Mục tiêu:Nắm được một số bệnh viêm nhiễm hay gặp ở não do các nguyên nhân khác nhau
7.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG
-Xếp loại các nguyên nhân gây viêm nhiễm .Nhiễm trùng do vi trùng
.Nhiễm trùng do nấm .Do ký sinh trùng .Do siêu vi trùng
-Xếp loại theo vị trí tổn thương
.Viêm màng não: màng mềm, khoang dưới nhện, khoang dưới màng cứng, màng nhện
.Viêm mủ: khoang ngoài màng cứng, khoang dưới màng cứng .Viêm não: trong nhu mô, giai đoạn sớm của apxe não
.Ap xe trong nhu mô não .Viêm não thất.
7.2. VIÊM MÀNG NÃO DO VI KHUẨNĐặc điểm chung Đặc điểm chung
-Nguyên nhân chung:
.Trẻ sơ sinh: nhóm B Streptococcus, Escherichia Coli, Listeria .Trẻ em: Hemophilius, N.meningitidis
.Người lớn: Streptococcus pneumonia, N.meningitidis -Giải phẫu bệnh chia thành hai thể
.Viêm màng não (leptomeningitis) thường gặp, màng nuôi và màng nhện bị tổn thương
.Viêm màng cứng: màng cứng và lớp ngoài của màng nhện bị tổn thương -Các yếu tố thuận lợi cho tổn thương:
.Viêm xoang .Viêm phổi mãn tính .Tứ chứng Fallot .Đảo vị trí các mạch máu lớn .Các bệnh tim có tím khác Hình ảnh điện quang
-Viêm màng não là chẩn đoán của xét nghiệm dịch não tuỷ -Hình ảnh điện quang không đặc hiệu
-Hình ảnh điện quang chủ yếu để chẩn đoán các biến chứng -Giai đoạn sớm hình CLVT bình thường
-Hình màng nuôi và màng nhện ngấm thuốc, màng nuôi và khoang màng nhện vòm não ngấm thuốc (trên T1) là dấu hiệu đặc trưng.
-Hình màng não vùng nền sọ ngấm thuốc đơn độc gặp trong viêm màng não u hạt -Có thể có ứ nước não tuỷ ( biến chứng sớm)
-Siêu âm qua thóp trẻ em:
.Các dấu hiệu tinh tế: bất thường về mật độ âm của nhu mô não .Các rãnh cuộn não tăng âm
.Tụ dịch ngoài nhu mô não .Giãn hệ thống não thất
.Viêm não thất thấy trong 70-90% các trường hợp: Thành não thất tăng âm, có âm lắng đọng trong não thất.
-Biến chứng:
.Ứ nước não thất do tắc ngoài não thất .Viêm não thất, viêm đám rối mạch mạc
.Tổn thương mạch máu: viêm động mạch, tắc tĩnh mạch
7.3. VIÊM MỦ KHOANG MÀNG NÃO (empyema)Đặc điểm chung Đặc điểm chung
-Là khối mủ khu trú trong khoang dưới màng cứng (thường gặp) hay trong khoang ngoài màng cứng (ít gặp)
-Bệnh có thể tiến triển nhanh, coi như cấp cứu ngoại khoa -Nguyên nhân : viêm tai, chấn thương, sau phẫu thuật sọ não
Hình ảnh điện quang
-Hình ảnh chung:
.Khối dịch ngoài não, có viền ngấm thuốc
.Tới 2/3 các trường hợp có phối hợp viêm xoang
.15% các trường hợp có cả khối mủ khoang dưới và ngoài màng cứng -Cắt lớp vi tính:
.Khoang dưới màng cứng:
Khối dịch hình liềm ngoài não đồng hay tăng tỷ trọng Có viền ngấm nhiều thuốc
Hay phối hợp với viêm xoang, viêm tai xương chũm .Khoang ngoài màng cứng:
Khối tỷ trọng thấp lồi hai mặt Thường liền với xoang trán -Cộng hưởng từ:
.Viêm mủ dưới màng cứng:
Tín hiệu > dịch não tuỷ ở tất cả các xung
Bờ khối có vỏ ngấm nhiều thuốc, có thể có vách bên trong khối Tổ chức não dưới khối tăng tín hiệu trên T2, FLAIR
.Viêm mủ ngoài màng cứng:
Khối dịch lồi hai mặt đẩy màng cứng( tăng tín hiệu) Khối có thể vượt qua đường giữa nếu nằm ở vùng trán
Chẩn đoán phân biệt
-Tụ máu dưới màng cứng mạn tính -Tụ dịch dưới màng cứng
-Tràn dịch dưới màng cứng: dịch như dịch não tuỷ không nhiễm trùng, không ngấm thuốc, hay gặp ở trẻ em viêm màng não mủ
7.4. VIÊM MÀNG NÃO DO LAOĐặc điểm chung Đặc điểm chung
-Viêm màng não do lao là biểu hiện hay gặp nhất của lao hệ thần kinh trung ương, sau đó mới đến lao trong nhu mô não
-Vi khuẩn lao thâm nhập chủ yếu theo đường máu từ lao phổi
-Tổn thương mãn tính tạo các u hạt vùng nền não có thể gây liệt các dây thần kinh -Bệnh phổ biến trở lại do AIDS, tình trạng kháng thuốc của lao
Hình ảnh điện quang
-Lao màng não vùng nền sọ
.Ngấm nhiều thuốc của màng não vùng nền sọ trên CLVT và CHT .Vùng hố yên và quanh yên cũng bị tổn thương
.Màng não giảm tín hiệu trên T2
.Vôi hoá màng não có thể thấy trong các trường hợp muộn -U lao ( ap xe do lao)
.ít gặp trừ trường hợp bị suy giảm miễn dịch hay trong vùng dịch .Khối có viền xung quanh tăng hay giảm tín hiệu , có thể có phù nề
.Thường biểu hiện bằng khối đặc hoặc khối có viền ngấm thuốc trên CLVT .U lao chưa bã đậu hoá: tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 và ngấm thuốc đều .U lao bã đậu: Có viền tăng tín hiệu nhẹ T1, giảm tín hiệu T2
.Viền ngấm thuốc đều hay nhiều thuỳ, nhiều khối tập trung -Dấu hiệu phối hợp
.ứ nước não thất (70%), nhồi máu não (40%) .Lao cột sống
.Viêm hạch...
Chẩn đoán phân biệt:
-Với các viêm màng não nguyên nhân khác, u màng não -Viêm màng não không đặc hiệu (sarcoid...)
-U lao với : các áp xe não, sán não, di căn não
7.5. AP XE NÃO
Đặc điểm chung
-Các loại vi khuẩn:
.Trẻ em hay do Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus .Người lớn: phối hợp vi khuẩn yếm khí và hiếu khí
.Suy giảm miễn dịch: toxoplasmosis, cryptococcosis, nấm -Cơ chế gây bệnh:
.Theo đường máu
.Theo đường trực tiếp: viêm xoang, viêm tai, sau phẫu thuật .Tự phát
Dấu hiệu điện quang
-Vị trí:
.Lan theo đường máu: nhiều tổn thương ở chất xám và gianh giới chất trắng-xám .Lan trực tiếp sau chấn thương hay viêm xoang: Tổn thương quanh vùng đường vào
-Hình thái:
.Hiệu ứng khối (do khối áp xe và phù nề xung quanh) .Viền hay vách ngấm thuốc nhiều (90%)
.Vỏ ap xe (từ ngày 7-14)
Vỏ áp xe mỏng hơn trong chất trắng do ít mạch nuôi dưỡng hơn (áp xe có thể vỡ vào não thất hay tạo áp xe mới khi nằm vị trí đường giữa) Vỏ giảm tín hiệu trên T2 và thường nhẵn
.Có thể lan vào não thất gây viêm não thất Tăng tỷ trọng dịch não tuỷ
Ngấm thuốc của màng não thất
Có thể có vách não thất và ứ nước não thất .Tổn thương áp xe thứ phát
Chẩn đoán phân biệt
-U nguyên phát hay thứ phát
-Các tổn thương khác có ngấm thuốc viền: tụ máu đang tiêu, xơ hoá rải rác...
7.6. NHIỄM KÝ SINH TRÙNG NÃO( bệnh sán não- cysticercosis)
Đặc điểm chung:
-Nguyên nhân: do Taenia solium ( sán dây của lợn).
-Dịch tễ: Bệnh ở nhiều nước trên thế giới, nhất là ở trung và nam Mỹ, ăn hay uống nước bị nhiễm trứng sán, trứng qua ruột non theo đường máu tạo các nang sán trong cơ, da, não. Nang sán lúc đầu chứa ấu trùng còn sống, sau chết gây viêm và vôi hoá. 75% bệnh nhân mắc bệnh sán có biểu hiện sán não
-Lâm sàng : thường biểu hiện động kinh -Điều trị: praziquantel, salbendezol.
Làm shunt não thất trong trường hợp tắc não thất -Tiến triển:
.Đầu tiên là nang không ngấm thuốc (ấu trùng sán sống) .Viền ngấm thuốc: do ấu trùng chết gây viêm
.Vôi hoá: tổn thương cũ
Hình ảnh điện quang:
-Biểu hiện đặc trưng bằng hình các nang .Nhiều nang rải rác tỷ trọng dịch .Kích thước các nang từ 5-15mm
.ấu trùng sán biểu hiện bằng nốt trong nang có mức độ tăng tín hiệu khác nhau trên T2.
.Viền ngấm thuốc -Vị trí các nang:
.Thường nằm rải rác trong nhu mô não
.Nằm trong não thất có thể gây ứ nước( tăng tín hiệu trên xung FLAIR) .Nằm trong khoang dưới nhện
-Tìm các tổn thương khác:
.Ứ nước não thất
.Viêm màng não mãn tín .Các vôi hoá trong cơ
Chẩn đoán phân biệt:
-Các nang ký sinh trùng khác -Tổn thương do lao
-U hạt ký sinh trùng: u não
7.7.VIÊM NÃO
Đặc điểm chung
-Là tổn thương viêm lan toả không khu trú của não -Nguyên nhân thường do siêu vi trùng
-Thường gặp nhất là do Herpes -Có thể viêm cấp hay mạn tính
-Các vùng tổn thương có gianh giới rõ hay không rõ do .Phù nề nhiễm độc lan toả
.Có thể có chảy máu lốm đốm hay không .Viêm màng não
.Ngấm thuốc ít thì sớm hoặc không ngấm thuốc -Các vị trí đặc trưng của một số loại viêm não:
.Viêm não do Herpes ( HSV-1) ở cuộn não vùng thái dương và trán dưới hai bên, thuỳ đảo.
.HIV: tổn thương chất trắng và thân não, hạch nền và đồi thị
.Viêm não nhật bản: Tổn thương vùng đồi thị hai bên, thân não, tiểu não. .Viêm não do Varicella-Zoster Virus (một loại siêu vi trùng thuỷ đậu-zona): ít tổn thương não (1%), tổn thương tiểu động mạch gây các ổ nhồi máu nhỏ và chảy máu
.Virut Estein-Barr (EBV) tổn thương đối xứng hạch nền hai bên....
Hình ảnh điện quang
-Cắt lớp vi tính:
.CLVT âm tính trong 75% trẻ em bị viêm não cấp .Viêm não do Herpes
Chụp CLVT sớm thường âm tính
Giảm tỷ trọng, ở vùng thái dương và trán sâu hai bên, vùng cuộn não gianh giới vùng trán với vùng thái dương, hiệu ứng khối
Chảy máu và ngấm thuốc đặc trưng ở giai đoạn muộn -Cộng hưởng từ:
.Viêm não Herpes
Nhạy hơn CLVT, giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2 và FLAIR Tăng tín hiệu trên DWI
Có thể có ngấm thuốc sớm lốm đốm sớm Chảy máu, nhuyễn não xuất hiện muộn hơn
Tổn thương các cuộn não vùng trán gianh giới vùng thái dương và vùng thái dương đối diện càng gợi ý chẩn đoán.
.Nhiễm siêu vi trùng mãn tính
HIV:
Nhiều ổ tăng tín hiệu không ngấm thuốc trong chất trắng quanh não thất, vùng chẩm, trán (thâm nhiễm tổ chức đệm, thoái hoá myêlin) Teo não lan toả
Các nhiễm trùng cơ hội: toxoplasmoisis, cryptoccocosis, CMV
PLM( Tổn thương não chất trắng nhiều ổ tiến triển Progressive Multifocal Leukoencephalopathy)
Bệnh thoái hoá myêlin do phản ứng với với virút Jakob Creutzfeldt, gây tổn thương các tế bào thần kinh đệm ít nhánh.
Tổn thương phần sau trung tâm bầu dục Tổn thương cân đối hai bên
Bắt đầu từ chất trắng gần vỏ và lan vào chất trắng trong sâu T2 tăng tín hiệu
Không ngấm thuốc (khác các viêm nhiễm khác và u) Có thể vượt qua cả thể trai