Trong 131 bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu, 100% bệnh nhân là nữ và đều thuộc nhóm tuổi từ 18-60. Tuổi trung bình là 34 tuổi. Như vậy phần lớn bệnh nhân thuộc độ tuổi sinh đẻ. Kết quả này cao hơn so với kết quả các nghiên cứu của Phan Thị Mỹ Linh năm 2020 và Hồ Thị Thúy Hằng năm 2017 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, lần lượt là 31 tuổi và 29 tuổi [11], [12].
Tỷ lệ cao bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn vùng chậu (38,9%), biến chứng liên quan sau đẻ (22,6%), các vấn đề khác gặp khi đẻ (16,0%). Gần 90% bệnh nhân không có bệnh lý mắc kèm. Hơn nữa, Bệnh viện Phụ sản Trung ương là bệnh viện chuyên khoa sâu, tuyến cuối, do vậy sẽ có các bệnh nhân được chuyển đến từ bệnh viện tuyến dưới. Nghiên cứu ghi nhận khoảng một phần ba bệnh nhân đã được điều trị trước đó tại các cơ sở y tế khác, tuy nhiên không đỡ hoặc không đáp ứng trước khi vào viện Phụ sản Trung ương. Quá trình điều trị trước khi nhập viện, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh ở tuyến dưới sẽ tác động trực tiếp đến quyết định lựa chọn phác đồ điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Imipenem có tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng nguyên vẹn bằng 60-70%. Theo khuyến cáo của nhà sản xuất cần hiệu chỉnh liều imipenem theo chức năng thận dựa trên độ thanh thải creatinin (Clcr) [79], [84]. Việc ghi chép thông tin cân nặng là cần thiết để tính toán được Clcr, tuy nhiên, gần 20% bệnh án còn thiếu thông tin về cân nặng. Chỉ số creatinin được xét nghiệm trên 98,5% bệnh nhân, trong đó 97,7% được tiến hành xét nghiệm trước khi kê đơn imipenem. Tuy nhiên, còn 2 (1,5%) bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin. Đánh giá trên 79 bệnh nhân có đủ cân nặng và creatinin huyết thanh (sử dụng trị số tại thời điểm gần thời điểm chỉ định imipenem nhất) và đối tượng không phải phụ nữ có thai cho thấy 6 (7,6%) bệnh nhân Clcr từ 41- 70 ml/phút, do vậy cần lưu ý hiệu chỉnh liều.
Nghiên cứu không đánh giá Clcr ở nhóm bệnh nhân có thai vì ở đối tượng này tăng cân nặng không phản ánh sự tăng lên của khối lượng cơ hoặc nồng độ creatinin. Do vậy, sử dụng cân nặng của phụ nữ có thai để tính Clcr có thể dẫn đến ước tính quá mức chức năng thận. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy sử dụng công thức Cockroft & Gault trên phụ nữ có thai mắc tiền sản giật dẫn đến ước tính mức lọc cầu thận cao hơn 40
48
ml/phút so với phương pháp thu thập nước tiểu 24 giờ (phương pháp xác định chính xác mức lọc cầu thận) [23]. Bên cạnh đó, phần lớn bệnh nhân có thai trong nghiên cứu được sử dụng imipenem sau khi đã mổ lấy thai hoặc đẻ thường, tuy nhiên cân nặng chỉ được ghi nhận tại thời điểm nhập viện, do đó cân nặng này không còn phù hợp dùng để ước tính chức năng thận. Nhìn chung, việc ghi chép đầy đủ cân nặng cũng như thực hiện đánh giá creatinin trên tất cả bệnh nhân khi kê imipenem cần được nhấn mạnh hơn với các bác sĩ lâm sàng, từ đó hiệu chỉnh liều hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời giảm chi phí và tác dụng không mong muốn.
Thời gian nằm viện trung bình của mẫu nghiên cứu là 11 ngày, dài nhất là 76 ngày. Sự chênh lệch lớn xảy ra do trong nghiên cứu có đối tượng là phụ nữ có thai và trước đó được can thiệp thụ tinh nhân tạo nên các bệnh nhân này có khoảng thời gian nằm giữ thai tại bệnh viện. Thời gian nằm viện kéo dài cũng là một yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc. Mẫu nghiên cứu ghi nhận thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 9 ngày và imipenem là 7 ngày. Kết quả này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Đinh Đức Thành tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ, lần lượt là 16 ngày dùng kháng sinh trong đó 11,8 ngày có sử dụng imipenem [17].
4.1.2.Đặc điểm vi sinh
Xét nghiệm vi sinh đóng vai trò quan trọng trong sử dụng kháng sinh hợp lý. Kết quả vi sinh trên từng cá thể vừa là căn cứ giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh, đồng thời đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa phương.
Imipenem là kháng sinh có phổ rộng trên các vi khuẩn Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí, bao gồm cả các chủng sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBL). Imipenem có vai trò là kháng sinh dự trữ trong điều trị kinh nghiệm các nhiễm khuẩn nặng hoặc điều trị theo đích vi khuẩn Gram âm đã đề kháng các kháng sinh khác (như các cephalosporin thế hệ 3, 4). Theo quyết định 5631/QĐ-BYT ban hành năm 2020 về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện”, imipenem thuộc nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý. Do vậy việc thực hiện xét nghiệm vi sinh khi sử dụng imipenem là cần thiết [3]. Kết quả xét nghiệm là căn cứ để xuống thang phác đồ kháng sinh, từ đó bảo tồn được nhóm kháng sinh dự trữ này. Việc thực hiện xét nghiệm vi sinh cũng giúp theo dõi độ nhạy cảm của vi khuẩn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đối với imipenem, từ đó có chiến lược quản lý kháng sinh phù hợp.
49
Trong nghiên cứu, 94 (71,8%) bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy phân lập vi khuẩn. Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn đáng kể so với nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng carbapenem tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (51,1%) và nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (56,6%) [10], [17]. Phần lớn bệnh nhân được lấy 1-2 mẫu bệnh phẩm tùy thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn và thay đổi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, thu được tổng cộng 126 mẫu bệnh phẩm. Dịch sinh dục và máu là 2 mẫu bệnh phẩm được lấy nhiều nhất với 51,8% và 30,9%. Kết quả trên tương đồng với nghiên cứu của Hồ Thị Thúy Hằng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017, tỷ lệ 2 mẫu bệnh phẩm lần lượt là 54,6% và 32,5% [11]. Bên cạnh đó, hầu hết các mẫu bệnh phẩm được lấy trước hoặc trong 24 giờ từ khi bắt đầu sử dụng imipenem.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận gần 30% bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi sinh trong quá trình điều trị. Nguyên nhân có thể do các bác sĩ còn lo ngại về thời gian nuôi cấy và thu kết quả chậm. Ngoài ra, việc bệnh nhân đã điều trị tại cơ sở y tế khác cũng có thể khiến các bác sĩ lo ngại tỷ lệ dương tính thấp và không chỉ định xét nghiệm vi sinh. Từ thực trạng này, chúng tôi đề xuất cần có các biện pháp để tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng imipenem được xét nghiệm vi sinh.
Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính khá thấp (chiếm 28,6%). Tỷ lệ dương tính thấp có thể liên quan đến hơn 30% bệnh nhân đã điều trị tại các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện và 71,0% bệnh nhân sử dụng imipenem là phác đồ kinh nghiệm thay thế cho các phác đồ kháng sinh khác đã dùng trước đó. Việc sử dụng kháng sinh trước khi dùng imipenem có thể làm tỷ lệ cấy dương tính khi sử dụng imipenem thấp hơn. Trong các vi khuẩn phân lập được, vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế với tỷ lệ 81,8%, trong đó E. coli có tần suất gặp nhiều nhất với tỷ lệ 59,5%. Bên cạnh đó là chủng K. pneumoniae (10,8%), P. mirabilis (5,4%) và S. aureus (5,4%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019, tại Khoa Sản nhiễm khuẩn, tỷ lệ vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là
S. aureus (40,7%), xếp thứ hai là E. coli (36,7%) thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi [15]. Sự khác biệt này do nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga được tiến hành trên quy mô toàn khoa thay vì chỉ xét những bệnh nhân sử dụng imipenem, do đó mô hình bệnh tật và mô hình vi sinh sẽ có sự thay đổi. Bên cạnh đó, E. coli cũng được ghi nhận là tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn hậu sản tại Bệnh viện Từ Dũ năm
50
2014 (43,4%) và viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ hoặc sau đẻ thường tại Ukraina từ 2015 đến 2017 (32,7%) [1], [65].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 18/36 (50%) mẫu dương tính có kết quả kháng sinh đồ trong bệnh án. Với 18 mẫu dương tính không có kết quả kháng sinh đồ, 17/18 mẫu đã có yêu cầu tích kháng sinh đồ, tuy nhiên không nhận được kết quả trả về dán trong bệnh án; 1 mẫu không có yêu cầu tích kháng sinh đồ, do vậy bộ phận vi sinh không trả kết quả về khoa.
Tổng kết lại, kết quả kháng sinh đồ chỉ có trên 18/131 bệnh nhân, gợi ý kết quả vi sinh chưa thực sự trở thành công cụ hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng. Chúng tôi đề xuất cần tăng tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh khi chỉ định imipenem, lưu ý về thời điểm lấy mẫu hoặc lấy mẫu lặp lại nếu cần thiết để tăng tỷ lệ mẫu dương tính, tăng tỷ lệ chỉ định thực hiện kháng sinh đồ ở các mẫu dương tính, đồng thời triển khai các biện pháp nhằm trả kết quả kháng sinh đồ sớm, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng được chỉ định imipenem.
Trong các kháng sinh đồ thu thập được, 3/18 trường hợp là các cầu khuẩn Gram dương và đều không được thử độ nhạy cảm với imipenem. Điều này hoàn toàn phù hợp với danh mục kháng sinh khuyến cáo thử nghiệm trong “Hướng dẫn thực hành xét nghiệm vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế [5]. Kết quả kháng sinh đồ trên 15 chủng Gram âm cho thấy các chủng có tỷ lệ nhạy cảm thấp với ampicilin-sulbactam, nhóm cephalosporin (như ceftriaxon, cefuroxim, ceftazidim), gentamicin và tobramycin. E. coli - tác nhân phổ biến nhất phân lập được - cũng cho tỷ lệ nhạy thấp với ampicilin- sulbactam, cefuroxim, ceftazidim, cefepim. Các vi khuẩn Gram âm còn nhạy tương đối tốt với các kháng sinh như: piperacilin-tazobactam (7/7 chủng), amikacin (6/6 chủng), đặc biệt là carbapenem (12/13 chủng với imipenem, 5/5 chủng với meropenem và 15/15 chủng với ertapenem). Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Cụ thể, trong nghiên cứu của Hồ Thị Thúy Hằng, E. coli đã kháng với ampicilin-sulbactam, cefuroxim, ceftazidim với tỷ lệ lần lượt là 94,7%, 75% và 83,3%, nhưng chưa ghi nhận trường hợp đề kháng imipenem [11]. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn phụ khoa tại Parkistan cho thấy các vi khuẩn Gram âm gồm E. coli,
Pseudomonas sp, Klebsiella sp và Acinetobacter có tỷ lệ nhạy cảm thấp với phần lớn các kháng sinh betalactam phổ rộng, ngoại trừ piperacilin-tazobactam (88,8%), cefoperazon-sulbactam (94,3%) và imipenem (92,8%) [67]. Mặt khác, levofloxacin là
51
kháng sinh sử dụng phổ biến tại khoa, tuy nhiên cũng đã xuất hiện một số chủng đề kháng (chỉ 6/9 chủng nhạy cảm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ E. coli nhạy với levofloxacin là 4/7 (57,1%) chủng thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của Hồ Thị Thúy Hằng năm 2017 (75%) và nghiên cứu của Nguyễn Thu Nga năm 2019 (59,2%) [11], [15].
Mặc dù tỷ lệ bệnh án có kết quả kháng sinh đồ không cao, kết quả vi sinh phần nào cũng đã phản ánh thực trạng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn trong bệnh viện có xu hướng đang gia tăng, đặc biệt với các C3G, C4G và ampicilin-sulbactam. Đồng thời, các kháng sinh trên đều là những lựa chọn ưu tiên trong hầu hết các nhiễm khuẩn thường gặp trong sản, phụ khoa do bao phủ được phần lớn tác nhân gây bệnh và là những kháng sinh sẵn có. Tuy nhiên, tình hình vi khuẩn giảm nhạy cảm đã thúc đẩy nhu cầu cần sử dụng đến các kháng sinh phổ rộng hơn như piperacilin-tazobactam hoặc carbapenem. Trong số 7 chủng được thử với piperacilin-tazobactam, cả 7 chủng đều còn nhạy cảm với kháng sinh này. Đây cũng là kháng sinh được khuyến nghị ưu tiên sử dụng trước carbapenem trong các nhiễm khuẩn như nhiễm trùng vết mổ sau mổ đẻ, áp xe vùng chậu hoặc viêm phúc mạc [18], [31], [59], [66]. Như vậy, có thể cân nhắc sử dụng piperacilin-tazobactam trước khi dùng imipenem để bảo tồn được kháng sinh imipenem. Khoa vi sinh cũng cần cân nhắc thực hiện thử độ nhạy cảm với piperacilin-tazobactam thường quy hơn, từ đó làm căn cứ để bác sĩ lựa chọn piperacilin-tazobactam trước khi sử dụng đến imipenem. Bên cạnh đó, kết quả vi sinh cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với ertapenem (15/15 chủng được thử), do vậy khi cần chỉ định carbapenem, các bác sĩ có thể cân nhắc sử dụng ertapenem trước khi dùng imipenem hoặc meropenem; với mục tiêu vẫn điều trị được E. coli và K. pneumoniae
sinh ESBL đồng thời bảo tồn được imipenem và meropenem để điều trị các chủng P. aeruginosa và Acinetobacter đa kháng thuốc.