I. HƯỚNG DẪN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
4. Phẫu thuật ung thư tế bào thận trong giai đoạn tiến triển xa (TXN+M+) Cắt khối u thận
− Cắt ung thư tế bào thận chỉ được xem là chữa khỏi bệnh nếu phẫu thuật có thể lấy hết tất cả các khối u hiện hữu.
− Cần có điều trị toàn thân bổ sung. Cắt thận được chỉ định cho những bệnh nhân tình trạng chung tốt. Hiệu quả của kết hợp cắt thận giảm tế bào với liệu pháp nhắm trúng đích giúp cải thiện thời gian sống còn và tổng trạng chung (LE 1a).
Cắt bỏ khối ung thư tiến triển xa
− Loại bỏ các tổn thương tiến triển xa có thể góp phẩn cải thiện tiên lượng lâm sàng. Cắt khối di căn nên thực hiện nếu có thể cắt bỏ hết và bệnh nhân có sức khỏe tốt.
− Trước một tình trạng ung thư tế bào thận có di căn, những câu hỏi được đặt ra là: i) có chỉ định cắt ung thư gốc không? Đúng đắn không?; ii) có chỉ định cắt ung thư di căn không? Đúng đắn không?; iii) thời điểm phẫu thuật hoặc liệu pháp toàn thân?
4.1. Cắt bớt tế bào ung thư thận
− Ích lợi lâm sàng: i) loại bỏ những vấn đề tại chỗ: xuất huỵết, đau, bất lợi cơ học do khối u to choán chỗ; ii) phòng ngừa rơi rớt tế bào ung thư từ u gốc; iii) ích lợi tâm lý: bệnh nhân tin vào phẫu thuật.
− Lợi ích lý thuyết của CRN: i) một số trường hợp hiếm gặp: khối di căn giảm đi tạm thời HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 4
hoặc biến mất (trừ di căn phổi); ii) tăng cường hiệu quả liệu pháp toàn thân: nguyên tắc giảm u của ung thư học; iii) tăng cường khả năng miễn dịch tự thân?
− Bất lợi của CRN: i) nguy cơ phẫu thuật nặng; ii) tử vong do phẫu thuật cao; iii) biến chứng phẫu thuật phức tạp; iv) cần thực hiện ngay liệu pháp toàn thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển.
4.2. Nạo hạch trong ung thư tế bào thận tiến triển xa
− T bất kỳ N+ M0: hạch đơn độc là chỉ định duy nhất để nạo hạch di căn trong ung thư tế bào thận.
4.3. Ung thư tế bào thận tiến triển xa
− Các điểm di căn thường gặp trong ung thư tế bào thận là phổi, xương, não, gan, và thượng thận. Phổi là vị trí ung thư tế bào thận thường di căn nhất.
− Nguyên tắc là phải cắt hết mọi di căn có thể được.
− Tiên lượng tốt trong những trường hợp di căn đơn độc, cắt hoàn toàn, không có hạch trung thất và cách xa u gốc.
a)Di căn phổi
Phẫu thuật mở ngực một bên có di căn. Di căn 2 bên: mở ngực từng bên sau vài tuần hoặc chẻ xương ức. Nội soi ngực có thể thực hiện thêm nhiều lẩn.
b)Di căn xương
Tiên lượng tốt trong trường hợp di căn đơn độc, cắt rộng, đã được cắt thận trước đó và xương dẹp. Phẫu thuật cắt khối u di căn xương kết hợp cố định xương cho kết quả sống còn tốt hơn so với nhóm không làm.
c) Di căn gan
Tiên lượng thường kém nếu có di căn nhiều chỗ, di căn chỗ khác, thường khó lấy hết trên phương diện kỹ thuật.
d)Di căn não
Ung thư tế bào thận có tỷ lệ di căn não từ 4 đến 10%. Đa số bệnh nhân có di căn não có thêm di căn ngoài não. Bệnh nhân có di căn não không điều trị hiếm khi sống quá vài tháng vì xạ trị toàn não không hiệu quả và phẫu thuật mổ điều trị di căn não khó khăn.
5. Điều trị toàn thân ung thư tế bào thận giai đoạn tiến triển tại chỗ và tiến triển xa 5.1. Các thuốc điều trị toàn thân (ung thư tế bào sáng)
− Các cytokine: nhiều tác dụng phụ như Interferon alpha và interleukin.
− Các thuốc điều trị nhắm trúng đích: hiện được chấp thuận: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus và bevacizumab kết hợp với IFN.
a)Sunitinib
Là thuốc ức chế tyrosine kinase nhiều đích, độc tính chấp nhận được như: giảm bạch cẩu, tiểu cẩu, tăng amylase, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, tăng huyết áp, mệt mỏi... Do vậy sunitinib được khuyến cáo là chọn lựa điều trị bước một cho ung thư tế bào thận tiến triển HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 5
xa nguy cơ thấp hoặc vừa (LE 1). Hiện sunitinib được khuyến cáo điều trị bước hai sau cytokine với mức độ chứng cứ 1 và sau các tyrosine kinase khác với mức độ chứng cứ 2A.
b)Bevacizumab
Là một thuốc kháng sinh mạnh. Phối hợp với IFN cũng được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).
c) Pazopanip
Là thuốc ức chế sinh. Pazopanib cũng có hiệu quả tương tự sunitinib với khác biệt về tác dụng phụ (độc tính trên gan). Pazopanib hiện được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).
d)Temsirolimus
Là thuốc ức chế mTOR – yếu tố có vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, tăng trưởng, sinh mạch và chống chết tế bào. Đây là thuốc được chỉ định điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa có tiên lượng xấu (LE 1).
e) Sorafenib
Là thuốc ức chế kinase nhiều đích. Sorafenib hiện được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.
f) Everolimus
Là thuốc ức chế mTOR. Các tác dụng phụ thường ở mức độ vừa và nhẹ gồm: viêm miệng, nổi mẩn, mệt mỏi... Everolimus hiện là khuyến cáo mức độ chứng cứ LE 1 điều trị bước hai sau thất bại với ức chế tyrosin kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib...)
g)Axitinib
Là thuốc ức chế sinh mạch thế hệ hai. Tác dụng phụ của axititnib gổm: tăng huỵết áp, mệt mỏi, suy giáp, rối loạn phát âm...
5.2. Điều trị ung thư tế bào thận tiến triển xa không phải tế bào sáng
− Hiện còn ít dữ kiện làm chứng cứ cho các khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại không phải tế bào sáng.
− Temsirolimus chứng tỏ có hiệu quả trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng (LE 1) điều trị bệnh nhân có tiên lượng xấu.
− Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): sunitinib và soraíenib có hiệu lực trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng tuy không cao bằng loại tế bào sáng và được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.
− Erlotinib cho kết quả hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào thận tế bào dạng nhú với tác dụng phụ ít (LE 3).
− Thể loại dạng sacôm (sarcomatoi variant) có tiên lượng rất xấu trong các ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng. Hóa trị với Gemcitabine phối hợp doxorubicin hoặc capecitabine có hiệu lực trong các ung thư tế bào thận có biến thể dạng sarcôm.