- Họ và tên: Lê Văn Sinh Sinh năm : 1965.
3.3.2. Bệnh nhân nữ:
- Họ và tên: Huỳnh Thị Thi. - Sinh năm: 1978.
- Nghề nghiệp: Nội trợ.
- Nguyên nhân đến khám: Mệt mỏi, lo lắng cho bản thân, mất ngủ. - Quan sát thực thể:
+ Mất ngủ vào cuối giấc. + Giảm cân nghiêm trọng.
+ Ăn uống khơng ngon miệng, khơng muốn ăn. + Khơng muốn tham gia vào bất cứ hoạt động nào.
+ Mệt mỏi, lo lắng cho bệnh tình của mình. - Quan sát sức khỏe tinh thần:
+ Khí sắc trầm buồn, nét mặt ủ rũ.
+ Giao tiếp bằng ngơn ngữ khĩ khăn, khơng muốn giao tiếp với tất cả mọi người. Giao tiếp bằng mắt kém.
+ Dịng tư duy hoạt động tốt.
- Tiến triển của bệnh: Từ lúc sinh ra đến năm 30 tuổi, cơ thể, sức khỏe tinh thần của bệnh nhân phát triển bình thường, từ cuối tuổi 30 đến năm 31 tuổi bệnh nhân phát bệnh nhập viện đa khoa với nhiều khám nghiệm thực thể nhưng khơng tìm ra nguyên nhân gây bệnh, ngày 22/ 2 bệnh nhân nhập viện với chẩn đốn trầm cảm nặng ( F 32.2 ).
- Tiền sử:
+ Bản thân: Bệnh nhân phát triển thực thể và tinh thần bình thường trước năm 30 tuổi, và khơng cĩ các rối loạn thực thể khác, phát bệnh từ cuối năm 30 đầu 31 tuổi, với các triệu chứng ăn khơng ngon miệng, mệt mỏi kéo dài, mất ngủ, giảm hứng thú hoạt động hay khơng tham gia vào bất cứ hoạt động nào cả.
+ Gia đình: Gia đình bệnh nhân cĩ bố là một bệnh nhân tâm thần phân liệt thể nhẹ nhưng đã được chữa khỏi, anh chị em khơng cĩ ai biểu hiện bệnh giống bố, chỉ một mình bệnh nhân cĩ biểu hiện mệt mỏi kéo dài dù được điều trị nhiều nơi ( Bệnh viện đa khoa Quãng Ngãi và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng ) mà chưa chẩn đốn được bệnh, ngồi ra khơng cĩ ai cĩ biểu hiện rối loạn tâm thần và các rối loạn khác.
- Khám và đánh giá một số rối loạn tâm thần khác:
+ Bề ngồi: Ăn mặc sạch sẽ, gọn gàn ( Cĩ người nhà chăm sĩc ), bản thân bệnh nhân khơng thể tự chăm sĩc cho mình ( Cả uống thuốc và vệ sinh cá nhân của mình).
+ Bệnh nhân giao tiếp bằng ngơn ngữ kém, giao tiếp bằng mắt kém.
+Ý thức: Khả năng định hướng khơng gian, thời gian tốt ( Khi được bác sĩ hỏi ngày, tháng, năm và đang điều trị tại bệnh viện nào, ở đâu… thì bệnh nhân trả lời chính xác).
+ Tri giác: Khơng tri giác được các biểu hiện cụ thể của bệnh mình mắc phải, chỉ nĩi đau khắp mình thơi. Khơng cĩ ảo tưởng, ảo giác.
+ Tư duy: Tư duy lơgích tốt, lời nĩi khi phát âm chậm chạp, khĩ nĩi thành lời nội dung cần nĩi.
+ Cảm xúc: Khí sắc buồn, trầm mà khơng phù hợp với hồn cảnh thực tại. Mức độ thay đổi cảm xúc chậm ( Bệnh nhân khĩ chuyển từ dịng cảm xúc này sang dịng cảm xúc khác )
+ Hoạt động: Cả hoạt động cĩ ý chí và bản năng đều khơng thực hiện được mà cần phải cĩ người khác giúp đỡ.
+ Chú ý: Mức độ tập trung chú ý kém ( Mắt nhìn xa xăm, vơ cảm với tất cả mọi vấn đề xung quanh ).
+ Trí nhớ: Hoạt động tốt.
- Các trắc nghiệm được dùng: Test Beck thu gọn với tổng số điểm trên 15 điểm ( Trầm cảm nặng ), test hồn thành câu chuyện
- Chẩn đốn: F 32.2.
→ Qua quá trình quan sát hai bệnh nhân thuộc hai giới khác nhau, hai nghề nghiệp khác nhau, hai độ tuổi khác nhau ở trên, ta thấy cùng một mức độ trầm cảm nặng như nhau cùng F32.2 như nhau, nhưng những biểu hiện của họ theo như quan sát được là hồn tồn khác nhau, chỉ cĩ một số biểu hiện là giống nhau, cịn cĩ một số biểu hiện cĩ ở người này nhưng khơng cĩ ở người kia và ngược lại, ở họ cĩ những biểu hiện nổi trội khác nhau như bệnh nhân nam mức độ biểu hiện của mất ngủ, khơng muốn giao tiếp chiếm ưu thế, cịn bệnh
nhân nữ thì biểu hiện mệt mỏi kéo dài, lo lắng cho bệnh tình của mình chiếm ứu thế vượt trội. Từ những số liệu quan sát thực tế trên, đối với NTL cần cĩ cách nhìn nhận, đánh giá các triệu chứng biểu hiện trên bệnh nhân một cách chính xác, cần xác định đâu là biểu hiện chính gây nên bệnh cho từng bệnh nhân khác nhau, cĩ như thế quá trình trị liệu mới mang lại kết quả tốt. Cần kết hợp phương pháp này với các phương pháp nghiên cứu khác như thế hiệu quả thu được sẽ cao hơn rất nhiều.