BHYT TN là một loại hình bảo hiểm do vậy một nguyên tắc hoạt động không thể thiếu là “số đông bù số ít” chính vì vậy mà việc mở rộng đối tượng tham gia của BHYT TN ở nước ta gây ra những khó khăn nhất định cho quá trình triển khai, mở rộng BHYT TN ở nước ta hiện nay.
Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu càu mua thẻ BHYT, BHYT Việt Nam trong vài năm gần đây nhất là sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT được kết luận là đang di ngược quy luật số đông bù số ít, tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà ở BHYT là rủi ro ốm đau bệnh tật. Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không hoạt động, không thể phát huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước tài trợ, Vì ngân sách nhà nước không phải là vô hạn.
Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chi phí KCB khá lớn khá phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu phát hành thẻ BHYT nhân dân.
Hơn nữa việc kê khai không đúng và những hạn chế trong kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN. Nhóm hội viên đoàn thể và thân nhân người lao động tham gia BHYT khá đông ở các địa phương, mặc dù đã có những quy định về điều kiện thực hiện, song phải nói là nhiều tổ chức hội, đoàn thể, cơ quan, đơn vị và người lao động đã kê khai danh sách mua thẻ BHYT không đúng thiếu trung thực. Tình trạng phổ biến nhất hiện nay là hợp thức hóa các thủ tục nhằm đáp ứng các điều kiện quy định, đưa người đã có bệnh ngoài phạm vi hướng dẫn vào danh sách ma BHYT và vấn đề ở đây là cơ quan BHXH không có khả năng và không thể kiểm soát việc kê khai của các cơ quan đơn vị tổ chức, thường phải tin và chấp nhận thực hiện trên danh sách do các cơ quan đơn vị tổ chức lập.
Một thực tế nữa là trong triển khai BHYT TN nhân dân đã buông lỏng công tác thẩm định và kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN, từ đó cũng tạo điều kiện cho một số người dân chỉ khi ốm đau mới tìm mua thẻ BHYT. Việc thực hiện điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân, hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu phải thực hiện BHYT TN cho các em bị xơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành “quỹ đa chức năng” không đơn thuần chi trả khi người tham gí BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa.
Một điểm nữa đó là điều kiện triển khai BHYT TN theo hộ gia đình và thân nhân người lao động còn sơ hở: Đối với hộ gia đình yêu cầu phải 100% thành viên tham gia BHYT TN và phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã phường đăng ký tham gia. Trên thực tế triển khai, số hộ đăng ký tham gia đạt hoặc vượt tỷ lệ quy định (trên100%), nhưng khi thu tiền lại chỉ có một số hộ gia đình nộp tiền, tính theo tỷ lệ chỉ đạt vài % số hộ. Tuy nhiên theo quy định thì cơ quan BHXH vẫn phải thu tiền, phát hành thẻ BHYT cho các hộ gia đình. Hoặc thực hiện BHYT TN cho thân nhân người lao động tham gia, như vậy trong một đơn vị, nếu chỉ một người lao động mua thẻ cho thân nhân của mình thì vẫn hợp lệ.
Để hoàn thành được mục tiêu là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 thì công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng nhưng trong giai đoạn hiện nay thì nguyên tắc cộng đồng trong mô hình BHYT TN Việt Nam là chưa đạt được.
- Mức đóng và khung mức đóng.
Trong khi người tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng góp của người tham gia BHYT bắt buộc . Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tơi BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN cũng đang là một vấn đề rất khó giải quyết.
Quyền lợi của người tham gia BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cung tăng cao và không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ. Với việc bổ sung danh mục dịch vụ kĩ thuật cao, danh mục thuốc, danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán vật tư y tế tiêu hao,
thanh toán chi phí khi người có thẻ BHYT KCB tại nước ngoài hay tại các cơ sở KCB tư nhân không có hợp đồng với cơ quan BHXH, chi phí sang lọc xét nghiệm HIV và việc người bệnh không phải thực hiện chế độ cùng chi trả. Trước tình hình quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYT TN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy định, song vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYT TN.
Việc quy định tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng được hưởng quyền lợi KCB BHYT ngoài phạm vi rủi ro ốm đâu: điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bệnh bẩm sinh, điều trị khi bị tai nạn giao thông càng làm tăng nguy cơ “vỡ quỹ”. Giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cao là những yếu tố cơ bản cấu thành tổng chi phí KCB và đây là các yếu tố biến động nhiều nhất và khó kiểm soát nhất ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Vì vậy, khung mức đóng như hiện nay là không phù hợp với những quyền lợi của người tham gia BHYT TN được hưởng.
-Phương thức thanh toán, chi trả chi phí KCB
Sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP của chính phủ ngày 16/5/2005 về ban hành điều lệ BHYT và thông tư hướng dẫn của liên bộ, có thể nói công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các bệnh viện hầu như không còn nữa và đây là một trong những nguyên nhan đưa chi phí KCB tăng cao.
Một là điều lệ BHYT ban hành kèm theo nghị định số 63/NĐ-CP ra ngày 16/5/2005 của chính phủ đã bỏ cơ chế cùng chi trả, bỏ trần thanh toán với khu vực nội trú, làm mất đi sự giám sát quan trọng của người bệnh, với tư cách là thành viên của quỹ BHYT. Khi được yêu cầu nộp 20% chi phí KCB người bệnh sẽ quan tâm đến những gì mà bệnh cung cấp, họ sẽ yêu cầu xóa những gì không được cung cấp khỏi phiếu thanh toán, nếu kỹ hơn họ còn quan tâm đến giá cả thuốc nếu thấy không hợp lý. Từ việc nộp 20% chi phí KCB, người bệnh BHYT đã gián tiếp kiểm tra 80% chi phí còn lại mà quỹ BHYT phải thanh toán với bệnh viện. Ngược lại, nếu không phải nộp 20% chi phí KCB, thì hiện tượng người bệnh BHYT đòi hỏi bệnh viện cung cấp các dịch vụ kĩ thuật, chiếu chụp, xét nghiệm tràn lan, không cần thiết cũng khá phổ biến, việc phải nộp 20% chi phí đã hạn chế phần nào những nhu cầu không cần thiết, như vậy quỹ quỹ BHYT được bảo toàn tốt hơn.
Hai là phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, một vấn đề vô cùng quan trọng trong công tác kiểm soát chi phí KCB và là giải pháp nhằm chống lạm dụng quỹ BHYT. Theo kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà các cơ sở KCB và người tham gia BHYT đều rất
thích, bởi họ đáp ứng được đầy đủ yêu cần điều trị theo mong muốn của cả hai phía. Tuy nhiên, phương thức này không thể tồn tại bởi vì chi phí KCB không ngừng leo thang, không có giới hạn và không có quỹ bảo hiểm, quỹ tài chính nào có thể chịu nổi. Điều đó cho thấy, việc thực hiện BHYT hiện nay đang áp dụng PTTT này cũng là nguyên nhân đẩy chi phí KCB tăng cao. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, điều này có nghĩa là không có sự kiểm soát từ bất kỳ cá nhân hay tổ chức đối với sự chỉ định của thầy thuốc.
- Công tác giám định y tế.
Trong bối cảnh ngành Y tế đang thực hiện công tác xã hội hóa y tế, thì công việc xác định quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT. Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kĩ thuật lại không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT TN được quy định bởi nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp những khó khăn riêng.
Đó là vấn đề về nhân lực các giám định viên y tế. Tại các bệnh viện cơ sở KCB
có ký hợp đồng với cơ quan BHXH ở các tỉnh, thành phố đặc biệt ở các trung tâm như Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh…do số lượng người tham gia tăng, nhất là nhu cầu KCB của người dân có tham gia BHYT TN tăng đột biến do vậy gây khó khăn trong giả quyết cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Nhất là trong quy trình chi trả trực tiếp với hồ sơ tiếp nhận và hồ sơ phải trả trong một ngày thì bộ phận chi trả trực tiếp phải chịu một áp lực khá lớn.
Một vấn đề nữa nổi lên là số lượng giám định viên ít, số có thâm niên thấp dưới một năm chiếm tỷ lệ cao (ở thành phố Hồ Chí Minh có khoảng 80 người, nhưng 50% có thâm niên làm việc dưới một năm, tính bình quân 01 giám định viên phụ trách hai cơ sở KCB). Nếu thực hiện quy trình có giám định viên thường trực sẽ rất khó khăn về mặt nhân sự, trong khi đó hiện giám định viên rất hạn chế. Còn nếu thực hiện quy trình không có giám định viên thường trực việc giám định sẽ lỏng lẻo, gây khó khăn trong việc giải quyết quyền lợi cho người bệnh có tham gia BHYT TN hơn nữa làm cho cơ sở thanh toán chi phí KCB là không chắc chắn.
Tóm lại công việc chủ yếu của giám định viên là bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng thông qua việc kiểm soát chi phí tại các bệnh viện.