4.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi gây mê
Bệnh nhân mổ phiên theo lịch, vào viện trước 1 ngày. Khám trước mổ chiều hôm trước.
+ Khám nội khoa: tim, phổi, Thần kinh
+ Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (công thức máu, đông máu, ure, đường, … XQ tim phổi)
+ Hỏi tiền sử bệnh kèm theo
4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi gây mê
+ Chiều trước mổ: tắm rửa sạch sẽ
+ Tối ăn nhẹ (cháo, sữa). Trẻ lớn cho an thần Diazepam 0,05-0,3mg/kg. Uống trước khi đi ngủ.
+ Sáng hôm mổ: Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ
4.3. Tiến hành gây mê và gây tê
Bệnh nhân được tiền mê, khởi mê và gây tê cùng cụt để tiến hành mổ chữa dị tật lỗ tiểu thấp. Truyền dịch Ringer lactate và bù theo nhu cầu cơ bản của bệnh nhân (theo công thức truyền dịch 4-2-1)
• Tiền mê :
- Trẻ hợp tác tốt: Lập đường truyền tĩnh mạch tại phòng chuẩn bị, Midazolam 0,1-0,15mg/kg TM
- Trẻ không hợp tác: Ketamine 2mg/kg + Atropine 0,02mg/kg tiêm bắp. Sau đó đặt đường truyền tĩnh mạch.
• Khởi mê và duy trì mê
Khởi mê bằng mask Sevofluran 5-6% hoặc Propofol 2-2,5mg/kg. khi bệnh nhân ngủ duy trì mê bằng Isofluran 1,5 – 2% với lưu lượng khí thở 2l và FiO2 30%.
Gây tê ngoài màng cứng bằng đường xương cùng (Caudal anesthesia)
• Phương tiện gây tê
- Kim số 22G hoặc kim luồn tĩnh mạch 22G. - Thuốc tê Lidocain 2% x 1-2 ống
- Adrenalin 1mg x 1 ống - Morphin 10mg x 1 ống
- Khay bông cồn sát trùng (1 kẹp sát trùng, 8 miếng gạc nhỏ, 1 toan có lỗ, 1 đôi găng).
• Chuẩn bị thuốc gây tê
- Liều lượng Lidocain 6-8mg/kg + Adrenaline 3-5 µg/kg + Morphin 30 -50µg/kg (cách pha 1ml Adrenalin (=1mg) + 19ml huyết thanh mặn 9‰, 1ml = 50 µg. Morphine 10mg (=1ml) + 19ml huyết thanh mặn 9‰, 1ml = 500
µg).
- Thể tích thuốc tê 0,75-1ml/kg
• Kỹ thuật gây tê
- Bệnh nhân nằm nghiêng, đùi gấp 90 độ vào bụng.
- Xác định 2 gai chậu sau trên và khe cùng nó tạo thành góc thứ 3 của tam giác đều
- Sát trùng da vùng cùng cụt bằng Betadine - Chọc kim 450 - 600 với mặt da
- Đưa kim vào từ từđến khi có cảm giác chạm xương
- Rút nhẹ kim ra khoảng 1 mm, hạ kim gần sát với mặt da (tạo góc 100 – 150 với da) rút nòng kim và đẩy nhẹ kim vào ống sống. Chú ý ở trẻ sơ sinh túi cùng xuống thấp ở S3 và trẻ nhũ nhi là S2.
- Không làm test bơm không khí vào khe cùng, hút nhẹ không có máu - Tiêm liều thử bằng 1/10 tổng thể tích định bơm vào khoảng ngoài màng cứng, theo dõi trên monitoring: điện tim, huyết áp, màu sắc gan tay, chân do Adrenaline có thể vào mạch máu.
- Sau 30 giây – 1 phút bơm nốt thể tích thuốc còn lại.
- Cho bệnh nhân nằm trở lại tư thế nằm ngửa duy trì mê bằng mask Isofluran 1-2% với lưu lượng khí 2-3l/phút và FiO2 =30%
- Bệnh nhân được theo dõi sát mạch, huyết áp, điện tim, SpO2, EtCO2
- Nếu cuộc phẫu thuật kéo dài quá 2 tiếng cho thêm Fentanyl 1-2 µg/kg.
• Chống chỉ định gây tê cùng cụt
- Nhiễm trùng tại chỗ - Dị dạng vùng cùng cụt
• Các biến chứng và phiền muộn
- Chọc sai vị trí vào trực tràng
- Tiêm thuốc vào xương cùng, dưới da, tủy sống, mạch máu - Nhiễm trùng tại chỗ
Để tránh những tai biến và phiền muộn trên khi chọc kim phải vô trùng tốt và phải xác định chắc chắn kim mình chọc ở vị trí nào. Nếu nghi ngờ chuyển phương pháp gây mê toàn thân
• Giảm đau sau mổ
- Morphine 0,1mg/kg. (tiêm TM chậm)
- Efferanlgen 60 mg/kg/24h chia 3 – 4 lần/ngày