III. Ưu khuyết điểm và ứng dụng thực tế của siêu âm Doppler [17]
Chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh: [18]
Nhưđã biết, phẫu thuật không được chứng minh có lợi trong phòng ngừa đột quỵ tái phát
ở các bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong, trong khi hẹp nặng chưa tắc lại có chỉđịnh phẫu thuật. Do đó việc phân biệt đủ tin cậy giữa tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc vẫn còn dòng chảy nào đó là rất quan trọng.
Các báo cáo trước đây cho thấy cả MRA và siêu âm duplex có nhiều khó khăn trong phân biệt hẹp rất nặng và tắc hoàn toàn, với nhiều trường hợp dương giả và âm giả. Kết hợp kỹ
thuật TOF 2D và 3D có vẻ cải thiện hiệu quả của MRA nhưng không được thực hiện thường quy. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy rằng có thể cải thiện việc nhận diện tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc với MRA và siêu âm duplex. Một nghiên cứu thấy rằng CTA có độ nhạy và độđặc hiệu 100% trong phân biệt tắc hoàn toàn và hẹp gần tắc động mạch cảnh. [2]
Tuy nhiên, hiện nay trong thực hành việc phối hợp của MRA và siêu âm duplex có thểđủ để xác định các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của El-Saden và cộng sự[3] ở 274 bệnh nhân với 37 ca tắc hoàn toàn và 21 ca hẹp gần tắc trên CTA. Siêu âm xác định được tất cả các ca tắc hoàn toàn, nhưng trong số
21 ca hẹp gần tắc thì siêu âm đã kết luận nhầm 3 ca (14%) là tắc hẳn, và 1 trong 3 ca đó là bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc. MRA xác định đúng 34 trong 37 ca hẹp gần tắc (92%) và tất cả các ca tắc hoàn toàn. Tác giả kết luận rằng không cần khảo sát thêm nếu siêu âm nghi tắc hoàn toàn và sau đó được MRA xác nhận. [18]
Kết luận
Khảo sát hệ mạch máu thần kinh là phần không thể thiếu trong đánh giá và điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thoáng thiếu máu não. Một trong những sang thương mạch máu quan trọng nhất là xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ, vì hẹp mức độ nặng ở bên có triệu chứng là một chỉđịnh phẫu thuật đã được chứng minh mang lại lợi ích cho người bệnh. Ngược lại nếu hẹp nhẹ, lợi ích phẫu thuật thấp hơn hoặc không có, hoặc nếu tắc hẳn thì không có chỉđịnh phẫu thuật. Để phát hiện hẹp động mạch cảnh,
đánh giá độ hẹp, và phân biệt hẹp nặng với tắc hoàn toàn thì kỹ thuật đáng tin cậy nhất hiện nay và được coi là tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cản quang qua catheter, tuy
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
nhiên nó lại là một kỹ thuật xâm lấn. Các kỹ thuật không xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu
đã được phát triển hướng tới mục tiêu thay thế chụp mạch máu cản quang, với độ chính xác ngày càng được cải thiện. Trong số này, CTA đã được cho thấy có độ nhạy và độđặc hiệu cao nhất, với một số nghiên cứu ghi nhận đạt gần 100%, so sánh với DSA. Tuy nhiên kỹ thuật này phải dùng thuốc cản quang iode, nên vẫn tiềm ẩn nguy cơ dù nhỏ. MRA đặc biệt là MRA có thuốc cũng đạt được độ chính xác khá cao, với lợi thế không xâm lấn, ít nguy cơ cho bệnh nhân. Siêu âm Doppler có ưu thế về tính không xâm lấn, rẻ
tiền, phổ biến, có thể lặp đi lặp lại, cung cấp nhiều thông tin từ giải phẫu đến dòng chảy theo thời gian thực, cũng có các thông số về độ chính xác khá cao, tuy nhiên còn phụ
thuộc vào kỹ năng của người thực hiện và chất lượng máy móc. Với những đặc tính như
vậy, nhiều tác giảđã đề xuất, và nhiều nơi đã áp dụng thực tế, một quy trình lựa chọn các kỹ thuật khảo sát cho từng cá thể bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não. Cụ thể như khởi
đầu khảo sát sàng lọc là siêu âm duplex động mạch cảnh, nếu có hẹp đáng kể sẽ khảo sát tiếp MRA, có thể thêm Doppler xuyên sọ, nếu các kết quả phù hợp nhau sẽ có thể quyết
định phẫu thuật hay không phẫu thuật mà không cần khảo sát thêm. Trường hợp không làm được MRA sẽ thay thế bằng CTA; trường hợp kết quả không phù hợp nhau có thể làm CTA hoặc tốt hơn là chuyển thẳng lên tiêu chuẩn vàng là DSA.
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Carella A, D’Aprile P, Tarantino A; MR ANGIOGRAPHY In: Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006 pp111-116
2. Chen CJ, Lee TH, Hsu HL, et al. Multi-Slice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke 2004; 35:83.
3. El-Saden, SM, Grant, EG, Hathout, GM, et al. Imaging of the internal carotid artery: the dilemma of total versus near total occlusion. Radiology 2001; 221:30 4. Evans, D.H. (Leicester). Physical and Technical Principles Handbook of
neurovascular ultrasound. Baumgartner R.W., Karger 2006; pp1-18 5. Florio F, Nardella M, Balzano S, Strizzi V, Scarabino T., Conventional
Angiography. Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006; pp 117-128
6. Impagliatelli M., Pacilli M., Nemore F., Lorusso S., Maiorano M., Scarabino T. ULTRASOUND In: Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg 2006 pp. 93-100
7. Koelemay, MJ, Nederkoorn, PJ, Reitsma, JB, Majoie, CB. Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease. Stroke 2004; 35:2306)
8. Schäberle W., Extracranial Arteries Supplying the Brain. In:Ultrasonography in Vascular Diagnosis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005; Pp.207-252
9. Schäberle W., Fundamental principles. In:Ultrasonography in Vascular Diagnosis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005; pp. 1-28
10.Sheikh S., Gonzalez R.G., Michael H. LevGonzalez M.H., Stroke CT angiography, In: Acute ischemic stroke: Imaging and intervention. Golzalez R.G., Hirsch J.A., Koroshetz W.J. ,LevGonzalez M.H., Schaefer P. (Eds.), Springer, 2006; PP 57-86
11.Silverman I.E., Rymer M.M.; An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic Stroke; Clinical Publishing, an imprint of Atlas Medical Publishing Ltd, Oxford, 2009.
12.Sitzer, M. (Frankfurt am Main) Atherosclerotic Carotid Stenosis and Occlusion. Handbook of neurovascular ultrasound. Baumgartner R.W., Karger 2006; pp 34- 56
13.Srinivasan A., Goyal M., Digital substraction angiography in carotid stenosis. In: Imaging of Carotid Artery Stenosis, SpringerWien NewYork, Bernhard Schaller ed., 2007, pp. 41-48
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
14.Tegeler C.H., Ratanakorn D., Carotid and vertebral duplex scanning in secondary stroke prevention and stenting. In: Cerebrovascular Ultrasound in Stroke Prevention and Treatment; Alexandrov A.V.; Blackwell Publishing 2004; pp161- 169
15.Vu D, Gonzalez R.G.,Schaefer P.W.. Conventional MRI and MR Angiography of Stroke. In: Acute ischemic stroke: Imaging and intervention. Golzalez R.G., Hirsch J.A., Koroshetz W.J. ,LevGonzalez M.H., Schaefer P. (Eds.), Springer, 2006;PP 115-138
16.Wardlaw, JM, Chappell, FM, Best, JJ, et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503
17.Warlow C., van Gijn J., Dennis M. et al, What caused this transient or persisting ischemic event? In: Stroke – Practical Management, Blackwell Publishing, 3rd edition, pp. 259-352.
18.Wilterdink J.L, Furie K.L., Kistler J.P., et al. Evaluation of carotid artery stenosis; Uptodate, 2009. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-carotid-artery- stenosis