ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.4.3.Phương pháp tiến hành phẫu thuật
Đặt méche hốc mũi
Đặt tê tại chỗ và làm co bớt niêm mạc mũi bằng cách đặt mèche mũi có tẩm Lidocain 10% kèm thuốc co mạch Rhinex 0,5% khoảng 8 đến 10 phút vào vùng khe giữa.
Xác định lỗ thông tự nhiên xoang hàm
Dùng ống nội soi 00 và 300 quan sát vùng khe giữa, đặc biệt quan sát kỹ vùng mỏm móc và xác định vị trí lỗ thông tự nhiên xoang hàm. Dùng que thăm dò cong xác định lỗ thông tự nhiên xoang hàm sau đó nhẹ nhàng đưa đầu que thăm dò vào trong thành xoang hàm theo hướng từ trên xuống dưới và từ sau ra trước.
Hình 2.6. Cách thăm dò tìm lỗ thông tự nhiên xoang hàm (P)
(Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Huỳnh Văn T.- MHS: 11KTMH1127).
Sau khi xác định được mỏm móc và lỗ thông tự nhiên của xoang hàm dùng dụng cụ backbite-forcep cắt 1/3 dưới mỏm móc, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được bộc lộ rõ, sau đó sử dụng dụng cụ through-cutting thẳng và cong mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm về phía trước, sau, trên và dưới.
Hình 2.7. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được bộc lộ sau khi lấy phần mỏm móc. (Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Trần Thị Y.- MHS: 10KTMH0382).
Đưa ống nội soi vào xoang hàm
Qua lỗ thông tự nhiên đã được mở rộng, đưa ống nội soi 300 hoặc 450 hoặc 700 quan sát trong lòng xoang hàm: SOM, ống thần kinh DOM, các thành xoang.
Hình 2.8. Hình ảnh ống thần kinh dưới SOM qua nội soi
(Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Trần Thị Y.- MHS: 10KTMH038).
Đánh giá các tổn thương trong lòng xoang hàm, hút hết máu và chất xuất tiết ứ đọng, xem xét tình trạng niêm mạc xoang hàm, mức độ tổn thương các thành xoang và SOM, ổ gãy: niêm mạc còn nguyên vẹn hay bị tổn thương. Lấy các mảnh xương rời, nắn chỉnh sắp xếp lại ổ gãy, phủ lại niêm mạc, hút hết máu tụ, rửa sạch xoang hàm bằng nước betadine pha loãng, kiểm tra lại các thành của xoang hàm sau khi nắn chỉnh.
Hình 2.9. Nội soi sắp xếp ổ gãy trong lòng xoang hàm
(Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Ngô Thị H. - MHS: 11KTMH0863).
Đặt Sonde Foley cố định, dẫn lưu và định hình ổ gãy
Dùng Sonde Foley số 10 hoặc 14 có nòng hướng dẫn đặt vào xoang hàm, qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm ở khe mũi giữa. Bơm khoảng 12ml dung dịch cản quang Barit vào bóng Sonde Foley dưới sự quan sát của nội soi cho đến khi bóng nở ra tiếp xúc với lỗ thông xoang hàm đã được mở rộng thì dừng lại, đo áp lực bằng áp kế (không được quá 45 cmH2O = 34,62 mmHg, ảnh hưởng đến việc tưới máu niêm mạc xoang hàm), xác định được lượng dịch đã bơm. Dùng bơm tiêm 50ml hút tạo áp lực âm qua Sonde Foley, giữ nguyên Sonde trong xoang với bóng đã được bơm căng để nâng đỡ và cố định xương gãy của thành xoang và hút dẫn lưu. Sau đó chụp phim Blondeau để kiểm tra bóng sau mổ (nếu cần). Rút Sonde Foley sau 5-7 ngày.
Một số chi tiết kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi
◦ Nội soi dẫn lưu xoang hàm
Sau khi xác định được lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, dùng dây hút đờm rãi có nòng hướng dẫn (sợi kẽm) đưa vào xoang hàm, hút hết máu tụ trong long xoang, sau đó xúc rửa bằng nước muối sinh lý.
Đối với trường hợp lỗ thông xoang hàm quá nhỏ, cần phải nong, sử dụng Sonde Foley có nòng hướng dẫn, đưa vào lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, khi bóng Sonde Foley đến lỗ thông xoang dừng lại, sau đó bơm khoảng 20ml nước muối vào Sonde Foley, để bóng căng từ từ, giữ tại vị trí đó khoảng 30 giây để nong lỗ thông xoang hàm, sau đó rút Sonde Foley ra.
◦ Phẫu thuật nội soi SOM (thành trên xoang hàm)
Đối với phẫu thuật can thiệp SOM thì việc mở rộng lỗ thông xoang hàm rộng rãi rất quan trọng, tạo phẫu trường đủ rộng để thao tác dể dàng, mở rộng lỗ thông xoang phía trên đến SOM, phía dưới đến lưng cuốn mũi dưới, phía trước đến sát gờ lệ tỵ và phía sau đến hết thóp sau (gần ngách sàng bướm và mặt sau xoang hàm).
Sau đó dùng Optic 4mm 300, 450, 700 quan sát các tổn thương trong lòng xoang hàm, hút hết máu và chất xuất tiết ứ đọng. Đánh giá tình trạng niêm mạc xoang hàm, SOM, giới hạn sau của khối thoạt vị.
Dùng que thăm dò ổ gãy SOM, đánh giá vị trí tổn thương so với ống thần kinh DOM và tương quan so với dây thần kinh thị giác.
Nếu chỉ có sập SOM đơn thuần, còn màng xương thì đặt Sonde Foley vào lòng xoang hàm, bơm nước vào bóng qua Sonde Foley để nâng xương gãy và cố định ổ gãy dưới sự kiểm soát của dụng cụ đo áp lực. Khi bơm bóng Sonde Foley cố định SOM có kiểm tra ngay trong lúc mổ trên màng hình của máy C-arm.
Khi có khuyết SOM, thoát vị ổ mắt xuống xoang hàm, tạo hình lót SOM bằng sụn vách ngăn sau đó tăng cường bằng Sonde Foley cố định mảnh ghép qua nội soi. Nếu vỡ SOM phức tạp, khối thoát vị lớn cần tạo hình SOM bằng phẫu thuật mở.
Hình 2.10. Phẫu thuật nội soi điều trị vỡ SOM.
(Ảnh tư liệu nghiên cứu- Bệnh nhân Nguyễn Đình Th. - MHS: 11KTMH0897).