II. Siêu âm Doppler động mạch cảnh
2. Chất lượng đánh giá độ hẹp động mạch cảnh [8], [12], [14]
Chụp động mạch cản quang là chuẩn so sánh cho tất cả các phương pháp không xâm lấn. Trong khi đã có nhiều phương pháp đánh giá độ hẹp trên chụp mạch máu được đề xuất,
Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn của Liên Hội đồng các Hiệp hội Mạch máu đã khuyến cáo rằng nên đánh giá giảm đường kính theo tỉ lệ phần trăm so với
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
phần xa động mạch cảnh trong nơi không có tổn thương. Các đại lượng Doppler đã được khảo sát tương quan với hẹp trên chụp mạch máu gồm vận tốc đỉnh tâm thu (PSV- peak systolic velocity), và vận tốc cuối tâm trương (EDV – end-diastolic velocity), cũng như tỉ
số PSV ĐMC trong và ĐMC chung.
Ban đầu, người ta dùng PSV và sự phân bố vận tốc dòng chảy thể hiện trong phổ Doppler
để xác định độ hẹp động mạch cảnh trong. Một bộ tiêu chuẩn đã được đại học Washington đưa ra, bộ tiêu chuẩn này sau đó đã được điều chỉnh đưa thêm tiêu chuẩn vận tốc cuối tâm trương vào. Theo bộ tiêu chuẩn này, độ hẹp được phân thành hẹp nhẹ (1- 15%), trung bình (16-49%), nặng (50-99%), và tắc hoàn toàn. Các tiêu chuẩn này tồn tại cho đến khi kết quả các nghiên cứu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), và ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) được công bố. Hai nghiên cứu này, cộng với nghiên cứu ECST của châu Âu, đều dùng tiêu chuẩn đường kính để xác định độ hẹp. Nghiên cứu NASCET đã chứng tỏ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) mang lại lợi ích sớm và có ý nghĩa ở các bệnh nhân hẹp có triệu chứng động mạch cảnh cùng bên ≥ 70% và một lợi ích khi theo dõi lâu dài ở các bệnh nhân có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh trong từ 50-69%. Với hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, nghiên cứu ACAS kết luận rằng các bệnh nhân có độ hẹp ≥ 60% cũng có thể hưởng lợi nhờ CEA. Các tiêu chuẩn đánh giá hẹp trong hai nghiên cứu này không tương ứng với các phân loại trước đây của Đại Học Washington. Dùng đường cong ROC (receiver operator characteristics) để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương (PPV) và âm (NPV) cho các tiêu chuẩn mới để tìm độ hẹp có ý nghĩa cho xử
trí lâm sàng, Faught và cộng sự kết luận rằng kết hợp tiêu chuẩn PSV >130 cm/giây và EDV >100 cm/giây cho biết độ hẹp từ 70-99%. Moneta và cộng sự dùng phương pháp tương tự kết luận rằng tỉ lệ PSV của ICA so với CCA >4,0 cho độ chính xác tối ưu chẩn
đoán hẹp 70-99%. Tuy vậy Carpenter và cộng sự lại đề xuất một bộ tiêu chuẩn khác cho cùng mức độ hẹp 70-99% có độ chính xác cao hơn, gồm phối hợp PSV >210 cm/giây, EDV >70 cm/giây, ICA PSV/CCA PSV >3.0 và ICA EDV/CCA EDV >3.3. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các tiêu chuẩn Doppler bị ảnh hưởng bởi thiết bị sử dụng, cơ sở
thực hiện, và người thực hiện.
Năm 2002, các chuyên gia từ các chuyên ngành y khoa khác nhau đã đạt được một đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh. Tuy nhiên đây chỉ là tiêu chuẩn mang tính hướng dẫn, và mỗi cơ sở cần khảo sát để kiểm định lại giá trịđểđiều chỉnh cho phù hợp trước khi áp dụng.
Bảng 4.1 Tiêu chuẩn siêu âm Doppler phân độ hẹp động mạch cảnh trong (Theo Jacobs và cộng sự 1985; Bluth và cộng sự 1988; Zwiebel và cộng sự 1997; Neale và cộng sự
1994; Faught và cộng sự 1994; Moneta và cộng sự 1995; AbuRahma và cộng sự 1998) [8]
Giảm đường kính tại chỗ (ECST) % Giảm diện tích thiết diện tại chỗ (ECST) % Giảm đường kính so với đoạn xa (NASCET) % Vận tốc đỉnh tâm thu (cm/giây) Vận tốc cuối tâm trương (cm/giây) Tỉ số vận tốc ICA/CCA Doppler phổ và màu
0 – 49 0 – 74 0 – 15 <110 <40 <1 Dòng máu bình thường đến rối
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
50 – 59 75 – 82 16 – 32 110 – 139 40 – 50 1,0 – 1,8 Phổ trải rộng, tăng lấp đầy cửa sổ phổ phổ
60 – 69 83 – 90 33 – 49 140 – 199 >50 1,8 – 2,5 Xoáy, tách dòng sau hẹp, dòng phụt phụt
70 – 79 91 – 95 50 – 65 200 – 250 >70 2,5 – 3,8
80 – 95 96 – 99 66 – 99 >250 >100 >3,8 Xoáy nặng, giảm vận tốc sau
hẹp, dòng eddy
Gần tắc 250 – 500 Thay đổi
Các thông sốđánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong nêu trên có độ chính xác 83 – 97% so với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch cản quang qua catheter. (Bảng 4.2)
Siêu âm Doppler dòng màu có thể giúp cải thiện hiệu quả đánh giá hẹp, nhưng không
được chứng minh có thể cải thiện độ chính xác. [18]
Một nghiên cứu phân tích gộp đăng năm 2006 kết luận rằng siêu âm duplex động mạch cảnh chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong 70 – 99% so với chụp động mạch cản quang qua catheter có độ nhạy và độđặc hiệu lần lượt là 89% (95%CI 85-92%) và 84% (95% CI 77-89%). Một khảo sát tổng quan hệ thống trước đó kết luận rằng độ nhạy và độđặc hiệu của siêu âm duplex động mạch cảnh so với DSA trong chẩn đoán tắc hoàn toàn động mạch cảnh là 96 và 100%. [18]
Bảng 4.2 Độ chính xác của siêu âm duplex màu trong xác định và phân loại hẹp động mạch cảnh trong có ý nghĩa huyết động trong các nghiên cứu lấy tiêu chuẩn vàng là chụp
động mạch catheter [8]
Tác giả/năm Độ chính xác của SA duplex so với chụp động mạch (%)
Hallam và cs 1989 (hẹp >50%) 91 Polak và cs 1992 (hẹp >50%, V tthu >125 cm/giây) 83 Moneta và cs 1993 (hẹp >70%, tỉ số V tthu ICA/CCA >4) 88 Faught và cs 1994 (hẹp >70%, Vcuối ttrương >130 cm/giây) 93 Neale và cs 1994 (hẹp >70%, Vcuối ttrương >110 cm/giây) 93 Moneta và cs 1995 (hẹp >70%, Vtthu >250 cm/giây, và Vcuối ttrương >70 cm/giây) 90
Rankle và cs 1999 (hẹp >70%, Vtbình ICAtt/ICA) 97 Grant và cs 2000 (hẹp >70%, Vtthu >225 cm/giây) 90