I. HƯỚNG DẪN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
3. Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú (T1-2N0M0) 1 Phẫu thuật so với không phẫu thuật
3.1. Phẫu thuật so với không phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư (cancer specific mortality) thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu này có khuyết điểm là nhóm không phẫu thuật bao gổm khá nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu và có các bệnh nặng đi kèm. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết quả chất lượng sống giữa 2 nhóm trên.
3.2. Phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (nephron-sparing surgery) so với phẫu thuật cắt toàn bộ thận
− Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể là phẫu thuật cắt một phần thận (nội soi và mổ mở) được lựa chọn gần như thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận cT1a và xem xét chỉ định trong những trường hợpTlb.
− Thời gian sống không ung thư ở nhóm mổ mở cắt một phẩn thận và mổ mở cắt thận tận gốc như nhau.
− Với ung thư tế bào thận có kích thước < 4cm, phẫu thuật cắt một phẩn thận (nội soi và mổ mở) và phẫu thuật cắt thận tận gốc (nội soi và mổ mở) cho thấy phẫu thuật cắt thận tận gốc đi kèm với tỷ lệ tử vong tăng cao hơn.
− Với các u có kích thước từ 4-7cm (cT1b), thời gian sống không ung thư sau 5 năm tương đương nhau ở phẫu thuật cắt một phẩn thận và phẫu thuật cắt thận tận gốc.
− Phẫu thuật cắt một phẩn thận ở gia đoạn TI b cần được cân nhắc dựa trên: i) kinh nghiệm PTV và điều kiện của trung tâm Tiết niệu; ii) ung thư tế bào thận 2 bên hoặc độc nhất hoặc suy thận.
− Về mặt chất lượng sống, kết quả cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phẩn thận có thang điểm chất lượng sống tốt hơn.
− Trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt một phần chủ mô thận cho u tại chỗ không đạt hiệu quả cao do: i) ung thư thật sự trong giai đoạn xâm lấn; ii) vị trí khối u khó để cắt một phần thận; iii) tình trạng sức khỏe bệnh nhân kém. Trong các trường hợp trên, phẫu thuật cắt thận tận gốc là lựa chọn hợp lý trên những nhóm bệnh nhân này.
3.3. Một số điều trị kết hợp với phẫu thuật trong điều trị ung thư tế bào thận
a) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận
Khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2012) cũng khuyên rằng chỉ nên phẫu thuật cắt tuỵến thượng thận khi có bằng chứng xâm lấn tuyến thượng thận trên chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật.
b) Phẫu thuật nạo hạch
− Nạo hạch chậu thường quy không giúp kéo dài thời gian sống còn sau phẫu thuật. Vì vậy, nếu nạo hạch để chẩn đoán giai đoạn thì chỉ nên thực hiện ở hạch vùng rốn thận.
− Chỉ nên nạo hạch trong những trường hợp chẩn đoán có hạch trước phẫu thuật (chẩn đoán hình ảnh) hoặc trong phẫu thuật.
c) Điều trị tắc mạch (embolization)
− Điều trị tắc mạch không có giá trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt thận tận gốc.
− Giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như chảy máu, đau lưng ở những trường hợp không thể phẫu thuật được.
3.4. Một số khía cạnh liên quan đến phẫu thuật ung thư tế bào thận tại vùng
a) Phẫu thuật cắt thận tận gốc
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc và mổ mở cắt thận tận gốc cho kết quả ung thư học tương tự nhau sau 5 năm và 10 năm. Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 3
thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ tai biến như nhau cả 2 nhóm.
Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc
Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc đểu có kết quả ung thư học và chất lượng sống tương đương nhau.
Phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay so với phẫu thuật nội soi kinh điển
Thời gian sống còn toàn bộ, thời gian sống không ung thư và thời gian sống không tái phát tương tự nhau ở cả 2 nhóm.
Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay, tuy nhiên nhóm này có thời gian nằm viện lại dài hơn.
Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot và phẫu thuật nội soi kinh điển
Tỷ lệ tai tiến - biến chứng sau phẫu thuật và hiệu quả ung thư học tương tự nhau trong thời gian dưới 5 năm.
b) Phẫu thuật cắt thận một phần
Phẫu thuật nội soi cắt một phần thận và phẫu thuật mổ mở cắt một phần thận có thời gian sống còn toàn bộ tương đương nhau.
Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm tương đương nhau.
Thời gian nằm viện ngắn hơn và lượng máu mất ít hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt một phẩn thận
c) Kỹ thuật điều trị xâm hại tối thiểu bằng nhiệt
4. Phẫu thuật ung thư tế bào thận trong giai đoạn tiến triển xa (TXN+M+) Cắt khối u thận