2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến hành phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
- Cỡ mẫu: 76 bn đã được ghép thận và đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2013 đến 2015 và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Cách chọn mẫu: Tất cả các bn đã được ghép thận từ năm 2013 đến nay thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh.
Phân bn theo nhóm phác đồ điều trị để so sánh.
2.2.2. Các biến số tham khảo
- Tuổi, giới tính
- Người cho thận: Tuổi, giới, quan hệ
- Thời gian suy thận (tháng): tính bằng tháng, tính từ khi bn biết mình bị suy thận (đi khám bệnh hoặc xét nghiệm máu) cho đến lúc ghép thận.
SO SÁNH CẮT NGANG TRƯỚC GHÉP SAU GHÉP 1 THÁNG SAU GHÉP 3 THÁNG SAU GHÉP 6 THÁNG
HỒI CỨU + TIẾN CỨU
GHÉP THẬN - Khám lâm sàng - Thực hiện các xét nghiệm: . Glucose máu . Bun, creatinine máu . SGOT, SGPT . Cholesterol TP, HDL-C, LDL-C, TG . Công thức máu . Ion đồ máu . TPTNT . Đạm niệu 24 giờ
- Nguyên nhân suy thận
- Thời gian lọc máu (tháng): tính bằng tháng, tính từ khi bn bắt đầu lọc máu đến lúc ghép thận.
- Tiền sử gia đình bị ĐTĐ, quan hệ như thế nào với bn
2.2.3. Các biến số nghiên cứu * Huyết áp động mạch [23]:
+ Cách đo huyết áp:
Bn ngồi hoặc nằm ngửa, nghỉ ít nhất là 5 phút. Đo huyết áp bằng tay phải của bệnh nhân [72]. Bn không dùng các chất kích thích như cà phê, thuốc lá… ít nhất 30 phút trước khi đo.
Túi hơi ở giữa so với vùng đập của động mạch cánh tay, mép dưới của băng quấn cách lằn khuỷu tay 3cm.
Bơm hơi nhanh trên áp lực làm mất mạch quay 30mmHg. Xả hơi với tốc độ đều 2 - 3 mmHg/giây. Huyết áp tâm thu được tính ở thời điểm nghe tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương được xác định khi nghe tiếng đập biến mất (pha V của Korotkoff).
Đo 2 lần và lấy số trung bình cộng, nếu 2 lần đo chênh lệch nhau trên 5mmHg thì đo tiếp lần 3 và lấy trung bình cộng của 3 lần đo (mỗi lần đo cách nhau 2 phút).
+ Phân loại THA theo khuyến cáo của Phân hội tăng huyết áp Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng THA ở người lớn. Phân loại này xuất phát từ Tổ chức Y Tế Thế giới và Phân hội THA Việt Nam.
Bảng 2.1. Phân độ THA theo Tổ chức Y tế Thế giới và Phân hội THA Việt Nam 2008 [23]
Khái niệm HA tâm thu
(mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường < 130 và < 85
Bình thường - cao 130 - 139 và/hoặc 85-89
Tăng Huyết áp
Giai đoạn I 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99
Giai đoạn II 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109
Giai đoạn III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Khi HA rơi vào 2 hạng khác nhau thì hạng nào cao hơn sẽ được chọn. THA tâm thu đơn thuần khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90mmHg, phân độ dựa trên trị số HA tâm thu.
* BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể
Được sử dụng để xác định tình trạng cơ thể của một người nào đó có bị béo phì, thừa cân hay quá gầy hay không. Thông thường, người ta dùng để tính toán mức độ béo phì.Nhược điểm duy nhất của chỉ số BMI là nó không thể tính được lượng chất béo trong cơ thể - yếu tố tiềm ẩn các nguy cơ liên quan đến sức khỏe tương lai.
+ Công thức BMI (kg/m2) = Trọng lượng (kg)/ (Chiều cao)2 (m2)
+ Chiều cao: đơn vị (m), sai số không quá 0,5cm. Đo bằng thước dây không chun giãn có chia vạch do Việt Nam sản xuất.
+ Cân nặng: dùng cân bàn do Việt Nam sản xuất, đơn vị (kg), sai số không quá 100g
+ Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho người Châu Á [1],[17]
BMI < 18,5 : Gầy
BMI từ 18,5 – 22,9 : Bình thường BMI ≥ 23 : Thừa cân, béo phì
* Đường huyết:
Nguyên tắc: Định lượng đường huyết đặc hiệu theo phương pháp so màu dùng enzyme. Phương pháp định lượng đường huyết tương này hiện dựa trên phản ứng xúc tác của glucose-oxydase: oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxide hydrogen (H2O2). H2O2 tác dụng với 4-aminoantipyrine và phenol dưới xúc tác của peroxidase tạo thành chất có màu hồng là quinonimine và nước. Đo mật độ quang của đỏ quinonimine ở bước sóng 500 nm sẽ tính được kết quả glucose huyết tương.
Thực hiện: lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, sau khi bn nhịn đói qua đêm ít nhất sau 8 giờ không ăn.
Phương tiện: sử dụng máy phân tích sinh hóa tự động ADVIA 1800 SIEMENS do Đức sản xuất, tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy.
Hình 2.1. Máy ADVIA 1800 SIEMENS
+ Chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2010, để chẩn đoán ĐTĐ chúng ta dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [6],[15]:
- HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm phải được làm theo phương pháp chuẩn. - Đường huyết tương lúc đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn) ≥ 126mg/dl (7mmol/l)
- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) trên bệnh có triệu chứng ĐTĐ cổ điển: tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân.
- Đường huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose (thực hiện theo đúng mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới WHO, sử dụng 75 gram glucose) ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l).
Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng tiêu chuẩn đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl ở 2 ngày xét nghiệm liên tiếp.
* Rối loạn chuyển hóa lipid:
Gồm 4 thông số: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và triglyceride Đánh giá và xếp loại 4 thông số trên dựa theo tiêu chuẩn của ATP III [49] và Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu [27]
+ Cholesterol toàn phần:
Nguyên lý: cholesterol este được thuỷ phân bằng enzym cholesterol- esterase, cholesterol tự do giải phóng ra được định lượng bằng phương pháp đo quang (enzymatic colorometric), theo kỹ thuật CHOD-PAP.
Các phản ứng xảy ra như sau:
Cholesterol esterase
Cholesterol ester --->Choleterol + R - COOH
Cholesterol oxydase
Cholesterol --->Cholestenetrione-4-en 3-one + H202
peroxydase
2 H202 + phenol +4-amino antipyrine --->quinonimin + 4 H2O Đánh giá kết quả cholesterol máu toàn phần (theo ATP III):
- < 200 mg/dl :bình thường - 200 – 239 mg/dl :giới hạn trên
+ Định lượng Triglyceride:
Nguyên lý: Triglycerid huyết thanh được định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzym (eymatic colorometric). Các phương trình phản ứng xảy ra như sau:
Lipase
Triglycerid --->Glycerol +acid béo Glycerokinase
Gycerol +ATP --->Glycerol-3-photphat +ADP
Glycerol-3-phosphatoxydase
Glycerol-3-phosphat---Dihdroxyacetonphosphat+H202peroxydase
H2O2 +Parachlorophenol +4-aminoantipyrine --->Quinonimine +H2O2
Đánh giá kết quả Triglyceride (theo ATP III):
- < 150 mg/dl : bình thường
- 150 – 199 mg/dl : giới hạn cao - 200 – 499 mg/dl : cao
- ≥ 500 mg/dl : rất cao
+ Định lượng HDL- C :
Nguyên lý: HDL-C định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzym (enzymatic colorometric ). Các thành phần như CM ,VLDL và LDL trong huyết thanh bệnh nhân sẽ bị kết tủa khi gặp acid phosphotungstic với sự có mặt của ion magnésium sau khi ly tâm hỗn hợp trên sẽ thu được dung dịch nổi chứa HDL-C. Nồng độ HDL-C trong dung dịch nổi được định lượng theo kỹ thuật CHOD-PAP như đối với cholesterol.
Đánh giá kết quả HDL-C (ATP III): - 40 – 59 mg/dl : bình thường - < 40 mg/dl : thấp
- ≥ 60 mg/dl : cao
Mức HDL-C < 40 mg/dl được áp dụng làm tiêu chuẩn HDL-C thấp cho cả nam và nữ [27],[49].
+ Định lượng LDL-C :
Nguyên lý: Định lượng LDL-C bằng phương pháp enzym. Kết tủa LDL bằng dung dịch thích hợp gồm các polyanion surfactant và dung dịch đệm ở PH bằng 6,1. LDL-C tủa được hoà tan bằng trinatricitrat và natriclor. LDL-C có trong dung dịch hoà tan được định lượng theo kỹ thuật CHOD-PAP như đối với cholesterol.
Hoặc LDL-C được tính theo công thức Friedwaldl và cộng sự: LDL-C (mmol/l) = TC - ( HDL-C + (TG/2,2))
LDL-C (mg/l) = TC - (HDL-C + (TG /5))
Công thức trên được áp dụng khi nồng độ TG dưới 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Đánh giá kết quả LDL-C (ATP III):
- < 100 mg/dl : tối ưu - 100 – 129 mg/dl : gần tối ưu - 130 – 159 mg/dl : giới hạn cao - 160 – 189 mg/dl : cao
- ≥ 190 mg/dl : rất cao
* Theo khuyến cáo của NCEP/ATP III, IDF 2006 chẩn đoán rối loạn lipid máu khi:
Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dl
HDL-C ≤ 40 mg/dl
LDL-C ≥ 130 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
Thực hiện: lấy máu xét nghiệm ở thời điểm sau nhịn ăn 10 – 14 giờ, định lượng bằng máy sinh hóa tự động Hitachi 917-1, tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy.
+ Định lượng Creatinine máu:
Creatinin là một sản phẩm giáng hóa cuối cùng được đào thải duy nhất qua thận. Nguồn gốc của nó là từ creatin được tổng hợp ở gan sau đó nó được
phosphoryl hóa ở gan thành creatinphosphate và được vận chuyển theo máu đến dự trữ ở cơ và dùng trong quá trình co cơ. Do vậy creatinphosphat có ở cả trong gan và cơ.
Sự thoái biến creatinphosphate tạo ra creatinin, và creatinin được đào thải qua thận. Có 2 quá trình thoái biến chính để tạo ra creatinin:
* Trong quá trình co cơ thì ATP được tạo ra 1 phần nhờ creatinphosphat: Creatinphosphate + ADP ATP + Creatin. Sau đó creatin loại nước và đóng vòng tạo ra creatinin.
* Creatinphosphate còn loại gốc phosphate sau đó đóng vòng mà không cần enzyme để tạo thành creatinin. Cuối cùng, creatinin vào máu đến thận và thải qua nước tiểu.
Creatinin không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết ở ống thận, nên creatinin bài xuất không chịu ảnh hưởng của lượng nước tiểu. Do đó lượng creatinin huyết thanh không thay đổi trong ngày và tương ứng với mức lọc cầu thận (glomerular filtratron rate).
- Phương pháp: Jaffé
Nguyên tắc: Creatinine huyết thanh tạo thành một phức hợp màu với dung dịch picrate trong dung dịch kiềm tạo ra một phức hợp màu đỏ da cam.
Ở người bình thường, nồng độ creatinin huyết thanh là 44 - 106 mmol/l, tương ứng với 0,8 - 1,2mg/dl.
+ Đo mức lọc cầu thận qua tính độ thanh thải creatinin:
Có nhiều phương pháp tính độ thanh thải creatinin, trong nghiên cứu này chúng tôi tính theo công thức Cockroft –Gault:
Ccr (ml/phút) = (140 – tuổi) x cân nặng (kg) /72 x creatinin máu (mg%) Đối với nữ thì nhân với hệ số 0,85
Độ thanh thải creatinin bình thường ở nam là 80 – 140ml/phút và nữ là 85 – 135ml/phút.
Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của Hội Đồng Lượng giá về Hiệu quả Điều trị Bệnh Thận (KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) [86]
Giai đoạn Mô tả GFR
(mL/min/1.73m2)
1 Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng
≥ 90
2 Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ 60 - 89
3 GFR giảm trung bình 30 - 59
4 GFR giảm nặng 15 - 29
5 Suy thận < 15
+ Đạm niệu 24 giờ:
Ở người bình thường không bị ĐTĐ, mức thải albumin niệu từ 1,5 – 20 µg/ph với giá trị trung bình là 6,5 µg/ph.
* Tiểu albumin niệu vi thể: khi mức thải albumin niệu trên giới hạn bình thường, có trị số từ 20 – 200 µg/ph tương đương khoảng 30 – 299 mg/24 giờ.
* Đạm niệu đại thể: khi mức thải albumin niệu từ > 200 µg/ph tương đương khoảng ≥ 300 mg/24 giờ.
Kỹ thuật: Phương pháp đo quang sử dụng đỏ pyrogallol.
Nguyên tắc: Sự kết hợp protein với đỏ pyrogallol/ molybdate tạo thành phức hợp màu đỏ. Cường độ màu tỉ lệ với nồng độ protein.
Phương tiện thực hiện:
- Kit hoá chất U.S. protein pyrogallol red method của hãng Biolabo Reagents -Pháp.
- Máy sinh hoá tự động Advia 1800 Siemens và đọc ở bước sóng 600nm. Cách lấy mẫu nghiệm: Nước tiểu dùng để xét nghiệm protein niệu là nước tiểu được lấy trong 24 giờ và được chứa trong dụng cụ đựng sạch không lẫn các tạp chất.
+ Xét nghiệm huyết học: Huyết đồ
Sử dụng máy sinh hóa CELL DYN của hãng Abbort. Máy áp dụng kỹ thuật bằng tia laser. Chống đông bằng EDTA. Máy tự động pha hóa chất vào máu rồi thực hiện quá trình phân tích, cho ra kết quả 22 thông số.
Số lượng hồng cầu (RBC): là số lượng hồng cầu có trong một đơn vị máu (thường là lít hay mm³)
Nồng độ hemoglobin trong máu (HGB hay Hb): đơn vị g/dl, đo hàm lượng hemoglobin trong máu.
Hematocrit - dung tích hồng cầu (Hct): đây là phần trăm thể tích của máu mà các tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) chiếm.
Các chỉ số hồng cầu:
- MCV: thể tích trung bình hồng cầu, đơn vị là femtolit (1 fl = 10-15lit) MCV được tính bằng công thức: MCV = Hct / số hồng cầu. Giá trị MCV cho phép phân biệt các loại thiếu máu sau:
* Thiếu máu hồng cầu nhỏ: khi MCV < 80 fl
* Thiếu máu hồng cầu bình: khi 80 fl < MCV < 105 fl * Thiếu máu hồng cầu đại: khi MCV > 105 fl
- MCHC: nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu, đơn vị g/dl - MCHC được tính theo công thức: MCHC = Hb / Hct.
- MCHC cho phép phân biệt thiếu máu:
* Thiếu máu đẳng sắc: khi MCHC trong giá trị bình thường * Thiếu máu nhược sắc: khi MCHC < 320g/l
- MCH - lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu, đơn vị picogram (1 pg = 10-12g)
MCH được tính theo công thức: MCH = Hb / số lượng hồng cầu, hay MCH = Hb / RBC
Bảng 2.3. Các giá trị bình thường của hồng cầu
Giá trị bình thường Nữ giới Nam giới
Hồng cầu RBC hay HC 3.87 - 4.91 5.64 -5.80 Hemoglobin - Hb (g/l) 117.5 - 143.9 132.0 - 153.6 Hematocrit - Hct (%) 34 - 44 37 - 48 MCV (fl) 92.57 - 98.29 92.54 - 98.52 MCH (pg) 30.65 - 32.80 31.25 - 33.7 MCHC (g/dl) 33.04 - 35 32.99 - 34.79
Thiếu máu khi nồng độ Hb thấp hơn: * 13 g/dl (130 g/l) ở nam giới
* 12 g/dl (120 g/l) ở nữ giới
* 11 g/dl (110 g/l) ở người lớn tuổi
+ Phác đồ UCMD dùng sau ghép thận:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 1 trong 2 phác đồ sau:
(1) FK506 (tacrolimus) + Mycophenolate mofetil + Prednisone (TMC) (2) Cyclosporin A + Mycophenolate mofetil + Prednisone (CMC) - Cyclosporin A: biệt dược Neoral
Liều dùng 3-6mg/kg/ngày, chia làm 2 liều uống cách 12 giờ
Cần theo dõi sát nồng độ cyclosporin, chức năng thận, gan, nồng độ Kali, Magne trong máu, huyết áp. Tránh chế độ ăn nhiều kali, không dùng thuốc có kali, lợi tiểu giữ kali. Tránh phơi nắng và tiếp xúc tia UV. Thận trọng ở BN có thai và cho con bú.
- Tacrolimus: biệt dược Prograf.
Liều dùng 0,15-0,3 mg/kg/ngày chia làm 2 liều uống cách 12 giờ
Nên uống thuốc lúc đói hoặc trong bữa ăn không có mỡ do mỡ làm giảm mạnh sự hấp thu thuốc.
Tác dụng phụ: hói đầu, thiếu máu, tiêu chảy, tăng kali máu, tăng huyết áp, buồn nôn, ngứa, run, sốt, phát ban, tăng đường huyết, đau bụng.
- Mycophenolat mofetil: biệt dược Cellcept
Liều dùng 1,5-2 g/ngày, chia làm 2 liều mỗi 12 giờ
Dạng enteric-coated (Myfortic) liều dùng 720 mg/lần x 2 lần/ngày
Có nguy cơ bị u lympho bào và các loại bướu ác tính nhất là ở da. Cần theo dõi số lượng bạch cầu trung tính. Thận trọng khi dùng cho BN có bệnh ở đường tiêu hóa.
- Prednisone:
Liều dùng từ 5 – 60mg/ngày
Chống chỉ định: nhiễm khuẩn nặng (trừ sốc nhiễm trùng và lao màng