Mục đích chính của nghiên cứu là xác định giá trị của siêu âm khi tiên lượng sự bất cân xứng trọng lượng trong thai dựa vào tỉ số chu vi vịng bụng, nên chúng tơi cần tiến hành xây dựng đồ biểu tiếp nhận đặc tính hoạt động (ROC: receiver operating characteristic). Cĩ 2 phương pháp thường được áp dụng để xây dựng đường cong ROC: (1) nghiên cứu cắt ngang: cỡ mẫu thường lớn, mỗi đối tượng chỉ đo duy nhất một lần, thời gian nghiên cứu ngắn; (2) nghiên cứu dọc: mỗi đối tượng được đo nhiều lần ở các thời điểm khác nhau trong thời kỳ thai nghén. Nghiên cứu dọc hay nghiên cứu đồn hệ tiền cứu địi hỏi cỡ mẫu khơng thật lớn nhưng thời gian theo dõi dài và dễ cĩ nguy cơ mất dấu. Chúng tơi chọn nghiên cứu dọc vì khơng thể lấy được một số lượng lớn các trường hợp song thai trong 1 thời gian ngắn.
Nghiên cứu chúng tơi chỉ thực hiện trên một số lượng cĩ giới hạn đối tượng, nhưng các thai nhi được khảo sát siêu âm qua nhiều lần trong suốt thai kỳ. Ưu điểm của loại thiết kế theo dõi dọc là xác định rõ tuổi thai, quan sát được sự phát triển của thai nhi qua thời gian giúp xác định được sự tăng trưởng của mỗi thai nhi. Ngồi ra, loại thiết kế này cịn cho phép phát hiện những trường hợp chuyển từ bình thường sang bất thường trong quá trình phát triển của thai nhi. Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc tiền cứu địi hỏi các đối tượng tự nguyện đến khám đúng thời gian qui định để khảo sát thai nhi và cần thời gian dài để nghiên cứu. Nhờ sự hợp tác của các đối tượng sau khi giải thích và tư vấn kỹ lưỡng, chúng tơi mới thực hiện theo dõi liên tục 239 đối tượng thai phụ cĩ song thai. Trong nghiên cứu của chúng tơi mất dấu 4,6 %, thỏa tiêu chuẩn của thiết kế dọc tiền cứu mất dấu dưới 10%.
Chúng tơi đã mời 239 đối tượng nhưng do cĩ 11 trường hợp mất dấu nên số trường hợp với đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, được đưa vào phân tích thực sự là 228 trường hợp. Trong 228 cặp song thai nghiên cứu, số lần khảo sát siêu âm trung bình 2,3 lần nên số liệu thu thập được lên tới 788 mẫu siêu âm cho các thơng số siêu âm, đủ cỡ mẫu để phân tích giá trị của tỉ số CVVB tiên đốn chênh lệch cân nặng ≥25%. Khi phân tích kết quả, chúng tơi đánh giá thêm giá trị tiên đốn qua từng phân lớp tuổi thai 20-28 tuần, 28-34 tuần và ≥ 34 tuần, số liệu thu thập của mỗi phân lớp đều đạt trên 234 mẫu siêu âm cho mỗi phân lớp. Giá trị của các thơng số siêu âm được khảo sát dọc theo sự phát triển của thai nhi nên cùng một đối tượng cĩ từ 2 đến 6 số liệu thu thập với trị số khác nhau và mang tính đại diện cho sự phát triển của thai nhi ở từng giai đoạn. Nhưng nghiên cứu dọc tiền cứu mắc phải một sai lầm hệ thống là các số đo cĩ được chỉ đại diện cho một số ít những thai nhi trong nghiên cứu, ví dụ 1000 số liệu thu thập trên 100 đối tượng khảo sát 10 lần trong một nghiên cứu dọc cĩ thể chỉ đại diện cho đặc điểm thai kỳ của 100 cặp song thai, cho nên đây là điểm hạn chế của nghiên cứu. Chúng tơi chấp nhận điểm hạn chế này vì nghiên cứu của chúng tơi thực hiện trên một nhĩm bệnh hiếm: song thai phát triển bất cân xứng cĩ mức chênh lệch cân nặng ≥25%. Tác giả Stephanie L. Klam [100] nghiên cứu trong thời gian 9 năm (từ 1994 tới 2002) và thu thập 64 trường hợp cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%, chiếm tỉ lệ 12,7% trong tổng số các trường hợp song thai họ theo dõi.
Khắc phục điểm hạn chế của nghiên cứu, chúng tơi kiểm định giá trị tiên đốn chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥ 25% dựa trên giá trị khảo sát siêu âm một lần ở tuổi thai 28 tuần (± 1 tuần). Đồng thời, chúng tơi tiên đốn khả năng sống trong 44 trường hợp cĩ chênh lệch cân nặng ≥25% dựa trên tỉ số CVVB ở mức tuổi thai 28 tuần. Trong 228 trường hợp nghiên cứu, chúng tơi cĩ 45 trường hợp cĩ chênh lệch cân nặng ≥25% nhưng cĩ 1 trường hợp đã
sinh lúc thai 23 tuần, nên chỉ cịn 44 trường hợp cĩ khảo sát siêu âm ở thời điểm 28 tuần (± 1 tuần). Với mục tiêu tiên đốn khả năng sống trên 98%, cỡ mẫu cần thiết ít nhất 33 trường hợp cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%, nên chúng tơi đủ mẫu để phân tích.
Bàn luận về xét nghiệm của nghiên cứu:
Xét nghiệm của nghiên cứu là đánh giá sự chênh lệch của từng thơng số đo lường thai nhi qua siêu âm: tỉ số CVVB (xét nghiệm chính), hiệu số CVVB, hiệu số ĐKLĐ, hiệu số CDXĐ. Cho nên, chúng tơi cần phải đo lường chính xác các số đo lường thai nhi trên siêu âm.
Độ sai lệch giữa đo siêu âm với thực tế từ 1-3 milimet. Để giảm sự sai lệch của phép đo siêu âm, chúng tơi đã thực hiện:
- Tơn trọng các điều kiện về mặt cắt chuẩn và các qui định về đo lường
các thơng số siêu âm.
- Hai bác sĩ khảo sát siêu âm cĩ trên 10 năm kinh nghiệm, độ tương đồng giữa 2 bác sĩ khá caoqua kết quả đánh giá chỉ số Kappa (ĐKLĐ) = 0,99; Kappa (CDXĐ)= 1 và Kappa (CVVB)= 0,98); cũng như hệ số tương quan Pearson từ 0,994 tới 1.
- Máy siêu âm hiện đạicĩ hình ảnh quan sát mịn và ít nhiễu. Máy cĩ đầu
dị rẻ quạt phát tần số siêu âm 3,5 MHz cho phép quan sát các chi tiết trong khoảng cách 20 centimet. Máy siêu âm này cũng đáp ứng tốt yêu cầu cho một nghiên cứu kích thước với các mốc đo, đường đo và giá trị phép đo được thể hiện đồng thời trên màn hình và ảnh chụp.
Kết quả của xét nghiệm trong nghiên cứu là biến số liên tục và mục đính của chúng tơi là tìm giá trị cắt tiên đốn song thai cĩ chênh lệch cân nặng
≥25% và tiên lượng khả năng sống trong nhĩm song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%.
Bàn luận về tiêu chuẩn bệnh trạng của nghiên cứu:
Mục tiêu một: Tiêu chuẩn bệnh của nghiên cứu là song thai cĩ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25%, sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai được tính theo phần trăm của thai lớn khi hai thai sinh.
Cĩ 2 vấn đề đặt ra:
- Chúng tơi đã khơng thể thực hiện đánh giá tình trạng thực sự của hai thai trong từng cặp song thai vào thời điểm khảo sát siêu âm, nghĩa là với một cặp song thai ở thời điểm A sau khi đo lường trên siêu âm, chúng tơi khơng thể chấm dứt thai kỳ để so sánh với các số đo thực sự của thai nhi. Như vậy, thời điểm siêu âm càng gần thời điểm sinh, khả năng tiên lượng sẽ sát hơn thời điểm siêu âm cách xa thời điểm sinh. Mặt khác, một thơng số siêu âm nào càng khơng liên quan với tuổi thai thì độ tin cậy càng cao. Nghiên cứu của chúng tơi đã chứng minh được tỉ số CVVB khơng liên quan với tuổi thai và giá trị tiên lượng cao hơn từ tuổi thai 28 tuần trở lên (trang 58, trang 62).
- Cân nặng của thai nhi vào thời điểm sinh chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi yếu tố tuổi thai. Nghiên cứu của chúng tơi khơng khảo sát trực tiếp cân nặng thai nhi mà chỉ đánh giá sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai theo phần trăm của thai lớn trong một cặp song thai nên hạn chế bớt sự ảnh hưởng của tuổi thai nhưng tuổi thai khi sinh của các trường hợp nghiên cứu cĩ mức dao động càng ít thì càng làm tăng độ tin cậy của kết quả nghiên cứu. Tuổi thai khi sinh của các trường hợp nghiên cứu khá tập trung là 36,1 tuần ± 2,5 tuần.
Mục tiêu hai: tiêu chuẩn bệnh là tình trạng sống hay chết của một hay hai thai trong nhĩm song thai cĩ chênh lệch cân nặng ≥25%. Để đạt giá trị tiên lượng cao, chúng tơi cần chọn lớp tuổi thai mà thai nhi bắt đầu cĩ khả năng sống khi đánh giá siêu âm và các trường hợp chênh lệch cân nặng ≥25% khơng cĩ chỉ định chấm dứt thai kỳ vì tình trạng sức khỏe của thai.
Trong nghiên cứu, chúng tơi quan sát sự chênh lệch cân nặng giữa hai thai ≥ 25% và sự chênh lệch cân nặng < 25% trong các cặp song thai nghiên cứu, theo từng điểm dữ liệu của hiệu số ĐKLĐ, hiệu số CDXĐ, hiệu số CVVB, tỉ số CVVB và mức chênh lệch ước lượng cân thai trong tử cung: mỗi điểm dữ liệu, tính tốn các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính giả và giá trị dương tính giả. Với mỗi giá trị khảo sát (hiệu số ĐKLĐ, hiệu số CDXĐ, hiệu số CVVB…) trong từng lớp tuổi thai, các đường cong ROC được thiết lập thể hiện mối tương quan giữa các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dương tính giả và giá trị âm tính giả.
Đường cong ROC được dùng trong quyết định chọn lựa giá trị cắt hay điểm cắt trong các xét nghiệm cĩ kết quả là những trị số liên tục, để phân vùng dương tính và vùng âm tính. Giá trị cắt thường được chọn sao cho tỷ lệ
dương tính thật cao, đồng thời tỷ lệ dương tính giả thấp. Trên đường cong ROC, vị trí đường cong chuyển hướng- điểm dữ liệu ở gĩc trái trên cùng chính là giá trị cắt[9]. Vì chúng tơi muốn tìm kiếm thơng số siêu âm giúp phát hiện sớm tình trạng bất cân xứng trọng lượng trong song thai để cĩ kế hoạch theo dõi và điều trị nên chúng tơi sẽ chọn các thơng số cĩ độ nhạy cao.
Chúng tơi cũng quan sát tình trạng sống và chết của hai thai nhi trong tử cung theo từng điểm dữ liệu của tỉ số CVVB để xây dựng đường cong ROC. Mục tiêu là tiên lượng khả năng sống trong song thai cĩ chênh lệch cân
nặng ≥ 25% dựa trên tỉ số CVVB nên chúng tơi sẽ chọn điểm cắt cĩ độ đặc hiệu cao.
