I. HƯỚNG DẪN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1 Đại cương:
1. Đại cương:
Phình động mạch (ĐM) là khi đường kính ĐM > 1,5 lần đường kính bình thường của ĐM đó. Phình động mạch chủ (ĐMC) bụng là đoạn ĐMC dưới cơ hoành (trong ổ bụng) bị phình. Phình ĐMC chia 2 loại theo vị trí là phình dưới ĐM thận và phình trên ĐM thận, 2 loại theo hình thái là phình hình thoi và phình hình túi.
2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:
− Nguyên nhân: Lớp giữa thành mạch bị yếu do xơ vữa, bẩm sinh do rối loạn di truyền, nhiễm trùng (giang mai ...)
− Yếu tố thuận lợi: cao huyết áp, tăng lipid máu.
3. Chẩn đoán: 3.1. Lâm sàng:
− Không triệu chứng.
− Khối giữa bụng đập theo nhịp tim.
− Đau bụng hoặc thắt lưng. Đau chân. Ói hoặc tiêu ra máu …
3.2. Cận lâm sàng:
− X quang bụng không sửa soạn: vôi hoá thành khối phình.
− Siêu âm (Doppler) ĐMC bụng: xác định kích thước, vị trí, vôi hoá khối phình, xơ vữa …
− CT bụng có tiêm thuốc cản quang: xác định kích thước, hình thái, vị trí, tính chất thành mạch...
− MSCTA có cản quang dựng hình ĐM ổ bụng: xác định chính xác hơn phình ĐMC và các tổn thương mạch máu nhánh phối hợp.
3.3. Chẩn đoán xác định: CT ĐMC bụng
3.4. Chẩn đoán phân biệt: MSCTA ĐMC bụng. 4. Biến chứng: 4. Biến chứng:
− Doạ vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng, đau ngay túi phình, có thể HA cao. Siêu âm, CT thấy vách túi phình không đều, có chỗ rất mỏng, bóc tách nội mạc.
− Vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng nhiều, khối phình to nhanh không còn giới hạn rõ, sốc mất máu. Siêu âm có dịch quanh túi phình, CT thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch. − Tắc mạch: tắc ĐM thận, ĐM mạc treo, Đm chậu, ĐM đùi, ĐM khoeo…
− Dò vào đường tiêu hóa: ói hoặc tiêu ra máu lượng nhiều.
− Nhiễm trùng khối phình: đau bụng, sốt, BC tăng. SÂ, CT có dịch bao quanh túi phình, giữa thành mạch.
5. Điều trị:
5.1. Nội khoa: khối phình nhỏ (đk < 4,5cm).
− Aspirin 80 - 100 mg/ngày + Doxicillin 100 mg/ngày. − Điều trị cao HA, rối loạn chuyển hoá lipid nếu có. − Theo dõi (SÂ) mỗi 6 tháng.
5.2. Ngoại khoa: − Chỉ định: − Chỉ định: Đường kính túi phình > 4.5cm. Phình hình túi. Phình có biến chứng. − Chống chỉ định tương đối: Tuổi >80.
Nhồi máu cơ tim < 6 tháng, suy tim nặng, đau thắt ngực nặng.
Suy thận nặng, suy hô hấp nặng (COPD nặng...).
Suy giảm trí tuệ nặng.
Triển vọng sống < 2năm (ung thư...).
Nhiều bệnh phối hợp: tiểu đường, loạn nhịp tim, lao phổi, viêm gan, xơ gan …
Quá yếu. − Kỹ thuật:
Nguyên tắc: Loại bỏ khối phình, đảm bảo cấp máu các cơ quan dưới đoạn phình.
Chuẩn bị trước mổ: XN thường quy, VDRL (<50 tuổi, phình dạng túi). Siêu âm Doppler tim và mạch cảnh, MSCTA dựng hình ĐMC bụng và 2 chân. MSCTA dựng hình ĐM vành (Bệnh nhân>60 tuổi, có bệnh mạch vành nặng) … Chuẩn bị ổ bụng như mổ tiêu hoá (vệ sinh, ăn nhẹ, an thần hôm trước, nhịn ăn, thụt tháo ngày mổ). Kháng sinh dự phòng.
Phương pháp mổ:
•Mổ mở: Đường mổ trước (qua ổ bụng: đường giữa trên dưới rốn) hoặc sau (sau phúc mạc: đường sườn - thắt lưng); Heparin trước kẹp ĐM (50 - 80UI/kg)
Phình hình thoi: Ghép mạch nhân tạo, cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới nếu có thiếu máu ruột.
Phình hình túi: vá cổ túi phình hoặc ghép mạch nhân tạo.
•Mổ đặt mảnh ghép nội mạch: Đặt mảnh ghép vào trong lòng mạch theo đường động mạch đùi. Ít biến chứng hơn mổ mở, chi phí cao hơn nhiều so với mổ mở.
− Biến chứng sau mổ:
Chảy máu: mổ lại cầm máu.
Tắc mạch: mổ lại theo tổn thương (lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối).
Suy thận, tim, hô hấp: phối hợp nội khoa điều trị.
Nhiễm trùng mạch ghép: mổ lại lấy bỏ mạch ghép + cầu nối ngoài giải phẫu.
5.3. Điều trị và theo dõi sau mổ:
− Săn sóc như phẫu thuật ổ bụng: giảm đau, − Thường xuất viện sau 7 ngày.
− Tiếp tục điều trị nôi khoa.
− Tái khám sau ra viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng: khám lâm sàng mạch máu, siêu âm Doppler ống ghép + mạch chân, MSCTA sau mổ 6 tháng.