ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
2.2.4.3. Kỹ thuật gõy mờ hồi sức
Cỏc phỏc đồ GMHS sử dụng trong nghiờn cứu được tham khảo từ phỏc đồ GMHS của bệnh viện Bicetre, Cộng hũa Phỏp [152] và phỏc đồ GMHS của M.C. Norris, Đại học Washinton, Hoa Kỳ do Tụ Văn Thỡnh biờn dịch đó được bệnh viện Phụ sản Trung ương ỏp dụng thường quy [54].
* Phỏc đồ gõy mờ nội khớ quản
- Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ: động viờn, giải thớch lại một lần nữa trước khi gõy mờ. Kiểm tra hồ sơ bệnh ỏn và cỏc xột nghiệm.
- Đặt tư thế bệnh nhõn : nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Mắc monitor theo dừi điện tim, mạch, huyết ỏp động mạch khụng xõm lấn, bóo hoà oxy mao mạch.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter 20 G, truyền tĩnh mạch 5 ml/kg dung dịch ringer lactat trong vũng 15 phỳt trước khi gõy tờ. - Tiền mờ : tiờm tĩnh mạch 01 ống ranitidin 50 mg và 01 ống metoclopramid (primperan) 10 mg trước khi gõy mờ 15 – 30 phỳt.
- Thở oxy 100% trong 3 – 5 phỳt hoặc thở sõu 4 lần trước khi khởi mờ. - Trong cỏc trường hợp huyết ỏp tăng rất cao (HA tõm thu > 180 mmHg, hoặc HA trung bỡnh > 140 mmHg) : tiờm tĩnh mạch 0,5 – 1 mg nicardipin (loxen) trước khi khởi mờ để dự phũng cơn tăng huyết ỏp khi đặt nội khớ quản, sau đú truyền tĩnh mạch liờn tục nicardipin bơm tiờm điện, tốc độ 1 – 3mg/giờ, điều chỉnh theo huyết ỏp của bệnh nhõn, giữ HA tõm thu trong khoảng 140 – 160 mmHg và HA trung bỡnh trong khoảng 100 – 120 mmHg.
- Người phụ mờ tiến hành làm thủ thuật Sellick ngay khi bắt đầu khởi mờ.
- Khởi mờ bằng :
+ Tiờm tĩnh mạch fentanyl 0,1 mg.
+ Sau đú tiờm thuốc mờ propofol liều 2 mg/kg.
+ Khi bệnh nhõn mất ý thức, bắt đầu tiờm succinyl cholin liều 1 mg/kg. - Tiến hành đặt nội khớ quản ống số 6,5 hoặc số 7 và bơm búng chốn. Sau khi kiểm tra chắc chắn ống nội khớ quản đó nằm trong khớ quản (nghe phổi cú rỡ rào phế nang đều hai bờn và cú súng điển hỡnh trờn thỏn đồ) thỡ người phụ mờ mới ngừng thủ thuật Sellick.
+ Tiờm thờm thuốc gión cơ tracurium liều 0,3 mg/kg.
- Sau khi lấy thai, truyền tĩnh mạch 5 đơn vị oxytocin pha trong 100 ml dung dịch natriclorua 0,9% để gõy co hồi tử cung và tiờm thờm 0,1 mg fentanyl tĩnh mạch và tiờm propofol liều bằng nửa liều khởi mờ (nếu cần).
- Sau khi mổ xong, tiếp tục cho bệnh nhõn thở mỏy và chuyển ra phũng hồi tỉnh để theo dừi tiếp. Cho bệnh nhõn tập thở qua ống nội khớ quản và rỳt nội khớ quản khi bệnh nhõn cú đầy đủ cỏc tiờu chuẩn để rỳt nội khớ quản.
- Giảm đau sau mổ
+ Tiến hành đỏnh giỏ đau ngay khi bệnh nhõn tỉnh lại, điểm VAS > 4 thỡ bắt đầu điều trị đau bằng phương phỏp chuẩn độ morphin tĩnh mạch (tiờm tĩnh mạch từng liều morphin 2 mg, nhắc lại sau 5 phỳt, đến khi bệnh nhõn hết đau, điểm VAS < 4), sau đú duy trỡ bằng tiờm morphin dưới da, liều 0,1 mg/kg/lần.
+ Bệnh nhõn được chuyển về khoa Sản bệnh lý khi tỉnh hoàn toàn và đủ cỏc điều kiện chuyển bệnh nhõn ra khỏi phũng hồi tỉnh, điểm Aldrete > 8 (Phụ lục 3) [68]. Bệnh nhõn được tiếp tục theo dừi mạch, huyết ỏp, tần số thở và được điều trị đau trong vũng 48 giờ sau mổ.
* Phỏc đồ gõy tờ tuỷ sống
- Chuẩn bị bệnh nhõn: khỏm lại bệnh nhõn trước mổ, giải thớch cho bệnh nhõn yờn tõm về kỹ thuật gõy tờ để bệnh nhõn phối hợp trong quỏ trỡnh gõy tờ và trong mổ. Đồng thời giải thớch cỏc tỏc dụng phụ của GTTS để bệnh nhõn phỏt hiện sớm, bỏo bỏc sỹ để xử trớ kịp thời.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn kớch thước 20 G, truyền tĩnh mạch 5 ml/kg dung dịch ringerlactat trong vũng 15 phỳt trước khi gõy tờ.
- Mắc mỏy theo dừi và theo dừi liờn tục cỏc thụng số: điện tim, mạch, huyết ỏp, bóo hoà oxy mạch nẩy.
- Thở oxy lưu lượng 3 – 4 lớt/phỳt qua mặt nạ.
- Tư thế bệnh nhõn khi gõy tờ : bệnh nhõn cú thể nằm nghiờng trỏi, cong lưng tụm hoặc ngồi khụng thừng chõn và cỳi đầu.
- Xỏc định vị trớ gõy tờ : điểm mốc gõy tờ là đường nối liền hai mào chậu với cột sống, tương ứng với khe liờn đốt sống L4 – L5. Từ đú làm mốc để xỏc định cỏc khe sống khỏc. Gõy tờ ở vị trớ khe liờn đốt L3 – L4.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc ỏo, đi găng như phẫu thuật viờn.
- Sỏt trựng vựng lưng định gõy tờ bằng 2 lần dung dịch betadine và 1 lần cồn trắng 70 độ. Trải khăn vụ khuẩn cú lỗ.
- Chọc kim ở vị trớ L3 – L4 bằng kim Quincke số 27 G, mặt vỏt của kim gõy tờ song song với cột sống của bệnh nhõn. Xỏc định kim đó vào khoang dưới nhện khi thấy dịch nóo tuỷ chảy ra một cỏch dễ dàng thỡ xoay kim 90 độ để mặt vỏt của kim về phớa đầu của bệnh nhõn. Hỳt thử kiểm tra nếu thấy ra dịch nóo tủy dễ dàng và khụng cú mỏu thỡ tiến hành bơm thuốc tờ, tốc độ bơm 1 ml trong 5 giõy. Sau khi bơm hết thuốc tờ hỳt kiểm tra lại, nếu vẫn ra dịch nóo tủy dễ dàng thỡ đảm bảo chắc chắn đó tiờm toàn bộ thuốc tờ vào khoang dưới nhện.
- Gõy tờ tuỷ sống bằng bupivacaine 0,5% phối hợp với 20 àg fentanyl và 100 àg morphin.
Cỏch chuẩn bị morphin :
+ Morphin sulphat (opiphine) ống 1 ml chứa 10 mg morphin pha với 19 ml nước muối sinh lý 0,9% thành 20 ml dung dịch cú 500 àg morphin/ml.
+ Hỳt 0,2 ml dung dịch ở trờn bằng bơm tiờm 1 ml thỡ sẽ được 100 àg morphin.
Liều thuốc tờ bupivacain được tớnh theo chiều cao bệnh nhõn: + Cao < 150 cm : 7 mg.
+ Từ 150 – 160 cm : 8 mg. + Cao trờn 160 cm : 8,5 mg.
- Sau khi gõy tờ xong để bệnh nhõn nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Đỏnh giỏ mức độ ức chế cảm giỏc bằng phương phỏp chõm kim đầu tự, đỏnh giỏ vận động của bệnh nhõn theo phương phỏp của Bromage.
- Theo dừi liờn tục huyết ỏp, mạch, tần số thở, bóo hoà oxy 1 phỳt/lần trong 10 phỳt đầu tiờn, sau đú 2 phỳt/lần trong 20 tiếp theo và 5 phỳt/lần cho đến hết cuộc mổ.
- Giảm đau sau mổ : cỏc bệnh nhõn GTTS sẽ được theo dừi liờn tục trong 48 giờ đầu sau mổ, nếu bệnh nhõn xuất hiện đau trở lại, VAS ≥ 4, sẽ được sử dụng giảm đau bằng phương phỏp chuẩn độ morphin tĩnh mạch sau đú duy trỡ bằng tiờm morphin dưới da liều 0,1 mg/kg/lần.
* Phỏc đồ gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
- Bệnh nhõn được chuẩn bị và truyền dịch như ở nhúm gõy tờ tuỷ sống. - Sau khi xỏc định mốc chọc kim, tiến hành sỏt trựng vựng chọc kim như với gõy tờ tủy sống và trải khăn lỗ vụ trựng.
- Tiến hành gõy tờ tại chỗ chọc kim bằng dung dịch lidocain 1% : gõy tờ da, tổ chức dưới da và dõy chằng vựng sẽ chọc kim Tuohy.
- Vị trớ chọc kim Tuohy ở L3 – L4, theo đường giữa, khi kim đi qua da, tổ chức dưới da, đến vạch 2 cm thỡ dừng lại, rỳt nũng kim Tuohy ra và nắp bơm tiờm cú sức cản thấp vào đốc kim Tuohy, xỏc định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản với bơm tiờm chứa dịch (dựng bơm tiờm nhựa 10 ml sức cản thấp trong bộ gõy tờ mgoài màng cứng, hỳt 3 ml dung dịch NaCl 0,9% và để một búng hơi), một tay đẩy kim Tuohy từng milimet, tay kia bơm liờn tục ộp lờn nũng của bơm tiờm. Khi kim Tuohy qua dõy chằng vàng thường cú cảm giỏc ‘‘sựt’’ và sau đú ỏp lực trong bơm tiờm giảm đột ngột là đó vào trong khoang ngoài màng cứng. Hỳt ngược ra khụng thấy dịch hoặc mỏu chảy ra chứng tỏ kim đó vào đỳng vị trớ.
- Chọc kim GTTS qua kim Tuohy, khi thấy dịch nóo tủy chảy ra dễ dàng, hỳt khụng cú mỏu thỡ tiến hành tiờm thuốc tờ. Liều thuốc tờ bupivacain cũng tớnh theo chiều cao của bệnh nhõn :
+ Cao < 150 cm: 5 mg.
+ Cao từ 150 – 160 cm: 6 mg. + Cao > 160 cm: 6,5 mg.
Tiờm thuốc tờ vào khoang dưới nhện : hỗn hợp bupivacain với 20 àg fentanyl.
- Luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng và để sõu 5 cm trong khoang ngoài màng cứng. Hỳt kiểm tra xem catheter khụng thấy cú mỏu thỡ tiờm liều test : 40 mg lidocain 1% và tiến hành cố định catheter bằng băng dớnh vụ trựng. Sau khi tiờm liều test 3 phỳt thỡ tiờm thờm 60 mg lidocain 1%.
- Cho thai phụ nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Tiến hành đỏnh giỏ mức độ ức chế cảm giỏc 1 phỳt/lần bằng kim đầu tự. Nếu mức độ ức chế cảm giỏc chưa tới D5 trong vũng 5 phỳt sau gõy tờ thỡ tiờm thờm từng liều 100 mg lidocain 1% qua catheter NMC cỏch nhau 5 phỳt đến khi đạt mức phong bế cảm giỏc đau đến D4.
- Sau khi lấy thai sử dụng oxytocin như nhúm gõy tờ tủy sống.
- Theo dừi liờn tục cỏc chỉ số sinh tồn như : mạch, huyết ỏp, tần số thở, bóo hũa oxy mao mạch.
- Giảm đau sau mổ :
+ Cỏc bệnh nhõn ở nhúm GTTS – NMC phối hợp sẽ được giảm đau sau mổ bằng phương phỏp truyền liờn tục thuốc tờ qua catheter NMC trong vũng 24 giờ đầu sau mổ. Thời điểm bắt đầu giảm đau bằng truyền thuốc tờ qua catheter NMC là khi bệnh nhõn đau, điểm VAS > 4.
+ Khi bệnh nhõn bắt đầu đau, VAS ≥ 4 thỡ bắt đầu điều trị đau bằng tiờm liều khởi đầu 8 – 10 ml dung dịch thuốc tờ bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl nồng độ 1 àg/ml qua catheter NMC. Sau đú truyền liờn tục dung dịch thuốc tờ với nồng độ như trờn bằng bơm tiờm điện qua catheter NMC tốc độ 4-8 ml/giờ, điều chỉnh theo VAS của bệnh nhõn.
+ 24 giờ tiếp theo khụng sử dụng catheter NMC nữa vỡ phải để bệnh nhõn ngồi dậy đi lại và thời gian này sẽ giảm đau bằng phương phỏp chuẩn độ morphin tĩnh mạch phối hợp với tiờm morphin dưới da, liều 0,1 mg/kg/lần (giống như ở nhúm 1 và nhúm 2).
2.2.4.4. Theo dừi