- Quyền lợi được hưởng:
2.3.3Quản lí chi quỹ BHYT TN.
Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu đảm bảo chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc chi, quản lí và quyết toán quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. 90% số thu bảo hiểm y tế để lại cho BHYT tỉnh quản lý, 10% còn lại chuyển cho BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi quản lí.Ngoài ra BHXH Việt Nam có trách nhiệm thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ từ số tiền tạm thời nhàn rỗi. Hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ đảm bảo an toàn, hiệu quả và thu hồi được khi cần thiết.
Hiện nay việc coi chính sách xã hội được ngân sách nhà nước bảo trợ đã gây ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nước ta trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT. quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân là có số bội chi cao nhất, mà hình thức BHYT cho người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp nhất, quy mô tham gia không phải là số nhiều so với quy mô tiềm năng, do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”. Mặt khác qua khảo sát tình hình khám chữa bệnh BHYT trong một số tỉnh, vấn đề lạm dụng quỹ xảy ra ở cả phía các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Hầu hết các trung tâm y tế ở các tuyến không quản lý nổi người bệnh đến đến khám ầ ạt ở các cơ sở khám chữa bệnh. Tình trạng quá tải ở các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng khó kiểm soát việc lạm dụng quỹ BHYT TN. Tình trạng lạm dụng phổ biến nhất là rất nhiều người dân tham gia BHYT TN nhân dân đi KCB nhiều lần không phải bị bệnh mà chỉ lấy thuốc dùng vào việc khác, cho người khá, phổ biến người có thẻ BHYT đi khám, khám giúp người khác lấy thuốc mà đem bán lại xảy ra ở nhiều nơi. Còn có lạm dụng quỹ của nhân viên y tế và thân nhân ngành y tế như đi khám lấy thuốc dự phòng trong dịp tết…
Như vậy ở phía người tham gia không xem quỹ BHYT là do chính bản thân mình và cộng đồng đóng góp cần phải được bảo vệ, mà xem là quỹ của nhà nước ban phát cần kha thác triệt để. Hơn nữa, do không phải cùng chi trả nên việc lạm dụng quỹ là rất phổ biến. Tham gia quá trình khai thác triệt để quỹ BHYT ngoài chính người tham gia BHYT còn có các cơ sở y tế. Do không còn trần thanh toán, nên xu hướng tăng
cường sử dụng dịch vụ y tế, thuốc men đắt tiền đang trở thành phong trào, thói quen trong các cơ sở y tế.
Vấn đề lạm dụng quỹ BHYT TN hiện nay đang là phổ biến góp phần bởi chi quỹ BHYT TN. Và việc quản lý và sử dụng quỹ cho hợp lý là vấn đề đặt ra cho các cấp quản lý.
Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009 Đơn vị: triệu đồng
Năm học BHYT HSSVTổng chi BHYT TN nhân dânTổng chi
2003 101.698 1.140 2004 143.801 41.167 2005 165.558 103.979 2006 451.914 1.039.124 2007 528.341 1.229.450 2008 645.438 1.508.221 2009 800.000 1.700.000
Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam.
Qua bảng trên ta thấy số chi BHYT TN tăng qua các năm, và số chi cho BHYT HSSV ít hơn chi cho BHYT tụ nguyện nhân dân. Do số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân gặp rủi ro ốm đau nhiều hơn và một phần là do tình trạng lạm dụng quỹ gây ra.