III. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT
2. Biểu hiện lâm sàng củ au trung thất: 1 Biểu hiện lâm sàng
2.1. Biểu hiện lâm sàng
Là hậu quả chèn ép hoặc xâm lấn tại chỗ của khối u trên các cấu trúc lân cận, thường mơ hồ không đặc hiệu như: khó thở, ho, thở ngáy, ho ra máu, đau ngực, sút cân…
- Hc chèn ép TM chủ trên (dãn TM cổ, phù áo khoác). - Hc chèn ép tim (đánh trống ngực, mệt mỏi, suy nhược).
- Các Tc thần kinh: Hc chèn ép tủy, như u TK hình quả tạ (dumbell). Hội chứng Horner. Liệt dây TK hồi quy (khàn tiếng, sặc).
- Chèn ép thực quản (khó nuốt).
- Khám LS có thể phát hiện: hạch ở cổ hoặc ở nách, giảm phản xạ …
2.2. Các biểu hiện toàn thân:
Vài loại u nguyên phát trung thất sản sinh ra nội tiết tố hoặc kháng thể gây ra các biểu hiện toàn thân đặc biệt như:
a) Cơ chế miễn dịch trong bệnh nhược cơ và u tuyến hung, với TC bất sản hồng cầu, giảm gammaglobulin máu, đau nhức khớp.
b) Bướu carcinoid với Hc Cushing.
c) Tc cường giáp hoặc suy giáp trong u giáp thòng trong trung thất.
d) Hc tăng calci máu trong u tuyến cận giáp thòng trong trung thất và bệnh Hodgkin. e) Chứng nữ hóa tuyến vú (gynecomasty) của ung thư tế bào mầm không phải tinh hoàn
(nonseminomatous germ cell)
f) Cơn tăng HA ác tính, kịch phát gặp trong u sắc tố (pheochromocytoma). Cao HA gặp trong 1 số u TK ở trẻ em.
g) Hạ đường huyết bất thường gặp trong u trung mô to (như mesothelioma và fibrosarcoma) tiết ra chất giống như insulin hoặc chất insulin.
2.3. Chẩn đoán:
− Các xét nghiệm thường quy tiền phẫu. − XQuang dùng để tầm soát.
− Vai trò của CT Scan rất quan trọng. − Đo chức năng hô hấp.
− Một số xét nghiệm đặc biệt tùy thuộc TC:
MRI phát hiện xâm lấn cột sống.
Mạch đồ phát hiện xâm lấn mạch máu lớn.
Soi khí-phế quản trong chèn ép hoặc xâm lấn khí phế quản.
Soi và chụp X quang thực quản phát hiện chèn ép hoặc xâm lấn thực quản.
Siêu âm Doppler tim phát hiện xâm lấn màng tim.
− Chọc dò sinh thiết u trong trường hợp không thể phẫu thuật.
Chẩn đoán phân biệt: − U phổi
− Phình ĐMC ngực
U thực quản
Chẩn đoán 1 u trung thất cần trả lời: 1) U nguyên phát hoặc di căn
2) TC toàn thân (để tránh các biến chứng chu phẫu).
3) Mức độ chèn ép của u (trên khí-phế quản, mạch máu, tim, cột sống): khả năng cắt lấy u. 4) Biết được các phương thức điều trị nội kết hợp (hóa trị, xạ trị, nội tiết).
3. Điều trị: 3.1. Phẫu thuật:
Phẫu thuật lấy toàn bộ u hay một phần khối u để tiến hành làm giải phẫu bệnh xác định bản chất khối u, vừa mang ý nghĩa điều trị vừa mang ý nghĩa chẩn đoán bệnh lý u trung thất.
- Phẫu thuật mở ngực qua ngã chẻ xương ức hoặc đường ngực bên. - Phẫu thuật nội soi:
+ U đặc có kích thước < = 6cm + U nang
+ Kết hợp với mở ngực tối thiểu: u đặc có đường kính > 6cm không có xâm lấn nhiều vào các cơ quan xung quanh.
+ Sinh thiết u để làm chẩn đoán GPB trong những trường hợp u xâm lấn không có khả năng cắt trọn u.
- Nội soi trung thất:
+ U xâm lấn, dưới carina, hạch quanh phế quản gốc.
*Chống chỉ định phẫu thuật:
+ Bệnh nhân già yếu.
+ Có những bệnh lý nội khoa gây nguy cơ cao khi phẫu thuật.
Một số vấn đề cần lưu ý:
• Nên đặt bệnh nhân ở 1 tư thế mổ có thể hạn chế chèn ép TM chủ trên hoặc khí đạo. Khí đạo bị chèn ép trên 35% không nên mổ bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và nên thông khí tự nhiên.
• Với u trung thất quá to, nếu bắt buộc phải mổ, nên tiến hành các bước sau:
1) Dẫn mê bệnh nhân trong tư thế nửa Fowler, để sau đó có thể đổi thành tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa.
2) Nên dùng ống NKQ dài, đi qua đoạn chèn ép. Có khi phải dùng đến ống nội soi cứng để giữ sự thông thoáng khí đạo.
3) Nếu được, tránh dùng thuốc dãn cơ và nên thông khí tự nhiên.
4) Tốt nhất là lập đường truyền ở chi dưới để tuần hoàn TM toàn thân đạt hiệu quả, trong trường hợp chèn ép TM chủ trên đột ngột xảy ra.
5) Nên dự trù tuần hoàn ngoài cơ thể, bằng cách đi từ “đường đùi” 2 bên.
3.2. Các phương thức điều trị khác:
Tùy thuộc vào loại u trung thất mà có chỉ định phẫu, xạ, hóa trị hoặc kết hợp chẳng hạn: − Vì đa số K tuyến hung nhạy với xạ, do đó, với sang thương không thể cắt bỏ được xạ trị sẽ giúp khu trú thương tổn, ngăn ngừa lan rộng. Nên sử dụng hóa trị (Cisplatin) kết hợp, trước và sau khi cắt lấy u.
− Lymphoma không phải Hodgkin hoặc Hodgkin đều phải hóa trị.
− U ác tế bào mầm tinh hoàn (seminoma germ cell) rất nhạy với xạ, tuy nhiên nếu mổ cắt lấy trọn thì chỉ cần theo dõi. Nhưng nếu đã xâm lấn, mà không thể cắt bỏ thì phải xạ trị, hoặc nếu có di căn xa thì phải hóa trị hỗ trợ….
Nếu chọc dò sinh thiết không thể mang lại KQ tế bào học thỏa đáng hoặc chưa thể sinh thiết được, thì nên tiến hành xạ trị, corticoid liệu pháp và hóa trị kết hợp trước, dựa trên chẩn đoán ước định. Có đến 40% các trường hợp dù chỉ nghi là ác tính, vẫn phải điều trị như ác tính trong khi chưa có chẩn đoán mô học.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1) Descamp M.M. ; Swanson S.J and Sugarbaker D. J. 1996” Mediasyinum”. Glenn’s thor. And Cardiovasc. Surg. 6th . Appleton and Lange, USA, USA: 643-664
2) Duane Davis R.Newland Oldham H. and Sabiston D.C. 1995:” The Mediastinum”. Surg. Of the chest, Sabiston- Spencer, 6 Ed. W.B. Sauder Co.Philadelphia: 576-612. 3) Lau L.Ch. And Duane Davis R. 2001” Mediastinum”. T. of surg, 16 Ed.Bauchamp
Evers Mattox, W.B. Saunder Co. Philadelphia: 1185-1204
4) Lange S. and Walsh G. (1998)” Diseases of the Mediastinum” . Radiology of Chest Diseases. 2nd Ed. Thieme, NY: 256-270
5) Rusch V.W. and Ginsbert J. 1999:” Mediastinum”. P of surg. 7th Ed.S.I. Schwartz, N.Y. 1999: 770-784