trong song thai
Mục tiêu chính của chúng tơi là tiên lượng song thai cĩ bất cân xứng trọng lượng sơ sinh dựa vào các thơng số siêu âm gồm cĩ ĐKLĐ, CDXĐ, CVVB và ULCT, trong đĩ 2 thơng số mà chúng tơi quan tâm nhiều nhất là CVVB và ULCT.
Bàn luận phân lớp tuổi thai và chọn thời điểm 28 tuần để kiểm định giá trị tiên lượng:
Vì nghiên cứu dọc khảo sát trên từng đối tượng song thai, từ 20 tuần cho tới khi sinh cho nên chúng tơi phải phân tầng tuổi thai trong quá trình phân tích số liệu. Ngồi ra, tuổi thai và cân nặng là 2 yếu tố chính ảnh hưởng kết quả của nghiên cứu nên sự phân tầng tuổi thai sẽ giảm sai số nghiên cứu. Sự phân lớp tuổi thai của nghiên cứu dựa trên cơ sở:
(1) Khả năng sống cịn của thai nhi theo tuổi thai: hầu hết các thai nhi sinh trước 24 tuần đều tử vong, ngược lại nếu sinh trên 32 tuần thì đa số sẽ
sống. Nếu sinh trong khoảng 24-32 tuần, nguy cơ cao chết thai hoặc cĩ di chứng nặng nề nếu cịn sống[98]. Thời điểm 34 tuần tuổi là mốc trưởng thành phổi, việc sử dụng Glucocorticoid cho nhĩm 26-32 tuần cĩ hiệu quả đáng kể cho giảm suy hơ hấp sau sinh [91].
(2) Đặc điểm phát triển thai nhi trong song thai: tốc độ phát triển của từng thai chậm lại khi thai 28- 30 tuần [79]. Do đĩ, thời điểm bắt đầu theo dõi sự phát triển của từng thai được khuyến cáo nên bắt đầu từ 28 tuần trở lên[66],[86],nhưng sự chênh lệch giữa 2 thai cĩ thể phát hiện từ lúc 20-28 tuần[15]
.
Như vậy, chúng tơi đã phân lớp tuổi thai thành 3 lớp: 20- 28 tuần, 28- 34 tuần, trên 34 tuần.Chúng tơi tìm độ nhạy và độ đặc hiệu của từng thơng số siêu âm để tiên lượng chênh lệch cân nặng hai thai ≥ 25% trên từng lớp tuổi thai. Tác giả Stephanie L. Klam[100] cũng phân lớp tuổi thai trong nghiên cứu của mình với 3 lớp :16-23 tuần, 24-29 tuần và 30-36 tuần, nhưng tác giả phân lớp tuổi thai để nhằm chứng minh giá trị của tỉ số CVVB tiên lượng phát triển bất cân xứng trong song thai ở bất kỳ tuổi thai. Khi phân 3 lớp tuổi thai, chúng tơi muốn tìm thời điểm chẩn đốn bất cân xứng giữa hai thai trong song thai và từ đĩ tạo cơ sở cho các nhà lâm sàng xây dựng kế hoạch theo dõi và cĩ quyết định chấm dứt thai kỳ phù hợp, tránh tình trạng thai quá non tháng nhưng khơng để quá muộn dẫn tới thai suy dinh dưỡng nặng hay chết trong tử cung.
Nghiên cứu theo dõi 239 trường hợp trong suốt quá trình thai kỳ, trong từng phân lớp tuổi thai, số liệu quan sát tương đối đồng đều: 283 mẫu siêu âm trong lớp 20-28 tuần, 255 trong lớp 28-34 tuần và 250 trong lớp trên 34 tuần. Số liệu quan sát tương đối đồng đều vì (1) thời điểm sinh của đa số các trường hợp nghiên cứu trong khoảng 36 tuần ± 2 tuần nên số đối tượng bị mất đi
trong các phân lớp 20-28 tuần và 28-34 tuần khơng ảnh hưởng nhiều lên số liệu thu thập ( ví dụ: cĩ 10 / 228 trường hợp sinh trước 28 tuần) (2) càng về cuối thai kỳ khoảng cách giữa 2 lần siêu âm càng ngắn lại, siêu âm được thực hiện mỗi tuần một lần khi thai trên 34 tuần tuổi.
Chúng tơi chọn mức tuổi thai 28 tuần để kiểm định giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25% và tiên lượng khả năng sống trong nhĩm song thai này vì đây là mốc tuổi thai cĩ giá trị lâm sàng cho các quyết định xử trí. Trong 5 trường hợp song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%, chỉ cĩ 1 trường hợp thai chết trước 28 tuần cịn 4 trường hợp thai chết sau 28 tuần và trước 36 tuần. Chúng tơi muốn bước đầu xác định giá trị siêu âm tiên đốn khả năng sống tại thời điểm 28 tuần trong các trường hợp song thai cĩ bất cân xứng trọng lượng mức độ nặng.
Bàn luận giá trị tiên lượng của thơng số CVVB:
Mặt cắt chu vi bụng: ngang đốt sống lưng hai, thấy được nơi mạch máu của rốn đổ vào tĩnh mạch cửa của gan, mặt cắt ngang dạ dày, đo ở thời kỳ thai nhi thở ra, tức là lúc mặt cắt cĩ hình dạng trịn nhất. CVVB thường được dùng để đánh giá sự phát triển về cân nặng hơn là dùng để ước đốn tuổi thai. Chu vi vịng bụng là thơng số tốt nhất cho biết tình trạng dinh dưỡng của thai. CVVB nhỏ gợi ý thai chậm tăng trưởng, đồng thời nếu cĩ:
- Chu vi vịng đầu cũng nhỏ là thai chậm tăng trưởng dạng đối xứng, một
dạng chậm tăng trưởng nghiêm trọng do suy chức năng bánh nhau sớm, do lệch bội, do nhiễm trùng.
- Chu vi vịng đầu bình thường là thai chậm phát triển dạng khơng đối
xứng, một dạng chậm tăng trưởng do suy chức năng bánh nhau muộn. Trong chẩn đốn sự chậm phát triển của một thai trong tử cung, các tiêu chuẩn được đưa vào chẩn đốn gồm cĩ [46]
- CVVB dưới bách phân vị 2,5; bách phân vị 3; bách phân vị 5 hay bách phân vị 10 so với bảng phát triển chuẩn.
- Khơng cĩ sự gia tăng CVVB hoặc chu vi đầu qua 2 lần siêu âm liên
tiếp qua 2 tuần khảo sát.
- Tỉ số đầu bụng dưới mức chuẩn 2 độ lệch chuẩn
- Tốc độ phát triển của thai dưới bách phân vị thứ 10 theo bảng phát triển thai nhi trong cộng đồng.
Bảng 4.17: So sánh chu vi vịng bụng của đơn thai và đa thai với tuổi thai từ 14 tới 39 tuần[48]
Tuổi thai (tuần)
Khi khảo sát sự tốc độ phát triển của chu vi vịng bụng trong song thai , các nghiên cứu gần đây cho thấy là chu vi vịng bụng bắt đầu cĩ xu hướng nhỏ hơn so với đơn thai từ 15 tuần của thai kỳ (bảng 4.23) [48]. Trong khoảng tuổi thai từ 31-38 tuần, cĩ sự chênh lệch khoảng 1-2 cm về CVVB của các thai trong song thai so với đơn thai.
Sự khơng cân đối về kích thước của hai thai trong song thai, cĩ thể là dấu hiệu của sự chậm phát triển trong tử cung của một thai, được xác định dựa trên thai lớn hơn. Sự chậm phát triển trong tử cung của một thai thường xuất hiện trễ vào cuối 3 tháng giữa và đầu 3 tháng cuối, và thường khơng cân xứng[67]. Sự phát triển bất cân xứng giữa 2 thai xuất hiện sớm hơn thường cĩ dạng suy dinh dưỡng thể cân xứng và chết thai hơn[106]
.
Chẩn đốn bất cân xứng tăng trọng trong song thai thực chất là xác định sự chậm phát triển trong tử cung của một thai. Nĩi một cách khác, theo dõi sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai cũng là theo dõi sự phát triển bất thường của thai nhỏ [19]. Sự chậm phát triển của thai nhỏ trong tử cung là chậm phát triển dạng bất đối xứng cho nên chu vi bụng sẽ giảm và theo dõi chu vi bụng trên siêu âm là thơng số tốt tiên đốn sự phát triển của thai nhi. Trên cơ sở đĩ, cĩ rất nhiều nghiên cứu đang tìm kiếm các giá trị ngưỡng để tiên đốn mức độ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai.
Trong nhiều nghiên cứu, chênh lệch CVVB giữa hai thai trên 20 mm tiên đốn sự bất cân xứng trọng lượng sơ sinh (ở mức trên 20%) cĩ độ nhạy từ 53% tới 100% và độ đặc hiệu từ 77% tới 85%[17],[20],[45],[60],[101]
. Nghiên cứu của Stephanie L. Klam[100]
, tác giả lý luận rằng đo lường khoảng chênh lệch của 2 chu vi vịng bụng sẽ cĩ rất nhiều sai số, nhất là yếu tố tuổi thai sẽ làm sai lệch này nhiều hơn cho nên tác giả đã nghiên cứu tỉ số chu vi vịng bụng của 2 thai. Kết quả đạt được cho thấy tỉ số CVVB trở thành
1 xét nghiệm chẩn đốn đơn giản và rất cĩ giá trị. Độ mạnh của xét nghiệm chẩn đốn là ở điểm giá trị tiên lượng âm luơn luơn hằng định, bất kể tuổi thai và tình trạng nhau ối. Tất cả các cặp song thai, tiên lượng là phát triển cân xứng thì độ chính xác lên tới 92-93%. Nĩi một cách khác, khi tỉ số > 0,93 vào 3 tháng giữa hay 3 tháng cuối, cĩ ít nguy cơ thai tăng trọng bất cân xứng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả cịn 1 vấn đề đĩ là độ nhạy khơng cao (61%) và kết quả thai kỳ cĩ liên quan ở mức độ nào so với tỷ lệ này chưa được đánh giá.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Chẩn đốn Hình ảnh Mỹ[15], tỉ số CVVB
là một chỉ số cĩ giá trị tốt tiên lượng sự bất cân xứng trọng lượng và khuyến cáo nên dùng chỉ số này trong quá trình siêu âm theo dõi các trường hợp song thai cĩ tăng trọng bất cân xứng.
Tương tự nhận định của tác giả Stephanie L. Klam[100]
, tỉ số CVVB của nghiên cứu chúng tơi cĩ giá trị cao khi tiên đốn chênh lệch cân nặng ≥25% qua các lớp tuổi thai. Tỉ số CVVB là một biến số độc lập, khơng mối liên quan tuyến tính với tuổi thai cho nên ở bất kỳ tuổi thai nào, tỉ số CVVB cũng cĩ giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai lúc sinh. Qua phép phân tích thống kê, cĩ sự khác biệt trị số tỉ số chu vi vịng bụng trong 3 nhĩm tuổi thai (20-28 tuần, 28-34 tuần, và trên 34 tuần) nhưng cĩ lẽ sự khác biệt nhỏ nên đường cong ROC đều chuyển hướng tại giá trị cắt 0,925 và 0,935 ở 3 nhĩm tuổi thai (bảng 3.10, trang 60 và phụ lục 7).
Chúng tơi xác định trên đường cong ROC cĩ hai giá trị cắt của tỉ số CVVB tiên đốn chênh lệch cân nặng ≥ 25% là 0,935 và 0,925 với độ nhạy và độ đặc hiệu xấp xỉ bằng nhau, chúng tơi quyết định chọn giá trị cắt 0,935 vì độ nhạy cao hơn và như vậy chúng ta sẽ cĩ nhiều cơ hội phát hiện các trường hợp cĩ nguy cơ chênh lệch cân nặng ≥25% và cĩ kế hoạch theo dõi sát
sao hơn tránh bỏ sĩt các trường hợp nguy cơ cao. Tác giả Stephanie L. Klam[100] chọn giá trị cắt 0,93 cĩ độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 84%; nghiên cứu của chúng tơi với giá trị cắt 0,935 cĩ độ nhạy 89,5% và độ đặc hiệu 91,7%.
Với từng giá trị cắt 0,935 và 0,925 của tỉ số CVVB, chúng tơi ghi nhận độ đặc hiệu và giá trị tiên đốn âm luơn cao hơn 85% bất kể tình trạng tuổi thai và tình trạng bánh nhau (bảng 3.11 trang 61). Điều này chứng tỏ tất cả các trường hợp song thai cĩ tỉ số > 0,935 ít cĩ nguy cơ trở thành song thai cĩ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25% khi sinh.
Bảng 4.18:Giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai với tỉ số ≤ 0,93 theo tuổi thai và số bánh nhau của Stephanie L. Klam
Tuổi thai Một nhau
Hai nhau
ĐN ĐĐH GTTĐD GTTĐA ĐN ĐĐH GTTĐD GTTĐA
16-23 tuần 78% 76% 46% 93% 40% 86% 28% 92%
24-29 tuần 81% 72% 49% 92% 51% 89% 28% 92%
30-36 tuần 87% 71% 40% 96% 54% 88% 39% 93%
(ĐN: độ nhạy, ĐĐH: độ đặc hiệu, GTTĐD: giá trị tiên đốn dương, GTTĐA: giá trị tiên đốn âm)
Tương tự như nghiên cứu của Stephanie L.Klam (bảng 4.18), chúng tơi ghi nhận tỉ số CVVB cĩ độ nhạy thấp (<80 %) trong nhĩm song thai 2 nhau, cho nên tỉ số CVVB ít cĩ giá trị phát hiện song thai chênh lệch cân nặng ≥25% trong song thai 2 nhau. Nhưng với nhĩm song thai 1 nhau, tỉ số CVVB là một thơng số tốt để tiên đốn chênh lệch cân nặng ≥25% với độ nhạy > 80%.
Ở lớp tuổi thai 20-28 tuần, chúng tơi ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu đều thấp hơn ở lớp tuổi thai 28-34 tuần và trên 34 tuần. Điều này gợi ý, khi
thời điểm khảo sát siêu âm thời điểm khảo sát siêu âm càng xa thời điểm sinh, thì khả năng tiên đốn càng thấp và muốn tiên đốn càng sát sự chênh lệch cân nặng của hai thai thì trị số tỉ số CVVB càng phải thấp vì độ đặc hiệu tại trị số 0,925 cao hơn tại trị số 0,935.
Bằng phép kiểm định kết quả khảo sát siêu âm ở tuổi thai 28 tuần (± 1 tuần) của các trường hợp nghiên cứu (bảng 3.12, trang 61), chúng tơi xác định nhận các trường hợp song thai cĩ tỉ số CVVB giữa 2 thai bằng hoặc dưới 0,935 là các trường hợp cĩ nguy cơ cao bất cân xứng trọng lượng nặng, các trường hợp song thai cĩ tỉ số CVVB trên 0,935 là các trường hợp ít cĩ nguy cơ. Như vậy, với siêu âm sinh trắc học thường quy, người thầy thuốc cĩ thể căn cứ trên tỉ số chu vi bụng để phát hiện sự phát triển bất cân xứng của hai thai trong song thai. Trị số 0,935 của tỉ số CVVB cĩ ý nghĩa cảnh báo nguy cơ bất cân xứng tăng trọng giữa hai thai mức độ nặng, giúp người thầy thuốc cĩ kế hoạch theo dõi tốt hơn và cần thực hiện thêm các biện pháp đánh giá sức khỏe thai nhi như siêu âm Doppler, trắc nghiệm sinh- vật lý, đo lượng nước ối…
Trong quá trình tìm mối tương quan giữa tỉ số CVVB và chênh lệch cân nặng mức độ nặng, chúng tơi tính tốn tỷ suất chênh OR vì số liệu của chúng tơi khơng lấy từ quần thể. Dựa trên kết quả tỷ suất chênh cĩ thể kết luận tỷ lệ cĩ bất cân xứng nặng ở các nhĩm cĩ nguy cao gấp hơn 10 lần so với nhĩm nguy cơ thấp ở bất cứ tuổi thai.
Hiệu số CVVB cĩ giá trị cao khi tiên đốn song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥ 25% trong nghiên cứu của chúng tơi. Qua tất cả các lớp tuổi thai, giá trị cắt để tiên đốn mức chênh lệch cân nặng ≥ 25% là 17,5 mm với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% khi tuổi thai trên 28 tuần. Với mức độ chênh lệch CVVB trên 20 mm, độ nhạy 55-94% và độ đặc hiệu 91-94% qua các lớp tuổi
thai. So với các thơng số ĐKLĐ và CDXĐ, hiệu số CVVB cĩ giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng trên 25% cao hơn rõ ràng, giống như tác giả Storlazzi E và cộng sự[101]
và Hill và cộng sự[60] đã chứng minh. So với nghiên cứu của Apichart Chittacharoen[17], khảo sát trên người Thái lan, hiệu số CVVB trên 20 mm vào 3 tháng cuối thai kỳ tiên lượng chênh lệch cân nặng giữa hai thai ≥ 25% cĩ độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 69%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tơi cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu trên 85% khi tuổi thai trên 28 tuần.
Bàn luận giá trị tiên lượng của thơng số ĐKLĐ:
Nghiên cứu của chúng tơi: hiệu số ĐKLĐ ít cĩ giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25%; tại giá trị cắt hiệu số ĐKLĐ 5,5 mm, độ nhạy 23-28% và độ đặc hiệu 90-97% ( bảng 3.13, trang 62). Kết quả của chúng tơi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu Hill [60]
: khi ĐKLĐ giữa hai thai chênh lệch 4 mm cĩ độ nhạy 28% và giá trị tiên đốn dương 50% trong chẩn đốn hai thai cĩ chênh lệch cân nặng trên 20%; hay nghiên cứu của Apichart Chittacharoen [17] cũng khẳng định ĐKLĐ là thơng số ít cĩ giá trị nhất vì với mức chênh lệch trên 6 mm ghi nhận giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng trên 20%: độ nhạy 25%, độ đặc hiệu 81%.
Bàn luận giá trị tiên lượng của thơng số CDXĐ:
Nghiên cứu của chúng tơi: hiệu số CDXĐ ít cĩ giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25%; tại giá trị cắt hiệu số CDXĐ 5,5 mm : độ nhạy 13-34 % và độ đặc hiệu 97-98% (bảng 3.13, trang 62). Tương tự, nghiên cứu của Apichart Chittacharoen[17], khi sự chênh lệch CDXĐ của hai thai trên 5 mm thì độ nhạy dao động từ 28 tới 60%, và độ đặc hiệu từ 90 tới 100%. Như vậy, CDXĐ khơng phải là một thơng số tốt cho việc tìm kiếm sự bất cân xứng trọng lượng[45]
. Điều này chứng tỏ tình trạng chậm phát triển trong tử cung của một trong hai thai xuất hiện muộn dưới dạng bất đối xứng.
Bàn luận giá trị của ước lượng cân thai trong tử cung:
Chẩn đốn cân nặng thai nhi trong tử cung bằng siêu âm là vấn đề mà