân hết choáng (mạch và huyết áp trở lại bình thường, hết vân tím…), bệnh nhân hết khó thở, lượng nước tiểu bình thường.
+ Thay đổi về kết quả xét nghiệm máu như khí máu, công thức máu, men cholinesterase huyết tương, điện giải đồ máu...
+ Ghi nhận thời gian điều trị: là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện hoặc tử vong.
+ Xác nhận tỷ lệ khỏi, tỷ lệ tử vong. * Nghiên cứu về mối liên quan:
Chúng tôi theo dõi diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ ngộ độc, tình trạng suy hô hấp, kết quả điều trị,… từ đó rút ra mối liên quan giữa các biến số với nhau, đặc biệt là mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị trong đó có nguyên nhân ngộ độc, mức độ ngộ độc (nặng), mức độ suy hô hấp (nặng, nguy kịch), thời điểm xuất hiện suy hô hấp sau ngộ độc (sớm, muộn), thời gian từ khi ngộ độc đến khi được điều trị, các biến chứng…