2. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN 1 Thăm khám lâm sàng
3.2. Chuẩn bị trước mổ
- Thụt tháo bằng huyết thanh mặn đẳng trương. Ở trẻ sơ sinh thụt khoảng 40ml dịch mỗi lần, ở trẻ nhỏ khoảng 100ml và khoảng 20ml/1kg cân nặng cho trẻ lớn.
- Cho uống kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí từ ba ngày trước mổ (Klion, Flagyl). Cho kháng sinh chống các vi khuẩn Gram (-) (Cephalosphorin + Aminoglycosit) tĩnh mạch một giờ trước mổ.
3.3. Quy trình gây mê
3.3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi gây mê
• Lâm sàng :
Đánh giá chức năng tim mạch, chức năng hô hấp, mức độ suy dinh dưỡng và các dị tật kèm theo.
• Cận lâm sàng :
Đánh giá CTM, ĐGĐ, chức năng gan, thận và đông máu v.v...Siêu âm tim nếu lâm sàng nghi ngờ tim bẩm sinh, XQ ngực.
Chuẩn bị bệnh nhân
Trẻ lớn cho an thần đêm trước mổ: Diazepam 0,5 mg/kg uống.
3.3.2. Tiến hành gây mê
• Tiền mê
- Trẻ < 6 tháng tuổi không cần tiền mê, đưa bệnh nhân vào phòng mổ khởi mê bằng Sevofluran 5-6% với lưu lượng khí 4-5l, truyền tĩnh mạch. - Trẻ > 6 tháng tuổi có thể tiền mê theo những công thức sau :
+ Midazolam 0,5mg/kg uống hoặc 0,5mg/kg thụt hậu môn hoặc nhỏ mũi
- Trẻ lớn Midazonlam 0,1-0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch
• Khởi mê
Tùy tuổi bệnh nhân mà có cách thức khởi mê khác nhau: - Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:
+ Úp Sevo 5 – 6% + Ôxy 100% (lưu lượng khí 4 – 5l) + Fentanyl 2-3 µg/kg + Norcuron 0,1mg/kg sau 1-2 phút đặt NKQ - Trẻ lớn: + Propofol 2,5-3mg/kg + Fentanyl 2-3µg/kg + Norcuron 0,1mg/kg. Sau 1-2 phút đặt NKQ
- Sau khi đặt NKQ nên kết hợp gây tê cùng cụt hoặc tủy sống để giảm đau và giảm lượng thuốc mê.
• Duy trì mê :
- Duy trì thuốc mê
+ Isofluran 1-2% với lưu lượng khí 1-2l và FiO2=30% + Fentanyl 1-3µg/kg TM/ 30-45 phút
+ Norcuron 0,1mg/kg TM./30-45 phút - Cài đặt máy thở:
+ Tital volum (VT) 8-10ml/kg cho trẻ≥ 10 kg
+ Áp lực ban đầu (khi chưa bơm hơi) 15-16cm H2O, khi bơm CO2 cần phải điều chỉnh áp lực đểđảm bảo VtE (khí thở ra) 8-10mlg/kg.
+ Tỷ lệ I:E = 1: 2 nếu EtCO2≥ 40 mmHg -> I:E = 1: 2,5
+ Chú ý trong mổ nội soi bơm hơi làm tăng áp lực ổ bụng vì vậy máy thở và máy theo dõi phải đặt hệ thống báo động đểđiều chỉnh áp lực và tần số thích hợp duy trì EtCO2, SpO2ở giá trị gần sinh lý nhất.
- Nếu mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng, sau bơm hơi 10 phút và sau mổ làm Atrup đểđiều chỉnh toan kiềm.
-Truyền dịch trong mổ :
+ Trẻ sơ sinh truyền Ringer Glucose 5% hoặc Ringer Lactate
+ Trẻ nhũ nhi và trẻ lớn truyền dung dịch Ringer lactate theo công thức sau :
Lượng dịch duy trì : 4ml/kg/giờ cho 10kg đầu 2ml/kg/giờ cho 10kg tiếp theo
1ml/kg/giờ cho mỗi kg từ thứ 21 trở lên Lượng dịch thiếu hụt = Lượng dịch duy trì x số giờ nhịn ăn + Duy trì trong mổ :
Giờđầu 1/2 số lượng dịch thiếu hụt, + dịch duy trì của giờ đầu theo cân nặng.
Giờ thứ 2: ¼ lượng dịch thiếu hụt + dịch duy trì của giờđó Giờ thứ 3: ¼ lượng dịch thiếu hụt còn lại + dịch duy trì.
- Truyền máu 10-20ml/kg, Human Albumin 5% 10-20ml/kg khi có nhu cầu.
- Theo dõi trong gây mê: Mạch, HA, SpO2, nhiệt độ, EtCO2, asTrup, nước tiểu v.v...
Chú ý: Mổ nội soi do bơm CO2 làm tăng áp lực ổ bụng, chèn ép các tạng dẫn tới giảm lượng máu trở về gây chuyển hóa hiếm khí nên toan chuyển hóa và thận bị thiếu máu vì vậy phải bù đủ lượng dịch đểđảm bảo lượng nước tiểu 1-2ml/kg/giờ và thăng bằng kiềm toan. Trong mổ làm Atrup và bù theo Atrup.
3.3.3. Sau mổ
- Giảm đau: Morphine 0,05 - 0,1mg/kg/TM hoặc bơm tiêm điện 0,5mg/kg + 50ml tốc độ 1-4ml/giờ
Nếu có luồn Catheter ngoài màng cứng hoặc khoang cùng thì giảm đau bằng Lidocain 3mg/kg + 25µg/kg, Morphin.
- Bệnh nhân tỉnh, thở tốt rút NKQ chuyển hồi tỉnh tiếp tục theo dõi SpO2, mạch, HA, nhiệt độ.
Đặt hậu môn Efferalgan 10 – 15 mg/kg/4-6h trong 24h đầu sau mổ
3.4. Quy trình phẫu thuật