- Bệnh nhân suy tim và có bệnh lý mạch vành.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước mổ. - Bệnh nhân có bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính. - Bệnh nhân có Hb < 120 g/L hoặc Hct < 35%.
- Rối loạn đông máu. - Bệnh nhân suy gan, thận.
- Sử dụng thuốc chống đông, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ [90], [142].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần theo chương trình, dưới vô cảm bằng gây tê tủy sống tại khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện TƯQĐ 108, trong thời gian từ tháng 4/2005 tới tháng 12/2007. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi. - Cân nặng trên 45kg. - Hemoglobin > 120g/L, Hct > 35%. - Số lượng tiểu cầu trên 150 G/L.
- Dự kiến máu mất trong mổ trên 20% thể tích máu ước tính của BN. Thể tích máu ước tính của BN nam tính bằng: 70ml × P (kg)
Thể tích máu ước tính của BN nữ tính bằng: 65ml × P (kg) [95]. P: Cân nặng của BN tính bằng kilogram.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: - Thiếu máu cơ tim, đau thắt ngực.
- Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trước phẫu thuật. - Bệnh van tim.
- Suy tim.
* Bệnh nhân tăng HA: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥100mmHg chưa được điều trị nội khoa có hệ thống.
* Bệnh nhân bị bệnh phổi, phế quản tắc nghẽn mạn tính.
* Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não, hoặc có triệu chứng lâm sàng của thiếu máu não như: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, giảm trí nhớ…
* Bệnh nhân có tiền sử bị rối loạn đông máu, hoặc kết quả của một trong các xét nghiệm thấy: - APTT/chứng > 1,5. - Prothrombin < 70%. - Fibrinogen < 2 g/L. - Tiểu cầu < 150 G/L. * Bệnh nhân có bệnh lý gan, thận. * Albumin huyết tương < 30 g/L.
* Sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid trong vòng 10 ngày trước mổ.
* Chưa được sự đồng ý của BN và/hoặc gia đình BN.
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng cầm máu, chống tiêu sợi huyết như
tranxenamic acid trong mổ hoặc ngày thứ nhất sau mổ.
- Máu mất trong mổ dưới 20% thể tích máu ước tính của BN. - Chuyển phương pháp vô cảm.
- Mổ lại để cầm máu do nguyên nhân ngoại khoa.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh, ngẫu nhiên. - Thiết kế cho mục tiêu 1: so sánh trước - sau can thiệp (PLMĐTT).
- Thiết kế cho mục tiêu 2: so sánh giữa hai nhóm khác nhau (có và không PLMĐTT).
2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứu
* 90 BN trong đối tượng nghiên cứu, bao gồm 71 BN nam và 19 BN nữ,
độ tuổi từ 20 đến 70 tuổi, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm theo phương pháp bốc thăm. Làm 90 phiếu bốc thăm, trong mỗi phiếu ghi ký hiệu A hoặc B với số lượng phiếu của mỗi loại ký hiệu bằng nhau rồi xáo trộn đều các phiếu. Khi BN được chọn đưa vào nghiên cứu theo các tiêu chuẩn đã đề ra thì bốc ngẫu nhiên 1 phiếu để xác định nhóm của BN với qui ước: ký hiệu A là nhóm PLMĐTT và ký hiệu B là nhóm không PLMĐTT. Nếu BN bị đưa ra khỏi nghiên cứu thì lấy lại phiếu thăm. Như vậy, mỗi nhóm có 45 BN:
- Nhóm PLMĐTT: BN được PLMĐTT trước khi vô cảm phẫu thuật. - Nhóm không PLMĐTT (nhóm chứng). Không áp dụng PLMĐTT. * Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: 2 2 2 ) 2 / 1 ( d SD Z n × = −α Trong đó: - Z (1-α/2): Hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95% thì Z (1-α/2) = 1,96. - SD: Độ lệch chuẩn của Hct. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả
nước ngoài [59], ước tính SD bằng 3,5.
- d: Sai số tuyệt đối cho phép, được tính theo công thức d = ε × SD.
ε là độ chính xác tuyệt đối, theo qui định trong khoảng 10-30%, trong nghiên cứu lấy ε bằng 30% nên: d = 30% × 3,5 = 1,05.
Đưa vào công thức tính: 42 05 , 1 5 , 3 96 , 1 2 2 2 = × = n
2.2.3. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu
2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hoá sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích (mục tiêu 1)
* Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi:
- Số lượng bạch cầu (BC) toàn bộ. Đơn vị tính: giga/liter (G/L).
- Bạch cầu lympho (LYM), bạch cầu hạt (GRAN), bạch cầu có kích thước trung bình (MID). Tính theo số lượng (G/L) và tỷ lệ phần trăm (%).
- Số lượng hồng cầu (HC), đơn vị: tera/liter (T/L). - Hemoglobin (Hb), đơn vị: gam/liter (g/L).
- Hematocrit (Hct), tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Hồng cầu lưới (HCL), tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Số lượng tiểu cầu (TC), đơn vị: giga/liter (G/L).
* Biến đổi các chỉ số đông máu:
- Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time: APTT), tính bằng giây.
- APTT của BN so với chứng (APTT/chứng). - Tỷ lệ prothrombin, tính theo tỷ lệ phần trăm (%). - Fibrinogen, tính bằng đơn vị gam/liter (g/L).
* Biến đổi các chỉ số hoá sinh máu:
- Protein toàn phần, albumin, globulin. Đơn vị tính: gam/liter (g/L). - Nồng độ ion: Na+, K+, Ca+2. Đơn vị: mmol/L.
2.2.3.2. Đánh giá hiệu quả giảm mất máu, giảm truyền máu đồng loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân thay khớp háng toàn phần (mục tiêu 2)
* Hiệu quả:
- Giảm mất máu trong mổ: thể tích máu mất trong mổ (ml); thay đổi các thành phần: HC, Hct, Hb, TC, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin sau mổ.
- Giảm truyền máu đồng loại: tỷ lệ BN cần truyền máu đồng loại; số
lượng máu đồng loại cần sử dụng.
- Khả năng khôi phục các thành phần máu khi truyền máu tự thân.
* Tính an toàn:
- Giá trị các chỉ số HC, Hb, Hct, APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen, protein, albumin sau PLMĐTT có trong giới hạn cho phép không? - Thay đổi tần số tim (TST), huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB), huyết áp động mạch tâm thu (HAĐMTT), huyết áp động mạch tâm trương (HAĐMTTr), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) trước và sau PLMĐTT; trước và sau gây tê tuỷ sống; tại các thời điểm trong và sau mổ.
- Tác dụng phụ của PLMĐTT.
- Các phản ứng phụ của truyền máu tự thân, đồng loại.
2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng
- Tính thể tích máu mất trong mổ:
+ Ghi thể tích máu và dịch đã hút vào trong bình hút. + Ghi thể tích dung dịch dùng bơm rửa khớp.
+ Cân số gạc thấm máu và dịch trong mổ.
+ Trọng lượng gạc cân được qui đổi ra thành đơn vị thể tích: 1 g ≈ 1 ml. + Lấy thể tích máu và dịch trong bình hút cộng với thể tích qui đổi từ
trọng lượng của số gạc dùng trong mổ, trừ đi thể tích dịch rửa khớp và thể
tích qui đổi của trọng lượng gạc mới tương ứng với số gạc đã sử dụng. + Kết quả thu được là thể tích máu mất trong mổ.
- Thể tích máu mất sau mổ tính bằng tổng thể tích dẫn lưu với thể tích
được qui đổi của máu thấm vào băng vết mổ theo cách cân gạc như trên.
- Tác dụng phụ do truyền máu biểu hiện trên lâm sàng: nổi ban đỏ hay dát sẩn ngoài da, mẩn ngứa, rét run,…
- Đặt thông bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu trong mổ.
2.2.4.2. Các chỉ số của tế bào máu ngoại vi
Tế bào máu ngoại vi được xét nghiệm trên máy Cell-Dyn 1800 (CD 1800) của hãng ABBOTT tại Khoa Huyết học - Bệnh viện TƯQĐ 108. Mẫu máu xét nghiệm chống đông bằng EDTA. Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trên máy CD 1800 theo nguyên lý đo trở kháng điện (Electrical Impedance Method). Trên máy CD 1800, bạch cầu được chia làm 3 loại: bạch cầu LYM, bạch cầu hạt (GRAN) và bạch cầu có kích thước trung bình (MID), mỗi loại được thể hiện bằng số lượng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm.
Ảnh 2.1. Máy xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Cell-Dyn 1800
Giá trị trung bình của tế bào máu ngoại vi:
- Hồng cầu: nam 4,89 ± 0,46 T/L; nữ 4,42 ± 0,33 T/L. - Bạch cầu: nam 7,01 ± 1,85 G/L; nữ 7,04 ± 1,36 G/L. - Tiểu cầu: nam 219 ± 53 G/L; nữ 235 ± 46 G/L.
Hemoglobin được đo trực tiếp bằng phương pháp quang học nhờ bộ
phận tế bào quang điện, tương tự như phương pháp Drabkin. Giá trị trung bình của Hb ở nam là 146 ± 6 g/L; nữ là 132 ± 5 g/L [14].
Hematocrit được xác định gián tiếp dựa trên thể tích HC và số lượng HC. Giá trị trung bình của Hct: nam: 43 ± 3%; nữ: 39 ± 2% [14].
Hồng cầu lưới được soi và đếm bằng kính hiển vi. Giá trị trung bình của HCL: nam: 0,7 ± 0,21%; nữ: 0,9 ± 0,25% [14].
2.2.4.3. Chỉ số đông máu
Chỉ số đông máu xác định trên máy ACL 9000 của hãng Intrumentation Laboratory, sản xuất tại Ý. Mẫu máu xét nghiệm được chống đông bằng dung dịch natri citrate 3,8% theo tỷ lệ 1 thể tích dung dịch chống đông cho 9 thể
tích máu.
Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hoá (APTT) xác định theo nguyên lý: cho thêm vào huyết tương đã được chống đông bằng natri citrate ba chất: phospholipid; chất hoạt hoá tiếp xúc bề mặt như silica, kaolin và Ca+2
để tạo cục đông huyết tương. Kết quả thể hiện bằng thời gian đông của huyết tương. Bình thường, giá trị của APTT từ 30 - 40 giây; chỉ số APTT/chứng từ 0,9 - 1,5 [14].
Tỷ lệ prothrombin xác định theo nguyên lý: sử dụng chất chiết xuất tương tự như thromboplastin tổ chức và Ca+2 cho thêm vào huyết tương của mẫu thửđã được chống đông bằng natri citrate. Bình thường, hoạt tính theo tỷ
Định lượng fibrinogen theo nguyên lý: huyết tương được pha loãng ở
những nồng độ tương ứng khác nhau, khi cho thêm vào một lượng thrombin, huyết tương sẽđông lại. Thời gian đông của huyết tương tỷ lệ thuận với lượng fibrinogen có trong mẫu huyết tương cần thử. Giá trị bình thường của fibrinogen từ 2 - 4 g/L [14].
Ảnh 2.2. Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000
2.2.4.4. Chỉ số hóa sinh máu
Protein toàn phần, albumin, globulin huyết tương xét nghiệm trên máy Olympus tại Khoa Hoá sinh - Bệnh viện TƯQĐ 108. Mẫu máu xét nghiệm
được chống đông bằng lithium heparin 60IU.
Protein toàn phần trong huyết tương định lượng bằng phương pháp đo quang phổ mầu (phương pháp Binet) theo nguyên lý: ion đồng phản ứng với protein trong môi trường kiềm tạo thành phức hợp mầu xanh tím, độ hấp thụ
của phức hợp mầu tỷ lệ với hàm lượng protein có trong mẫu thử. Giá trị bình thường của protein toàn phần từ 66 - 83 g/L [14].
Albumin huyết tương định lượng bằng phương pháp đo quang phổ mầu theo nguyên lý: chất xanh Bromocresol phản ứng với albumin trong môi trường có pH = 4,2 sẽ tạo thành phức hợp mầu xanh lá cây, độ hấp phụ mầu tỷ lệ với hàm lượng của albumin trong mẫu thử. Giá trị bình thường của albumin từ 32 - 54 g/L [14].
Globulin được tính từ protein toàn phần và albumin trong huyết tương. Các chất điện giải Na+,K+,Ca+2 xác định trên máy AVL-9140 của Thụy Sỹ, hoạt động theo nguyên lý điện cực chọn lọc. Hiệu điện thế giữa điện cực
đo và điện cực qui chiếu do chất điện giải tạo nên làm phát sinh ra dòng điện một chiều, cường độ dòng điện một chiều này phụ thuộc vào nồng độ của chất
điện giải có trong huyết thanh. Máy đo được cường độ dòng điện một chiều và qui chuyển thành giá trị nồng độ của chất điện giải cần xác định.
Giá trị bình thường của Na+ từ 135 - 148 mmol/L; K+ từ 3,5 - 5 mmol/L; Ca+2 từ 0,95 - 1,25 mmol/L [14].
Áp lực thẩm thấu huyết thanh đo trên máy Osmometer OSA-22 của công ty Nikkiso (Nhật Bản) tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện TƯQĐ 108. Máy hoạt động dựa trên nguyên lý đo điểm đông hay độ hạ băng điểm. Điểm đông của một dung dịch phụ thuộc vào số lượng các phần tử chất tan có trong dung dịch đó và được chuyển đổi sang giá trị độ thẩm thấu, đơn vị đo mosm/kg H2O. Bình thường ALTT huyết thanh trong khoảng 290 - 310 mosm/kg H2O [14], [70].
2.2.4.5. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
Tần số tim ghi nhận theo chỉ số hiển thị trên máy monitor.
Đo huyết áp động mạch: Đặt catheter số 20G vào động mạch quay, nối catheter với hệ thống cảm biến đo áp lực của monitor, vị trí đặt cảm biến ngang với đường nách giữa của BN, định chuẩn (Zero) áp lực qua cảm biến. Mở thông hệ thống đo áp lực với catheter động mạch, lúc này cảm biến
chuyển tín hiệu áp lực thành tín hiệu điện tử rổi khuyếch đại và hiển thị dạng sóng áp lực, giá trị HAĐMTB, HAĐMTT, HAĐMTTr trên màn hình monitor [112], [148].
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm: Đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn theo phương pháp Seldinger. Nối catheter với hệ thống cảm biến (transducer) đo áp lực của monitor, định chuẩn (Zero) áp lực qua cảm biến. Mở thông hệ
thống đo áp lực với catheter tĩnh mạch dưới đòn để đo ALTMTT. Giá trị
trung bình ALTMTT trong khoảng 4 - 8mmHg [112], [148].
2.2.5. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu
- Catheter truyền dịch số 20G và 16G của hãng Terumo. - Kim gây tê tủy sống số 25G của hãng Terumo.
- Catheter tĩnh mạch trung tâm certofix của hãng B/Braun.
- Túi chứa máu bằng plastic của hãng Terumo, chất chống đông là citrate phosphate dextrose adenine (CPD-A). Các loại túi có thể tích chứa 250 ml, 350 ml và 450 ml.
- Máy cân - lắc máu tự động T-RAC của hãng Terumo.
- Monitor đa thông số Philips sản xuất năm 2003, có các modul theo dõi
điện tim, HAĐM trực tiếp, HAĐM đo bằng bao hơi, ALTMTT, độ bão hoà oxy máu (SpO2).
- Phương tiện hồi sức: mask, ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, máy thông khí nhân tạo.
- Dung dịch truyền hemohes 6% của hãng B/Braun, đóng trong chai nhựa 500 ml. Thành phần là hydroxyethyl starch có trọng lượng phân tử trung bình 200.000 dalton, độ thay thế là 0,5 (HES 200/0,5).
- Dung dịch truyền tĩnh mạch natri clorid 0,9% và ringer lactat đóng trong chai nhựa 500ml của hãng B/Braun.
- Máu toàn phần đồng loại dự trù cho cuộc mổ được bảo quản tại Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Thuốc marcain 0,5% loại tỷ trọng cao (heavy), đóng ống thuỷ tinh 4ml dùng cho gây tê tủy sống của hãng AstraZeneca. Thành phần trong một ống thuốc gồm có 20 mg bupivacaine HCl và 320 mg glucose.
- Thuốc fentanyl đóng ống thuỷ tinh 0,1mg/ 2ml, sản xuất tại Ba Lan. - Các loại thuốc và dịch truyền hồi sức.
2.2.6. Qui trình nghiên cứu
2.2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Khám BN trước mổ, đo chiều cao, cân nặng, đánh giá chức năng tuần hoàn, hô hấp, gan, thận, đông máu trên cơ sở khám lâm sàng và các kết quả
xét nghiệm.
- Bệnh nhân trong nhóm PLMĐTT đồng ý tự nguyện được áp dụng phương pháp PLMĐTT trước phẫu thuật
- Loại những BN không đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu.