Nghiên cứu của chúng tơi đã trả lời được 2 vấn đề chính trong song thai tăng trọng bất cân xứng, đĩ là:
Vấn đề 1: Sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai cĩ tầm quan trọng như thế nào trên lâm sàng? Các cặp song thai cĩ mức chênh lệch trên 25% cĩ nguy cơ chết thai trong tử cung cao, điểm số Apgar thấp hơn 7 nhiều hơn các cặp song thai cĩ mức chênh lệch cân nặng giữa 2 thai < 25%.
Vấn đề 2: Siêu âm đo lường các chỉ số sinh trắc học cĩ đáng tin cậy cho việc tiên lượng bất cân xứng tăng trọng? Trong các giá trị đo lường thai nhi, chu vi vịng bụng và ước lượng cân thai cĩ khả năng tiên đốn sự phát triển bất cân xứng nặng (≥ 25%) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Dựa vào kết quả nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy trong quá trình theo dõi sự phát triển của hai thai trong song thai, chúng ta nên thực hiện siêu âm đo lường các thơng số cơ bản (ĐKLĐ, CDXĐ, CVVB) của từng thai nhi nhằm mục đích:
1. Xác định nhĩm song thai cĩ nguy cơ cao trở thành song thai cĩ chênh
lệch cân nặng giữa 2 thai ≥ 25%, dựa vào:
- Tỉ số chu vi vịng bụng giữa thai nhỏ và thai lớn ≤ 0,935 với độ nhạy
89,5% và độ đặc hiệu 91,7%.
- Chu vi vịng bụng của hai thai chênh lệch ≥17,5 mm với độ nhạy 64-
98% và độ đặc hiệu 91-97%.
- Phần trăm chênh lệch ước lượng cân nặng giữa 2 thai trên siêu âm ≥
2. Trong nhĩm song thai cĩ nguy cơ cao trở thành song thai cĩ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥ 25%:
Vào thời điểm trước 28 tuần, khi phát hiện cĩ khả năng 2 thai chênh
lệch cân nặng ≥ 25%, chúng ta nên cố gắng kiểm tracẩn thận từng thai để loại trừ khả năng bất thường về di truyền hay dị tật bẩm sinh và hội chứng truyền máu song thai.
Vào thời điểm 28 tuần, khảo sát siêu âm đồng loạt trên tất cả các trường hợp song thai nhằm tiên đốn khả năng sống cịn trong tử cung của thai nhi dựa vào tỉ số CVVB: nhĩm cĩ tỉ số CVVB >0,872 cĩ ít nguy cơ chết thai trong tử cung.Nhĩm cĩ tỉ số ≤ 0,872 cĩ nguy cơ cao chết thai trong tử cung nên cần cĩ các biện pháp tích cực theo dõi sức khỏe thai nhi trong tử cung.
Với tuổi thai trên 28 tuần, thai nhi cĩ khả năng nuơi được, nên sử dụng hỗ trợ phổi bằng Glucocorticoid cho nhĩm nguy cơ cao cĩ chênh lệch cân nặng ≥ 25% khi thai 28 tuần.Theo dõi sát tình trạng ối, Doppler động mạch rốn, trắc đồ sinh- vật lý từ tuần lễ 28 tuần với nhĩm song thai cĩ nguy cơ cao chết thai trong tử cung và cân nhắc thời điểm chấm dứt thai kỳ.
KẾT LUẬN
Qua thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2008 tới tháng 6 năm 2010 với đề tài “Giá trị của siêu âm khi tiên lượng sự bất cân xứng tăng trọng trong song thai”, chúng tơi đã theo dõi 228 trường hợp song thai-2 túi ối từ 20 tuần cho tới sinh, cĩ 45 trường hợp chênh lệch cân nặng giữa 2 thai khi sinh ≥ 25% với tỉ lệ thai chết lưu trong tử cung 11,1%. Chúng tơi đã thu thập được 788 số liệu siêu âm đo lường thai nhi qua nhiều mức tuổi thai, đạt được những kết luận như sau:
1. Tỉ số chu vi vịng bụng giữa thai nhỏ và thai lớn là một thơng số giá trị khi tiên lượng song thai cĩ chênh lệch cân nặng giữa hai thai khi sinh ≥25% với độ nhạy 89,5% và độ đặc hiệu 91,7% tại giá trị cắt 0,935.
Độ nhạy của tỉ số chu vi vịng bụng tăng dần từ 79,7% ở siêu âm giai đoạn sớm (20-28 tuần), lên 93,2% ở giai đoạn siêu âm giữa (28-34 tuần) và cao nhất là 94% ở giai đoạn muộn (trên 34 tuần) xác định: thời gian khảo sát siêu âm càng xa thời điểm sinh thì khả năng tiên đốn càng thấp và trị số tỉ số chu vi vịng bụng càng nhỏ tiên đốn càng sát sự chênh lệch cân nặng giữa hai thai.
Độ đặc hiệu của tỉ số chu vi bụng cao trên 90% ở bất kỳ tuổi thai xác định: nếu một cặp song thai cĩ tỉ số chu vi bụng lớn hơn 0,935 ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ thì hai thai sẽ rất ít cĩ nguy cơ chênh lệch cân nặng ≥ 25%.
2. Vào thời điểm 28 tuần, tỉ số chu vi vịng bụng vừa cĩ giá trị tiên đốn song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥25% vừa cĩ giá trị tiên đốn sinh sống trong các trường hợp song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%. Nguy cơ chết thai trong tử cung sẽ tăng lên gấp 6 lần nếu tỉ số chu vi vịng bụng nhỏ hơn 0,872.
KIẾN NGHỊ
Nghiên cứu đã xác định cặp song thai cĩ bất cân xứng trọng lượng mức độ nặng (≥ 25%) là một thai kỳ nguy cơ cao và đã tìm được các thơng số siêu âm cĩ giá trị tiên đốn tình trạng này cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Chúng tơi cĩ kiến nghị sau:
1. Phiếu trả lời kết quả siêu âm cĩ tính thêm tỉ số chu vi vịng bụng từ sau 28 tuần trên các trường hợp song thai để phân loại nhĩm thai kỳ cĩ nguy cơ cao phát triển bất cân xứng mức độ nặng đồng thời tiên đốn khả năng sống cịn của thai nhi trong tử cung.
2. Phiếu trả lời kết quả siêu âm từ tuần 34 của thai kỳ tính thêm phần trăm mức chênh lệch ước lượng cân nặng giữa hai thai để dự đốn mức chênh lệch cân nặng thực sau sinh theo cơng thức ước lượng của Hadlock 3.
3. Trước một cặp song thai cĩ nguy cơ cao bất cân xứng nặng, thực hiện
theo dõi sát tình trạng phát triển của từng thai (đặc biệt là thai nhỏ) và sức khỏe thai như siêu âm lập lại mỗi 1 hay 2 tuần, siêu âm Doppler đánh giá hệ thống mạch máu, đánh giá trắc đồ sinh vật lý. Từ đĩ cĩ bước xử trí hợp lý giảm biến chứng cho mẹ và thai.
Hướng nghiên cứu tiếp theo:
Thiết kế mơ hình tiên đốn khả năng sống cịn của hai thai trong tử cung trong song thai bất cân xứng tăng trọng dựa trên các thơng số sinh trắc học, thể tích ối và Doppler mạch máu.
1 Bộ y tế (2002), "Các chỉ tiêu hình thái học của người Việt nam ( Từ mới đẻ đến 90 tuổi)".
Tiểu ban hình thái học, tr.24.
2 Bộ y tế (2003), "Niên giám thống kê Việt nam 2003". Nxb Y học, tr. 92-117.
3 Đỗ Văn Dũng (2007), "Thống kê phân tích biến số định lượng với Stata". In Phương pháp nghiên cứu khoa học và phân tích thống kê với phần mềm Stada 8.0 (pp. 130-131)(Khoa Y tế Cơng cộng, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh).
4 Phan Trường Duyệt (2000), "Nghiên cứu biểu đồ phát triển xương đùi bằng siêu âm để chẩn đốn tuổi thai và thăm dị phát triển bình thường hoặc khơng bất thường". Y học Việt nam,
số 3.
5 Phan Trường Duyệt (2007), "Siêu âm thăm dị sinh lý thai". In Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản khoa, tr.208-243.
6 Nguyễn Đức Hinh (2003), "Đánh giá chỉ số nước ối bằng siêu âm của thai bình thường từ 28 tuần tuổi cĩ đối chiếu với lâm sàng để phát hiện sớm nguy cơ thai già". Luận án Tiến sỹ Y học.
7 Lê Hồng (2008), "Nghiên cứu sự phát triển của thai nhi bình thường trong tử cung thơng qua một số số đo siêu âm". Luận văn tiến sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà nội.
8 Huỳnh Thị Duy Hương (2006), "Hồi sức cấp cứu sơ sinh tại phịng sinh". Sách sản Phụ khoa, Tập 2, 609-610.
9 Huỳnh Tấn Tài (2007), "Đặc điểm của xét nghiệm và quyết định lâm sàng định lượng". 10 Nguyễn Xuân Trang (2010), "Xây dựng biểu đồ phát triển thai nhi trong tử cung qua các số đo siêu âm". Luận văn thạc sĩ y học.
11 Nguyễn Mạnh Trí (2004), "Nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén và ý nghĩa tiên lượng dọa đẻ non". Luận án Tiến sỹ Y học.
12 Nguyễn Văn Tuấn (2007), "Ước tính cỡ mẫu".
http://www.ykhoanet.com/baigiang/lamsangthongke/lstk-uoctinhcomau.pdf.
Tiếng Anh
13 Alexander GR, Tompkins ME, Allen MC, et al (1999), "Trends and racial differences in birth weight and related survival". Matern Child Health J, 3(1), 71-79.
14 Alexander GR, K. M., Martin J, Papiernik E. (1998), "What are the fetal growth patterns of singletons, twins and triples in the United States?" Clin Obstet Gynecol, 41, 114-125.
15 Allison SO, A. R., Lee SI, Angtuaco TL, Horrow MM, Javitt MC, et al. (2008), "ACR Appropriateness Criteria multiple gestations. [ online publication]. " Reston (VA): American College of Radiology (ACR).
16 Ananth CV, V. A., Shen -Schwarzs et al (1984), "Standards of birth weight in twin gestation stratified by placental chorionicity". Obstet Gynecol 91, 917-924.
17 Apichart Chittacharoen MD, P. L. l. M (2000), " "Ultrasonographic diagnosis of discordant growth in twin pregnancies"". Thai Journal of Obstetrics and Gynecology, 12, 181- 184.
18 Azubuike JC (1982), "Multiple births in Igbo women". Br J Obstet Gynaecol, 89, 77. 19 Babson SG, Phillips DS (1973), "Growth and development in twins dissimilar in size at birth". N Eng J Med, 289, 937-939.
pathology. " Semin Diagn Pathol, 10 (1993), ""Intrauterine death of a twin: Mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology. " Semin Diagn Pathol, 10, 222.
22 Bhide A, S. S., Sanram S, Papageorghiou AT, Thilaganathan B (2009), "Relationship of intertwin crwon-rump lenght discrepancy to chorionicity, fetal demise and birth- weight discordance". Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 34 (2), 131-135.
23 Bleker OP, O., Hemrika DJ. (1988), "On the causeof the retardation of fetal growth in multiple gestations." Acta Genet Med Gemellol Roma, 37, 41-46.
24 Blickstein, I. (2006). Definition of Multiple Pregnancy. In I. B. S. a. L. G. Keith (Ed.),
Multiple Pregnancy (second ed., pp. 85-86)
25 Blickstein I (2002), "Normal and abnormal growth of multiples". Semin Neonatal 7, 177- 185.
26 Blickstein I (2005), "Growth Aberration in Multiple Pregnancy". Obstet Gynecol Clin N Am, 32, 39-54.
27 Blickstein I, Goldman RD, Smith-Levitin M, et al (1999), "The relation between inter- twin birth weight discordance and total twin birth weight." Obstet Gynecol 93, 113- 116.
28 Blickstein I, G. R., Mazkereth R. (2001), "Maternal age and birth weight characteristics of twins born to nulliparous mothers: a population study". Twin Res, 4, 1-3.
29 Blickstein I, G. R., Mazkezeth R. (2000), "Risk for one or two very low birth weight twins: a population study". Obstet Gynecol, 96, 400-402.
30 Blickstein I, G. R., Mazkezeth R. (2000), "Adaptive growth restriction as a pattern of birth weght discordance in twin gestations". Obstet Gynecol, 2000(96), 986-990.
31 Blickstein I, K. R. (2003), "Birth weight discordance in multiple pregnancy". Twin Res,
6, 526-531.
32 Blickstein I, K. R., Sharma G, et al (2004), "The ponderal index in triplets: I. Relationship to small for gestatioanal age neonates". J Perinat Med, 32, 62-65.
33 Blickstein I, L. M. (1988), "The growth discordent twin". obstet Gynecol Surv, 43, 509- 515.
34 Blickstein I, M. M., levi R, Golchmit R (1996), "Is intertwin birth weight discordance predictable?" Gynecol Obstet Invest 42, 105-108.
35 Blickstein I, S.-S. Z., Lancet M, et al. (1987), "Characterization of the growth-discordant twin. " Obstet Gynecol 70, 11 -15.
36 Blumrosen E, G. R., Blickstein I. (2002), "Growth discordance and the effect of a male twin on birth weight of its female co-twin: a population -based study". J Perinat Med, 30, 510- 513.
37 Bulmer MG (1959), "The effect of parental age, parity, and duration of marriage on the twinning rate". Hum genet, 23, 454.
38 C.M. Rumack et al (2005), "Diagnostic Ultrasound ". 1185-1212.
39 Caravello JW, C. S., Morrison JC, Magann EF (1997), "Sonographic examination does not predict twin groth discordance accurately". Obstet Gynecol, 89, 529-533.
40 Chang Yl. Chang TC, C. P. (2006), "Sonographic prediction of significant intertwine birth weight discordance". Eur J OBstet Gynecol Reprod Biol, 127 (1), 35-40.
43 Diaz-Garcia C, B. J., Ville Y, Salomon LJ (2010), "Validity of sonographic prediction of fetal weight and weight discordance in twin pregnancies". Prenatal diagnosis, 30(4), 361-367. 44 Dickey RP, T. S., Lu PY, et al (2002), "Spontaneous reduction of multiple pregnancy : incidence and effect on outcome". Am J Obstet Gynecol, 186, 77-83.
45 Divon MY, W. Z. (1995), "Ultrasound in twin pregnancy". Semin Perinatol, 19, 404-412. 46 Doubilet PM, B. C. (1995), "Sonographic evaluation of intrauterine growth retardation".
Am J Roentgerol 164, 709-717.
47 Dube J, D. L., Arm Son BA. (2002), "Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins?" Am J Obstet Gynecol, 186, 579-583.
48 E.R.Sabbagho, T. C. a. P. E. S. (2006), "Ultrasound Assessment of Growth". Multiplle pregnancy, 545-547.
49 Eberle AM, L. D., Vintzileos AM, et al (1993), "Placental pathology in discordant twins".
Am J Obstet Gynecol, 169, 931.
50 F. Gary Cunningham, K. J. L., Steven L.Blom, (2010), "Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy". Williams Obstetrics, 23nd edition( Section IV, chapter 25), 587. 51 F. Gary Cunningham, K. J. L., Steven L.Blom: (2002), " Multiple gestation. " Williams Obstetrics, 22nd edition, Section VII, chapter 39, pages 912-933
52 Gerard G Nahum, M., FACOG, FACS ( Apr 15, 2010), "Importance of Antenatal Fetal Weight Estimation". eMedicine.
53 Gernt, P. R. M., Mauldin, Jill G. MD (2001), "Sonographic Prediction of Twin Birth Weight Discordance". Obstet Gynecol, 97(1), 53-56.
54 Hack KE, D. J., Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, Bode CL, Koopman- Esseboom C, Visser GH. (2008 Jan), "Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study."115(1), 58-67.
55 Hadlock FP, H. R., Carpenter RJ, Deter RL, Park SK (1984), "Sonographic estimation of fetal weight". Radiology, 150, 535-540.
56 Hadlock FP, H. R., Sharnan RS et al. (1985), "Estimation of fetal weight with the use head, body and femur measurements- a prospective study". Am J Obstet Gynecol,, 151, 333-337. 57 Hall JG (2003), "Twinning". Lancet 362, 735 [PMID: 12957099]
58 HarrisDW (1982), "Superfecundation: Letter". J Reprod Med, 27, 39.
59 Hern W. M (1984), "Correlation of fetal age and measurements between 10-26 weeks of gestation". Obstet Gynecol, 63, 26-32.
60 Hill LM, G. D., Chenevey P, et al (1994), "The sonographic assessment of twin discordancy". Obstet Gynecol, 84, 501.
61 Hollier LM, M. I. D., Leven KJ (1999), "Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences". Obstet Gynecol, 94, 1006.
62 Jacqueline, P. J. (2004), "Sonography Of Multiple Pregnancy". Sonography in Obstetrics & Gynecology: principles and practice, 6 th edition, 653.
63 Jewell SE, Y. R. (1995), "Increasing Trends in plural births in United states". Obstet Gynecol, 85, 229.
66 LeFevre ML, B. R., Ewigman BG, et al (1993), "A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on maternal managemnet and outcome". Am J Obstet Gynecol, 169, 483-489.
67 Leveno KJ, S.-R. R., Duenhoelter JH, et al (1979), "Sonar cephalometry in twins: A table of bipareietal diameters for normal twin fetuses and a comparison with singleton". Am J Obstet Gynecol, 135, 727.
68 Liesbeth, L., Jan Deprest (2006), "Fetal Problems in Multiple Pregnancy". High risk pregnancy: Management Options, Third Edition, 797-805.
69 Liu S, B. K., Scioscia AL, Mannino FL. (1992). Intrauterine death in multiple gestation. Acta Genet Med Gemerrol Roma, 41, 5-26. (1992), "Intrauterine death in multiple gestation".
Acta Genet Med Gemerrol Roma, 41, 5-26.
70 Luke B , M. J., Witter FR (1993), "The role of fetal growth restriction and gestational age on length of hospital stay in twin infants". Obstet Gynecol, 81, 949-953.
71 M. Alexander, R. R., S.M. Cox, L.C Gilstrap, "Outcome of twin gestations with a single anomalous fetus". Am J Obstet Gynecol, 176(1(2)), 233.
72 MacGillivray I (1986), "Epidemiology of twin pregnancy". Semin Perinatol, 10, 4.
73 Mahony, R. (2006), "Birth weight discordance. Obstetric and prenatal outcome in twin pregnancy( 37 weeks gestation)". American Journal Ob and Gyn, 10.382.
74 Mark E. Redman, M., Sean C. Blackwell, MD, Jerrie S. Refuerzo, MD, Michael Kruger, MA,, Nihal Naccasha, M., Sonia S. Hassan, MD, and Stanley M. Berry, MD (2002), "The ninety-fifth percentile for growth discordance predicts complications of twin pregnancy". Am J Obstet Gynecol 187, 667-671.
75 Martin JA, C. S., Saulnier ML, Mousav J. (2000), "The Matched Multiple Birth File. CD ROM Series 21, No 12". US Department of Heath and Human services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Heath statistics.
76 Martin JA, H. B., Ventura SJ, et al. (2001), "Births. Final Data for 2001. Centers for Disease Control and Prevention". Natl vital Sata, Rep Vol 51.
77 Martin JA, T. S. (1995), "Current and future impact of rising multiple birth ratios on low birthweight". Stat Bull, 76, 10-18.
78 Mazher SB, K. S. (1998 Jan), "Twin birth weight discordance: associated factors and outcome". Acta Obstet Gynecol Scand, 77(1), 28-31.
79 McKeown T, R. R. (1990), "Observations on fetal growth in multiple pregnancy". J Endocrinol, 66, 618-638.
80 Min SJ, L. B., Gillespie B, et al (2000), "Birthweight references for twins". Am J Obstet Gynecol, 182, 1250- 1257.
81 Mufti, O. B.-H. a. W. A. (2006). The phenomenon of Monozygosity Spontaneous