Chỉnh hình gián tiếp qua niêm mạc miệng (mô tả bởi Keen và Goldthwaite)
Theo phương pháp này, chỉnh hình được thực hiện qua rãnh lợi môi. Một đường rạch nhỏ ở niêm mạc ngách miệng trên, luồn một cây nâng xương (elevator) và tác động lực nâng kéo đưa XGM về vị trí cũ, có thể dùng tay hướng dẫn phía ngoài để giúp (dẫn theo [141]). Phương pháp thường hiệu quả và dễ dàng. Một số tác giả cho rằng trong quá trình thực hiện có thể gây nhiễm khuẩn từ miệng lên ổ gãy hơn nữa phương pháp này không có phương tiện cố định xương nên có thể di lệch thứ phát sau phẫu thuật.
Đường xuyên da (mô tả bởi, Gill W.D., Codman, Manwaring)
Matas [98] dùng một sợi đồng bao bọc quanh cung gò má và kéo bằng tay để chỉnh xương gãy, các dụng cụ khác để nắn XGM xuyên da và kéo chỉnh xương gãy. Kỹ thuật Gill (1928) (dẫn theo [15]), dùng kẹp champs để kẹp cung gò má, bờ ngoài ổ mắt. Phương pháp này đơn giản và cũng có giá trị trong một số trường hợp, được chọn lọc như là một phương pháp đầu tiên, hiệu quả, phương pháp này không cố định xương được.
Đường thái dương (mô tả bởi Gillies, Kilner và Stone)
Nâng chỉnh bằng móc xương (móc Gillies) đơn thuần: Năm 1927 Gillies, Kilner, Stone sử dụng móc đưa ra phương pháp điều trị gãy XGM khá đơn giản: luồn đầu móc phía dưới XGM và nắn chỉnh [107], [141]. Đầu tiên, Gillies [70] chỉ sử dụng phương pháp này trong điều trị gãy cung gò má đơn thuần. Sau đó, phương pháp được sử dụng mở rộng trong gãy phức hợp gò má – cung tiếp. Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, nhanh chóng và ít tai biến phẫu thuật.
Hình 1.16. Nâng chỉnh bằng móc xương móc Gillies. (Nguồn Gillies H.D.) [70]
Một số tác giả phát triển phương pháp này với các dụng cụ nắn chỉnh khác nhau và được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật gãy cung gò má đơn thuần [106], [107], [109], [126]. Dùng một cây móc xương có đầu móc lớn, nhọn cắm xuyên qua da má và móc bên dưới cung tiếp. Bằng cách kéo mạnh cây móc, người ta có thể nắn chỉnh một kiểu gãy kẹt XGM dễ dàng, tương tự như nắn chỉnh gãy kín XGM. Kỹ thuật hiệu quả và được áp dụng rộng rãi. Lỗ mở qua da rất tối thiểu và hầu như không thấy sẹo. Năm 1825 Ferrier (dẫn theo [69]) tiến hành nắn chỉnh XGM bằng đường rạch trên cung tiếp.
Chỉnh hình qua đường thái dương
Hình 1.17. Nắn chỉnh XGM theo phương pháp Gillies (Nguồn:Gillies H.D.) [70].
Rạch da đường chân tóc phía trên hố thái dương, luồn một cây nâng xương luồn sâu dưới cân thái dương nông nhưng không xuyên qua cơ thái dương. Nâng chỉnh cung gò má bị gãy bằng bay ở trong và một tay ở ngoài (có trường phái ổ gãy sau đó được cố định bằng Sonde Foley [115]). Cần lưu ý tránh dùng hố thái dương của bệnh nhân làm đòn bẩy vì sọ vùng này của bệnh nhân mỏng dễ bị vỡ. An toàn hơn là dùng champss mổ xếp lại để lót, giúp làm giảm áp lực. Phương pháp này áp dụng thuận tiện hơn bằng cách dùng một dụng cụ là cây nâng XGM của Rowe, giúp phẫu thuật viên dùng lực mạnh để nâng xương gãy mà không ảnh hưởng đến bệnh nhân [121].
Nắn chỉnh xương qua đường đuôi cung mày (mô tả bởi Schulz).
Hình 1.18. Nắn chỉnh phức hợp GMCT bằng đường đuôi cung mày (Nguồn:Schulz R.C.) [123].
Phương pháp này do Schulz đề xuất vào năm 1977 [123] và nhanh chóng được ưa chuộng tại Mỹ [65], [118]. Về nguyên tắc, phương pháp này tương tự phương pháp Gilles, nhưng đường vào gần với ổ gãy và hướng vuông góc với xương gãy hơn, do đó lực đòn bẩy mạnh hơn [23].
Kỹ thuật qua mũi
Qua khe mũi dưới, đục lỗ thông mũi xoang, luồn một kìm cong lớn vào trong xoang hàm. Nâng bên trong kết hợp với sờ nắn ngoài để chỉnh hình [15]. Phương pháp không cố định được xương.
1.6.2.2.2.Các phương pháp nắn chỉnh có sử dụng phương tiện cố định
Kỹ thuật xuyên đinh (mô tả bởi Brown, Fryer và Mc.Dowell)
Đinh Kirschner có ba đường kính (.062, .045 và .035) xuyên qua da không cần rạch. Sau khi nâng XGM bằng phương pháp thông thường (đã nói ở trên), khoan xuyên đinh Kirschner qua thân XGM, xuyên qua mũi và vào XGM bị gãy (dẫn theo [15]).
Thực hiện theo phương pháp Caldwell-Luc [97], dùng cây nâng xương (elevator) cong, khỏe luồn vào xoang hàm qua lổ mở ở vùng hố nanh, nâng lại chỗ gãy. Phẫu thuật Caldwell Luc được mô tả lần đầu tiên cách đây hơn 100 năm trước, đến nay vẫn còn nguyên giá trị của nó, được ứng dụng một cách rộng rãi, lúc đầu dùng để điều trị các bệnh lý trong xoang hàm, sau đó được Lothrop [87] ứng dụng trong nắn chỉnh xương qua xoang từ năm 1906 [65].
Hình 1.19. Đường qua xoang hàm (CaldWell-Luc) và cố định ổ gãy bằng Sonde Foley qua mũi (Nguồn:Božidar Brkoviü) [41].
Phương pháp này cho đến nay là một trong những phương pháp phổ biến trong điều trị gãy phức hợp GMCT. Cố định xương gãy có thể thực hiện bằng cách chèn xoang với méche hay bóng nước. Vấn đề dẫn lưu méche qua miệng hay mũi cũng là vấn đề cần nghiên cứu làm sáng tỏ. Dẫn lưu qua miệng có ưu điểm dễ dàng, nhưng có ý kiến cho rằng sẽ gây biến chứng viêm xoang sau mổ cao hơn [60], [64]. Phương pháp này áp dụng nhiều hơn phương pháp qua mũi do có bấc cố định xương gãy. Cẩn thận lưu ý trần xoang hàm trong trường hợp vỡ nát.
Chỉnh hình mở
Là phương pháp tốt vì cố định được xương gãy. Được sử dụng trong những trường hợp gãy di lệch nhiều, gãy nhiều đường có cắm gắn giúp phục hồi về chức năng và thẩm mỹ khuôn mặt.
Những nơi thường được xuyên chỉ thép cố định nhất là đường nối XGM- trán và bờ ổ mắt. Các vùng này có thể tiếp cận bằng các đường rạch dấu trong chân mày hay đường mi mắt dưới theo nếp nhăn của mắt
Nâng chỉnh hình bằng các dụng cụ Kocher, kẹp tuyến giáp Lahy, kẹp champs, móc xương, kìm cố định Dingman. Khoan xương bằng khoan nhỏ.
• Kết xương tầng giữa bằng chỉ thép
Khi ổ gãy đã được nắn chỉnh, các mảnh xương gãy có thể đủ ổn định và nhiều khi không cần thêm việc cố định, nhưng đa số trường hợp cần đến bước cố định xương gãy. Kết hợp xương thường thực hiện bằng chỉ thép có đường kính 0,3 đến 0,4mm. Do đó cần phải có một dụng cụ cơ bản là mũi khoan xương sắc, chính xác.
• Kết XTGM bằng nẹp vít và nẹp lưới
Năm 1964, Dingman giới thiệu phương pháp cố định xương bằng nẹp vít [56]. Nhưng phải sau những báo cáo của Michelet và Champy vào năm 1973, kết xương bằng nẹp vít mới được ứng dụng rộng rãi [64].
Wall và Widmark cho rằng để cố định chắc chắn cần phải có ít nhất 2 vít được bắt trên mỗi đầu xương. Nếu vít ở xa đường gãy, nẹp tác động lên nẹp vít lớn làm giảm độ vững chắc của xương cố định vì vậy vít càng được đặt gần đường gãy càng tốt nhưng không được tổn thương hoặc thiếu máu phần xương sát đường gãy [68], [99], [104]. Ngoài ra, muốn giữ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nẹp chắc chắn thì vai trò vít rất quan trọng, lưu ý chọn chiều dài vít vừa đủ để cố định vững chắc mà không xuyên vào các xoang hốc hay làm tổn thương chân răng [78].
Kết xương bằng nẹp vít nhỏ là phương pháp có nhiều ưu điểm như cố định xương vững chắc, tạo hình xương thuận lợi, thời gian mổ nhanh xử lý được
Hình 1.20. Vị trí cố định nẹp vít xương sọ mặt bị vỡ (Nguồn Nicolas H.) [104]
những xương gãy phức tạp, khuyết hổng xương mà các phương pháp trước đây không làm được.
Ngày nay, công nghệ sản xuất nẹp vít phát triển mạnh, đa dạng về hình thể lẫn chất liệu xuất hiện cả dạng lưới và được sử dụng trong tạo hình xương hàm trên (Titanium, Vitalium), đây là bước tiến lớn của y học nói chung của chuyên ngành tạo hình nói riêng.
Nếu vỡ xương cũ, chỉnh hình thường thất bại, cách tốt nhất là ghép chất liệu tự thân, có thể áp dụng cho dị dạng vùng gò má hay SOM vỡ. Thường dùng là sụn vách ngăn, xương ở mặt trước xoang hàm hay xương mào chậu.
Phẫu thuật can thiệp SOM
Kỹ thuật kinh điển
Theo Terrier G. mô tả vỡ SOM dạng Blow-out xuất hiện do có sự gia tăng áp lực trong ổ mắt, hậu quả của lực nén ép vào các thành phần của ổ mắt. SOM bị vỡ gây thoát vị các thành phần trong hốc mắt vào xoang hàm như: mô mỡ, cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới [3], [33], [36], [57], [69], [77], [91], [93], [125].
Đường vào phẫu thuật có thể lựa chọn đường mi dưới hay đường rạch kết mạc [23], [31], [32], [36], [67], [91]. Đường vào mi dưới cung cấp phẫu trường rộng rãi, thường được chỉ định trong những trường hợp gãy phức tạp bờ DOM. Tuy nhiên, đường vào phẫu thuật mi dưới thường để lại biến chứng lộn mi hơn so với đường vào phẫu thuật rạch kết mạc [31], [32], [33], [37], [77], [89].
Hình 1.21. Nguyên nhân và cơ chế gãy Blow-out (Nguồn Mark W.) [96].
Nhờ sự phát triễn của kỹ thuật nội soi, ngày nay vỡ SOM đã được nghiên cứu và ứng dụng nội soi trong điều trị. Việc chỉnh hình SOM có những bước tiến dài, có thể nội soi SOM qua hố nanh hoặc qua đường mũi.
Hình 1.22. Ứng dụng nội soi điều trị gãy Blow-out. (Nguồn Rui Fernandes) [120].
Nguyên tắc chung của phẫu thuật chỉnh hình SOM là: bộc lộ rộng, quan sát được giới hạn sau của khối thoát vị, nắn chỉnh đưa về cấu trúc giải phẫu ban đầu. Ưu điểm của việc tiếp cận qua nội soi là quan sát rõ SOM, kiểm soát được tổn thương, thấy rõ giới hạn sau của khối thoát vị mà các phương pháp kinh điển không quan sát được. Qua nội soi giúp cho việc đặt mảnh ghép (sụn vách ngăn mũi) để tái tạo SOM đúng vị trí, tránh co kéo và tránh hoàn toàn biến chứng ở bờ mi [42], [75], [80], [137].
Nhiều tác giả như Chen C.T. (2000) [47], Kakibuchi M. (2004) [80], Bradley Strong E. (2004) [42], Miki T., Wada J. (2004) [101], Yasaman Mohadjier (2006) [137], Annette M.Pham và E.Bradley Strong (2006) [30], Oded Nahlieli (2007) [106], Rui Fernandes (2007) [120], Erding Aydin (2007) [62], Venkatesh
C. Prabhakaran (2008) [132], Ee-Cherk Cheong (2009) [58], (2010) [59], Jason Liss (2010) [74], Kim (2010) [81], Chan Hun Park (2011) [46], Hwan Jun Choi (2011) [75], Bae S.H. (2012) [32], Balasubramanian (2013) [34], [35], Cheung K. (2013) [48], Polligkeit J. (2013) [111] … thực hiện nhiều nghiên cứu ứng dụng nội soi để sửa chữa SOM, có tác giả sử dụng nội soi qua đường hố nanh (M. Kakibuchi, E.Bradley Strong, Rui Fernandes), có tác giả chỉnh hình SOM nội soi qua đường mũi vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Đa số các tác giả đánh giá cao hiệu quả của việc ứng dụng nội soi chỉnh hình SOM, và thấy rằng sửa chữa gãy xương dưới sự hướng dẫn qua nội soi ngày càng trở nên phổ biến. Phương pháp nội soi tốt hơn các phương pháp khác vì đảm bảo tất cả các mô chung quanh đều được nâng lên từ những vị trí gãy và chúng vẫn ở vị trí đó sau khi mảnh ghép (sụn vách ngăn mũi) được đặt vào. Nội soi đường mũi cho phép cung cấp những thông tin chính xác và đầy đủ về ổ gãy, xác định rõ giới hạn sau của khối thoát vị và cho phép khả năng chỉnh hình ổ gãy, giảm thiểu việc đặt sai vị trí các mảnh ghép, do đó giảm lõm mắt và biến chứng liên quan đến mi mắt thì hoàn toàn tránh được, bên cạnh đó còn bộc lộ tốt thành sau của SOM, tránh co kéo trong ổ mắt khi đặt mảnh ghép. Có ý kiến cho rằng ứng dụng nội soi là một kỹ thuật mới và tiến bộ cho phép giảm biến chứng và thời gian phẫu thuật cũng như khả năng phục hồi sớm, nhưng nhấn mạnh thêm là phẫu thuật nội soi giúp tăng cường hơn là thay thế các phẫu thuật kinh điển.
Tóm lại, có rất nhiều phương pháp điều trị tổn thương xoang hàm, XGM như: Caldwell-Luc, Keen, Claoué, Gillies, KHX, nội soi… Có phương pháp chỉ sử dụng biện pháp nắn chỉnh đơn thuần, có phương pháp sử dụng các phương tiện cố định sau khi nắn chỉnh. Do vậy mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.