1.2.1. Mục tiêu điều trị chung
- Đạt mức glucose máu đúng mục tiêu
- Điều trị các yếu tố nguy cơ (thuốc lá, THA, rối loạn lipid…) - Đảm bảo phát triển thể chất bình thường
- Dự phịng, ngăn ngừa, hay điều trị biến chứng
* Quản lý bệnh ĐTĐ cần phối hợp giữa bệnh nhân, gia đình với thầy thuốc chuyên khoa ĐTĐ. Quản lý bệnh bao gồm những bước sau:
- Thiết lập mục tiêu thích hợp
- Thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục - Dùng thuốc
- Theo dõi đường máu - Theo dõi các biến chứng - Xét nghiệm
* Sau khi xác định chẩn đốn và mức độ tiến hành điều trị bằng chế tiết ăn uống kết hợp dùng thuốc Metformin.
Theo dõi điều trị tại các thời điểm: - Thời gian trước khi tiến hành điều trị. - Thời điểm sau mỗi 3 tháng điều trị.
1.2.2. Thiết lập mục tiêu thích hợp
Sự đồng thuận ADA/EASD 2009 khi nồng độ HbA1c ≥ 7% nên bắt đầu hoặc thay đổi điều trị nhằm mục tiêu đạt được HbA1c < 7%. Các tác giả lưu ý rằng mục tiêu này khơng áp dụng cho tất cả bệnh nhân và cần phải cân nhắc dựa trên những lợi ích và nguy cơ của mục tiêu điều trị cho mỗi bệnh nhân. Các yếu tố như tuổi thọ, nguy cơ hạ đường huyết, và sự hiện diện của bệnh tim mạch cần phải được xem xét cho mỗi bệnh nhân trước khi thiết lập mục tiêu.
Cần chú ý điều trị các bệnh đi kèm với bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2, chẳng hạn như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu, đã được chứng minh làm cải thiện các biến chứng tim mạch và mạch máu nhỏ.
1.2.3. Thay đổi lối sống
Các yếu tố mơi trường làm tăng nguy cơ bệnh đái tháo đường týp 2 là ăn nhiều và lối sống ít vận động, với hậu quả là thừa cân và béo phì. Khơng cĩ gì đáng ngạc nhiên, can thiệp làm đảo ngược hoặc cải thiện các yếu tố này đã được chứng minh cĩ hiệu quả về kiểm sốt glucose máu trên bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2 [24].
Ngồi các tác dụng cĩ lợi trong việc hạ đường huyết, việc giảm cân và tập thể dục ở bệnh nhân tiền đái tháo đường và ĐTĐ týp 2 làm cải thiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, chẳng hạn như huyết áp, lipid máu và cải thiện hậu quả khác của béo phì [56]. Về mặt lý thuyết, việc giảm cân cĩ nhiều lợi ích, an tồn, và chi phí thấp, nên là phương tiện hiệu quả nhất về chi phí để kiểm sốt bệnh tiền đái tháo đường nếu nĩ cĩ thể đạt được và duy trì cân bằng glucose máu trong dài hạn. Tuy nhiên, hạn chế của can thiệp lối sống là tỷ lệ tăng cân trở lại cao sau một thời gian, dễ gây chấn thương cơ, xương, khớp, đặc biệt ở nhĩm bệnh nhân cĩ biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh tim mạch.
Về lâu dài, các chương trình thay đổi lối sống khơng thể duy trì mục tiêu glucose máu ở những bệnh nhân mắc bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2, phần lớn trong số họ cần phải bổ sung thuốc trong quá trình điều trị.
1.2.4. Dùng thuốc
Sự lựa chọn glucose máu mục tiêu và các loại thuốc sử dụng để điều trị cần dựa vào từng bệnh nhân cụ thể, cân bằng giữa khả năng giảm HbA1c và lợi ích lâu dài được mong đợi với các vấn đề an tồn, bao gồm cả tác dụng phụ, khả năng dung nạp, dễ sử dụng, tuân thủ điều trị dài hạn, chi phí và các
hiệu ứng khác ngồi tác dụng cân bằng glucose máu của thuốc. Bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2 là một bệnh lý tiến triển đặc trưng bởi sự tăng glucose máu theo thời gian, liều cao hơn và cần bổ sung một thuốc khác để đạt mục tiêu điều trị.
* Metformin:
Metformin là thuốc duy nhất trong nhĩm biguanide đang sử dụng hiện nay. Cơ chế hoạt động của metformin là cải thiện đáp ứng sau thụ thể tại gan và tại thụ thể ở mơ cơ, giảm tân sinh glucose và tăng tổng hợp glycogene tại gan, chậm hấp thu glucose tại ruột; tăng sử dụng glucose ngoại biên, làm giảm glucose máu lúc đĩi và sau ăn. Thơng thường, đơn trị liệu với metformin sẽ giảm mức HbA1c ~ 1,5 % [29],[33].
Nĩi chung, thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ phổ biến nhất là trên đường tiêu hĩa, khơng gây hạ đường huyết. Metformin cản trở hấp thu vitamin B12, nhưng rất hiếm khi liên quan với bệnh thiếu máu [29]. Ngồi tác dụng trên đường máu, metformin khơng làm tăng cân hoặc giảm cân ít, trái ngược với nhiều loại thuốc hạ glucose máu khác. Nghiên cứu UKPDS đã chứng minh tác dụng cĩ lợi của metformin trên bệnh tim mạch [60]. Suy thận được coi là một chống chỉ định sử dụng metformin bởi vì nĩ cĩ thể làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, biến chứng này cực kỳ hiếm gặp, nhưng biến chứng này cĩ khả năng gây tử vong [57]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng metformin là an tồn trừ khi độ lọc cầu thận ước tính giảm < 30ml/phút [58].
* Sử dụng metformin
-Bắt đầu với liều thấp metformin (500 mg) uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày với bữa ăn (sáng và / hoặc tối) hoặc 850 mg một lần mỗi ngày.
-Sau 5-7 ngày, nếu tác dụng phụ tiêu hĩa khơng xảy ra, tăng liều đến 850, hoặc hai viên 500 mg, hai lần mỗi ngày (thuốc uống trước bữa ăn sáng và / hoặc ăn tối).
-Nếu tác dụng phụ tiêu hĩa xuất hiện do tăng liều, giảm liều thấp hơn trước và tăng liều sau đĩ một thời gian.
Liều hiệu quả tối đa cĩ thể lên đến 1000 mg hai lần mỗi ngày, nhưng thường là 850 mg hai lần mỗi ngày. Hiệu quả tăng lên một ít khi dùng liều lên đến 2500 mg / ngày. Tác dụng phụ trên đường tiêu hĩa cĩ thể giới hạn liều sử dụng.
Hướng dẫn cách phát hiện các tác dụng phụ của thuốc như dấu hiệu rối loạn tiêu hĩa là đầy bụng, buồn nơn, chán ăn, đại tiện ngày nhiều lần, phân nát, phân lỏng, hoặc bị mệt mỏi, đau đầu buồn ngủ là lý do để bệnh nhân phải ngừng thuốc và đến viện khám để cĩ chỉ định điều trị cho thích hợp.
1.2.5. Thay đổi lối sống
1.2.5.1. Tiết thực
Can thiệp thay đổi chế độ ăn uống Khuyến cáo chế độ ăn giảm rối loạn lipid máu bao gồm giảm lượng chất béo, cholesterol, tăng protein ít béo, tăng chất xơ, chất bột 60-70% tổng năng lượng trong ngày, hạn chế đường mật [10].
1.2.5.2. Hoạt động thể lực
- Can thiệp khuyến khích tăng cường hoạt động thể lực
+ Khái niệm về hoạt động thể lực, hoạt động thể lực được xác định là sự vận động của cơ thể được tạo ra bởi sự co giãn của cơ xương và sự gia tăng tiêu thụ năng lượng trên mức cơ bản. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hoạt động thể lực bao gồm 4 thành phần [2].
Tập thể dục thể thao, cơng việc chân tay, đi lại bằng phương tiện khơng cĩ động cơ, một số việc nhà như gánh nước, kiếm củi. Khối lượng thực sự hoạt động thể lực cần thực hiện tùy thuộc vào mục tiêu thích hợp của mỗi người.
Ảnh hưởng của hoạt động thể lực và chế độ ăn kiêng. Nghiên cứu áp dụng chế độ ăn giảm mỡ, cholesterol < 100mg/ngày, carbohydrate >70% kcal và sợi xơ 35g/1000 kcal, tập thể dục nhịp điệu và đi bộ, kết quả cho thấy giảm cĩ ý nghĩa mức cholesterol máu 20%, đường 16% [2],[17].
bền thường xuyên cĩ hiệu quả giảm béo cao. Trong loại hình vận động này thì đi bộ nhanh là phương pháp giảm béo rất tốt. Đi bộ nhanh kết hợp chế độ ăn uống hạn chế thức ăn cĩ chứa nhiều ca-lo-ri sẽ cĩ tác dụng giảm cân nhanh [2]. Quy trình luyện tập thường là đi bộ nhanh 5-7 buổi/ tuần, mỗi buổi 40-60 phút trong 4-6 tháng, rồi sau đĩ chuyển sang tập luân phiên giữa đi bộ nhanh và chạy bước nhỏ để tăng cường phát triển chức năng của hệ thống tim mạch và hơ hấp [1],[2].
- Những khuyến cáo can thiệp về hoạt động thể lực
Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, ĐTĐ người trưởng thành cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả những ngày trong tuần bằng các hoạt động như đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi...Mức hoạt động này cũng cĩ thể làm giảm nguy cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ và những vấn đề sức khỏe khác với cường độ về sau càng tăng hơn, ở 50- 85% nhịp tim tối đa [19]. Thời gian trong một ngày cĩ thể chia ra mỗi lần 15 phút hoặc 10 phút. Nếu cần cố gắng để duy trì cân nặng và dự phịng tăng cân, cần 60 phút hoạt động từ vừa đến mạnh hầu hết những ngày trong tuần, đồng thời chú ý lượng calori thu vào chỉ cần vừa đủ để duy trì cân nặng, nếu cần để giảm cân nên cố gắng 60 phút- 90 phút hoạt động mạnh vừa phải và khơng thu nhận thừa calori. Cần chọn những hoạt động dễ thực hiện và trở thành thĩi quen hàng ngày, thuận lợi thời gian để duy trì hoạt động [17].
Một số hình thức tập luyện sức bền phổ biến:
+ Đi bộ sức khỏe: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố và nâng cao sức khoẻ thì đi bộ nhanh cĩ vị trí quan trọng và cĩ tính đại chúng cao, đặc biệt là đối với những người cao tuổi [1]. Đi bộ cĩ ảnh hưởng tốt lên tồn bộ cơ thể, đặc biệt là đối với hệ thống tim mạch, hơ hấp, giảm cân, chữa bệnh cường độ vận động phụ thuộc vào số bước chân trong 1 phút [17]:
Rất chậm, từ 60 đến 70 bước trong một phút (2,5-3km/giờ) Chậm, từ 70 đến 90 bước trong một phút (3-4km/giờ)
Nhanh, từ 120 đến 140 bước trong một phút (5,5-6,5km/giờ) Rất nhanh, trên 140 bước trong một phút (trên 6,5 km/giờ)
Đi bộ với tốc độ lên đến 6,5 km/giờ thì cường độ vận động đã cĩ thể đạt ở vùng cĩ hiệu quả rèn luyện (Số lượng mạch 120-130 lần/phút), và trong một giờ cĩ thể tiêu hao khoảng 300-400 kcal (khoảng 0,7 kcal/1kg thể trọng/trên 1km đường). Đi bộ nhanh để củng cố và nâng cao sức khoẻ cĩ thể áp dụng cho những đối tượng cĩ chống chỉ định đối với chạy, những đối tượng ở các độ tuổi khác nhau mới bắt đầu tham gia tập luyện mà cĩ tình trạng thể lực kém. Cùng với sự gia tăng trình độ rèn luyện, các bài tập đi bộ sức khoẻ cần phải được xen kẽ với tập chạy, chạy bước nhỏ.
+ Chạy: Trong những năm gần đây, chạy là một loại hình rèn luyện phổ biến, cĩ số lượng lớn người tham gia, ở mọi lứa tuổi. Mơn chạy là một loại hình vận động phổ cập nhất để tập thể lực và nâng cao sức khoẻ. Trừ một số ngoại lệ, tất cả mọi người đều cĩ thể tập chạy, khơng phụ thuộc vào tuổi tác, giới tính, trình độ luyện tập [2]. Mơn chạy rất tự nhiên và đơn giản đến mức khơng địi hỏi huấn luyện kỹ thuật đặc biệt, nhưng nĩ cĩ ảnh hưởng cực kỳ tốt đối với cơ thể con người.
+ Bơi: Tiêu hao năng lượng của cơ thể trong khi bơi cĩ một loạt các đặc điểm khác biệt. Ngay từ giây phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực hiện các động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50% so với bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3 lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn của khơng khí 25 lần. Do lực cản và tính chất dẫn nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơn khoảng 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tương đương). Như vậy, tập bơi là một phương pháp tuyệt vời để giảm cân. Để đạt được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của tập bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, tập bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổi khoảng 30 phút [1].
+ Thể dục nhịp điệu: Để đạt được hiệu quả củng cố, nâng cao sức khoẻ và can thiệp bệnh tật, chúng ta cần phải tham gia tập luyện thường xuyên, tối thiểu tuần hai lần và mỗi lần 30 phút với cường độ cao, phù hợp với lứa tuổi của mình, với yêu cầu cĩ khơng dưới 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vào quá trình vận động. Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi trong phần tập chính cường độ gánh nặng vận động tương đương khoảng 65-85% của F max, trong trường hợp này nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút. Với đối tượng tập luyện từ 40 tuổi trở lên, đối tượng mới bắt đầu tập hoặc sau khi nghỉ tập trong một thời gian dài cần phải tập với cường độ 65% của F max (hay 130-140 nhịp/phút). Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện thường xuyên và cĩ trình độ rèn luyện tốt thì cĩ thể tập luyện ở vùng cường độ gần 85 % Fmax (hay Số lượng mạch đạt 156 nhịp/phút). Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành cơng một chương trình rèn luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt động phù hợp cho bản thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu được từ hoạt động [17].
1.2.5.3. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ
Khuyến khích giảm uống nhiều rượu và bỏ hút thuốc lá
Tiêu thụ rượu vừa phải liên hệ với tử vong thấp hơn, và tiêu thụ rượu cao hơn thì tử vong cao hơn. Lượng rượu vừa phải cĩ thể được xác định bằng hoặc khơng nhiều hơn 1 cốc/ngày đối với phụ nữ và khơng nhiều hơn 2 cốc/ ngày đối với đàn ơng [10].