II. Siêu âm Doppler động mạch cảnh
1. Chỉ định khảo sát
Bệnh nhân có triệu chứng [12]
Nhưđã trình bày, các nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu đã xác nhận hiệu quả của CEA làm giảm nguy cơđột quỵ tái phát trong hẹp động mạch cảnh có triệu chứng. NASCET khẳng
định CEA giảm được 65% nguy cơ tương đối so với điều trị nội khoa tối ưu, ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong từ 70-99% đã có TIA hoặc đột quỵ không trầm trọng. Tương tự người hẹp 50-69% sẽ giảm 29% nguy cơ tương đối sau 5 năm. Do vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng thần kinh của bán cầu nên được khảo sát động mạch cảnh, ngay cả
khi không có âm thổi động mạch cảnh vì NASCET đã cho thấy hơn 1/3 số bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh không có âm thổi. Khảo sát ở người không triệu chứng với tổn thương bán cầu trên CT hoặc MRI cũng là một chỉđịnh để loại trừ bệnh động mạch cảnh. Các bệnh nhân có triệu chứng không định vị như xây xẩm hoặc nhẹđầu không thể được xem như có căn nguyên từ hẹp động mạch cảnh. Các triệu chứng khác như rối loạn chức năng thần kinh sọ (vd. Rối loạn ngôn ngữ, nhìn đôi, hoặc mờ mắt) và cơn ngã quỵ (drop attacks) nhiều khả năng có nguồn gốc từ hệđốt sống thân nền hơn.
Bệnh nhân không triệu chứng có âm thổi động mạch cảnh [12]
Nghiên cứu ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) ghi nhận 53% giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ cùng bên và bất kỳđột quỵ hoặc tử vong chu phẫu nào ở
thời điểm 5 năm khi so CEA với điều trị nội khoa với hẹp ĐMC ≥ 60% không triệu chứng. Các bàn cãi vẫn còn xoay quanh việc làm thế nào chọn được các đối tượng phù hợp nhất để sàng lọc vì nếu đưa tất cả người không triệu chứng đi khảo sát hình ảnh thì tính hiệu quả trên chi phí không đạt. Hầu hết bác sĩ thực hiện một phương pháp chọn lọc nào đó, tuy nhiên rõ ràng cần có những nghiên cứu thêm để làm rõ vấn đề này.
Chuyên đề 2: Cập nhật các kỹ thuật khảo sát bệnh lý động mạch não - 2011
Tiêu chuẩn chọn lọc phổ biến nhất là có âm thổi động mạch cảnh. Tỉ lệ có âm thổi động mạch cảnh được kỳ vọng đạt tới 8,2% bệnh nhân ≥ 75 tuổi, âm thổi này được ghi nhận kết hợp với tăng nguy cơđột quỵ gấp 3 lần trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên cộng đồng. Một phần ba số bệnh nhân có âm thổi động mạch cảnh không triệu chứng có hẹp động mạch cảnh ≥50% khi khảo sát bằng DUS. Cần nhớ rằng 21% người có âm thổi sẽ tiến triển thành hẹp 50-79%, và 27% các bệnh nhân hẹp 50-79% sẽ tiến triển thành hẹp
≥ 80% sau 7 năm. Rõ ràng sự hiện diện của âm thổi động mạch cảnh đòi hỏi phải khảo sát duplex động mạch cảnh để sàng lọc hẹp động mạch cảnh và bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện bệnh tiến triển nếu mức độ hẹp chưa đủ nặng để can thiệp tái thông.
Bệnh nhân không triệu chứng không có âm thổi động mạch cảnh [12]
Hẹp động mạch cảnh đáng kể có thể tồn tại mà không có âm thổi ở cổ. Vì lý do này, người ta khuyến cáo khảo sát siêu âm dupplex dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh mạch vành, bệnh tắc nghẽn động mạch ngoại biên.
Hẹp đáng kể động mạch cảnh hiện diện ở 17,5% bệnh nhân ≥ 50 tuổi có bệnh mạch vành, nghiện thuốc lá, và bệnh động mạch ngoại biên. Đi cách hồi và giảm chỉ số mắt cá chân-cánh tay đều được ghi nhận có ý nghĩa tiên đoán hẹp động mạch cảnh.
Trong một nghiên cứu đánh giá tiền cứu 1087 bệnh nhân được thực hiện bắc cầu động mạch vành, 17% có hẹp động mạch cảnh ≥ 50% và 5% có hẹp ≥ 80%. Tuổi >60, tăng huyết áp, đái tháo đường, và hút thuốc lá làm tăng nguy cơ hẹp đáng kể động mạch cảnh
ở những bệnh nhân được làm phẫu thuật tim. Từ những dữ kiện này, có thể khuyến cáo chọn lựa bệnh nhân làm duplex dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ.
Theo dõi sau tái thông động mạch cảnh [12]
Do tái hẹp sau phẫu thuật và sau nong stent động mạch cảnh là một hiện tượng khá phổ
biến, cần có phương tiện theo dõi phát hiện kịp thời. Với đặc tính không xâm lấn và chi phí thấp, siêu âm Duplex là một kỹ thuật phù hợp nhất, và thực tếđược chỉđịnh phổ biến, dù vẫn chưa đủ thông tin về tính hiệu quả trên chi phí của nó.
Việc theo dõi động mạch cảnh bên đối diện với bên can thiệp tái thông cũng rất quan trọng do các quan sát cho thấy có một số lượng đáng kể động mạch cảnh đối bên tiến triển thành hẹp nặng sau đó. Dữ liệu ủng hộ cho chỉ định này sẽ sớm được hoàn tất và công bố. Tần suất theo dõi chưa được xác định, nhưng sơ bộ có thể theo dõi một lần mỗi năm cho hẹp <50% và hai lần mỗi năm cho hẹp ≥ 50%.